REFERAT

Dry Eye Syndrome

Disusun Oleh : KELOMPOK 5

Muhammad Guruh Susanto

1102010180

Pembimbing :
dr. Diantinia, Sp.M

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT MATA

RSUD SOREANG KABUPATEN BANDUNG
UNIVERSITAS YARSI
MEI 2015

PENDAHULUAN

Dry eyes merupakan suatu keadaan dimana terjadi ketidaknyamanan

dalam pengelihatan penderita yang disebabkan karena kekurangan kelembaban,
lubrikasi dan agen dalam mata. Saat ini, dry eyes lebih sering terjadi dibandingkan
pada masa-masa lampau. Hal ini dapat distimulasi oleh berbagai aspek lingkungan
seperti udara yang dapat mengiritasi mata dan lapisan air mata menjadi kering.
Penderita dry eyes sering merasakan ketidaknyamanan dalam mata
sehingga mereka sering mengeluhkan perasaan seperti iritasi, tanda-tanda
inflamasi sering merasa ada benda asing di mata. Penderita dengan Dry eyes
kronis didiagnosis oleh dokter jika keluhan dry eyes terjadi berulang sehingga
menurunkan jumlah air mata yang menyebabkan gejala bertahan dalam periode
yang lama.

TINJAUAN PUSTAKA
A. Anatomi
Kompleks lakrimalis terdiri atas glandula lakrimalis, glandulae lakrimalis
aksesori, kanalikuli, sakus lakrimalis, dan duktus nasolakrimalis.
Glandula lakrimalis terdiri atas struktur dibawah ini:
1.

Bagian orbita
Berbentuk kenari yang teretak didalam foss lakrimalis di segmen temporal
atas anterior dari orbita, dipisahkan dari bagian palpebra oleh kornu lateralis
dari muskulus levator palpebrae. Untuk mencapai bagian ini dari kelenjar

secara bedah, harus diiris kulit, muskulus orbikuaris okuli, dan septum orbitale.
2. Bagian Palpebra
Bagian palpebra yang lebih kecil terletak tepat di atas segmen temporal
dari forniks konjungtivae superior. Duktus sekretorius lakrimalis, yang
bermuara kira-kira sepuluh lubang kecil, menghubungkan bagian orbital dan
palpebrae

glandula

lakrimalis

dengan

forniks

konjungtivae

superior.

Pembuangan bagian palpebrae dari kelenjar memutuskan semua saluran

penghubung dan dengan demikian mencegah kelenjar itu bersekresi.
Glandula lakrimalis aksesori (glandula Krause dan Wolfring) terletk di
dalam substansia propia di konjungtiva palpebrae.
Air mata mengalir dari lakuna lakrimalis melalui punktum superior dan
inferior dan kanalikuli ke sakus lakrimalis, yang terletak di dalam fossa
lakrimalis. Duktus nasolakrimalis berlanjut kebawah dari sakus dan bermuara
ke dalam meatus inferior dari rongga nasal, lateral terhadap turbinatum inferior.
Air mata diarahkan kedalam punktum oleh isapan kapiler dan gaya berat dan
berkedip. Kekuatan gabungan dari isapan kapiler dan gaya berat berkedip.
Kekuatan gabungan dari isapan kapiler dalam kanalikuli, gaya berat dan dan
kerja memompa dari otot Horner, yang merupan perluasan muskulus
orbikularis okuli ke titik di belakang sakus lakrimalis, semua cenderung
meneruskan aliran air mata ke bawah melalui duktus nasolakrimalis ke dalam
hidung.
3. Pembuluh Darah dan Limfe

Pasokan darah dari glandula lakrimalis bersal dari arteria lakrimalis. Vena
yang mengalir pergi dari kelenjar bergabung dengan vena oftalmika. Drenase
lime menyatu dengan pembuluh limfe konjungtiva untuk mengalir ke dalam
limfonodus pra-aurikula.
4. Persarafan
Pasokan saraf ke glandula lakrimalis adalah melalui:
a) Nervus lakrimalis (sensoris), sebuah cabang dari divisi trigeminus.
b) Nervus petrosus superfisialis magna (sekretoris), yang datang dari nukleus
salivarius superior.
c) Nervus simpatis yang menyertai arteria lakrimalis dan nervus lakrimalis.

Anatomi lapisan air mata

Lapisan air mata melapisi permukaan okuler normal. Pada dasarnya,
lapisan air mata terdiri dari 3 lapisan yang terdiri dari:
a. Lapisan tipis superfisial (0.11um) diproduksi oleh kelenjar meibomian dan fungsi
utamanya adalah menahan evaporasi air mata dan mempertahankan penyebaran
air mata
b. Lapisan tengah, lapisan tebal (lapisan aqueous, 7um) diproduksi oleh kelenjar
lakrimalis utama seperti halnya kelenjar lakrimalis asesoris dari kelenjar Krause
dan Wolfring.
c. Lapisan terdalam, lapisan musin hidrofilik diproduksi oleh sel-sel goblet
konjunctiva dan epitel permukaan okuler dan berhubungan dengan permukaan
okuler melalui ikatan jaringan longgar dengan glikokalik dari epitel konjunctiva.
Adanya musin yang bersifat hidrofilik membuat lapisan aqueous menyebar ke
epitel kornea.

Gambar 1. Lapisan air mata

Lapisan lemak yang diproduksi oleh kelenjar meibomian berperan sebagai
surfaktant, sama seperti lapisan aqueous (mempertahankan terjadinya evaporasi
dari lapisan aqueous) dan juga sebagai pelindung permukaan mata. Selain itu,
lapisan lemak dapat berperan sebagai barier melawan partikel asing dan dapat
juga berperan sebagai antimikroba
Sekresi dari lapisan air mata bersifat neuronal ( sumber parasimpatik,
simpatik dan persarafan sensoris), hormonal ( reseptor androgen dan estrogen)
dan regulasi vaskuler. Terjadinya evaporasi kebanyakan disebabkan karena
disfungsi kelenjar meibomian.
Komponen lapisan aqueous

diproduksi oleh

kelenjar lakrimalis.

Komponen ini meliputi sekitar 60 persen protein, elektrolit dan air. Enzim ini
bersifat glikolitik yang mampu memecahkan dinding sel bakteri. Laktoferin
berperan sebagai antibakterial dan antioksidan dan epidermal growth faktor (EGF)
yang berperan

dalam mempertahankan permukaan okuler

normal

dan

mencetuskan proses penyembuhan kornea. Selain itu pada lapisan air mata juga
ditemukan adanya komponen albumin, transferin, immunoglobulin A (IgA),
immunoglobulin M (IgM) dan immunoglobulin G (IgG).
Defisiensi lapisan aqueous merupakan penyebab utama dari dry eye dan
ini disebabkan karena insufisiensi produksi air mata. Sekresi kelenjar lakrimalis
dikontrol oleh refleks neuralis dengan lengkung reflek saraf aferen ( serat saraf
sensoris trigeminal) di kornea dan konjunctiva yang kemudian melewati
pons( nukleus salivatorius superior), kemudian dari pons keluar jalur serat eferen,
saraf intermedius yang akan menuju ganglion pterigopalatina dan post ganglionik
simpatetik dan parasimpatetik yang kemudian berakhir di kelenjar lakrimalis.
B. Fisiologi
Sistem sekresi air mata
Komponen lipid air mata disekresi oleh kelenjar Meibom dan Zeis di
tepian palpebra. Sekresi lipid ini dipengaruhi oleh serabut saraf kolinergik yang
berisi kolinesterase dan agonis kolinergik seperti pilokarpin. Selain itu sekresi
kelenjar dipengaruhi oleh hormon androgen seperti testosteron yang dapat
meningkatkan sekresi, sementara hormon antiandrogen dan estrogen akan
menekan sekresi kelenjar lipid. Refleks mengedip juga memegang peran penting
dalam sekresi oleh kelenjar Meibom dan Zeis. Mengedip menyebabkan lipid
mengalir ke lapisan air mata.
Komponen akuos air mata disekresi oleh kelenjar utama, kelenjar Krause
dan Wolfring. Kelenjar Krause dan Wolfring identik dengan kelenjar utama
namun tidak mempunyai sistem saluran. Mekanisme sekresi akuos dipersarafi
oleh saraf kranial V. Stimulasi reseptor saraf V yang terdapat di kornea dan
mukosa nasal memacu sekresi air mata oleh kelenjar lakrimalis. Kurangnya
sekresi air mata oleh kelenjar lakrima dan sindrom dry eye dapat disebabkan oleh
penyakit maupun obat-obatan yang berefek pada sistem otonom.
Komponen musin lapisan air mata disekresi oleh sel Goblet konjungtiva
dan sel epitel permukaan. Mekanisme pengaturan sekresi musin oleh sel ini tidak
diketahui. Hilangnya sel Goblet berakibat mengeringnya kornea meskipun banyak
air mata dari kelenjar lakrimal.

Sistem eksresi air mata

Selain sistem sekresi, kelenjar air mata juga terdiri dari komponen
ekskresi. Komponen ekskresi terdiri atas punkta, kanalikuli, sakus lakrimalis dan
duktus lakrimalis. Setiap berkedip, palpebra menutup mirip risleting mulai dari
lateral, menyebarkan air mata secara merata di atas kornea dan menyalurkannya
ke dalam sistem ekskresi di sisi medial palpebra. Dalam keadaan normal, air mata
dihasilkan dengan kecepatan yang sesuai dengan jumlah yang diuapkan. Oleh
sebab itu hanya sedikit yang sampai ke sistem ekskresi.

Gambar 2. Anatomi air mata + sistem sekresi dan eksresi air mata
C. Dry eyes (keratokonjungtivitis sicca)
Dry eye merupakan penyakit multifaktorial pada kelenjar air mata dan
permukaan okuler yang menghasilkan gejala-gejala ketidaknyamanan, gangguan
pengelihatan, air mata yang tidak stabil sehingga berpotensi untuk menimbulkan
kerusakan pada permukaan okuler. Dry eye sering disertai dengan peningkatan
osmolaritas dari air mata dan peradangan dari permukaan okuler.

Gambar 3. Dry eye syndrome

D. Epidemiologi
Sindroma dry eye biasanya terjadi pada pasien usia lebih dari 40 tahun
dan merupakan penyakit mata yang cukup sering terjadi, yaitu sekitar 10-30%
populasi. Di Amerika Serikat, diperkirakan ada sekitar 3.23 juta wanita dan 1.68
juta pria yang berusia 50 tahun keatas yang menderita sindroma dry eyes.
Frekuensi sindroma dry eyes di beberapa negara hampir serupa dengan
frekuensi di Amerika Serikat.

E. Etiologi
A. Kondisi ditandai hipofungsi kelenjar lakrimal
1. Kongenital
2. Didapat
a. Penyakit sistemik
1) Sindrom sjorgen
2) Hipertiroid
b. Cedera
1) Kerusakan kelenjar lakrimal
2) Banyak terpapar radiasi
3) Luka bakar kimiawi
c. Obat
1) Antihistamin
2) Antimuskarinik: atropin, skopolamin

3) Beta-adregenik blocker: timolol, practolol

d. Neurogenik-neuroparalitik
1) Lagoftalmus
e. Avitaminosis A
F. Klasifikasi
Sistem klasifikasi dibuat berdasarkan etiopatogenesis menurut DEWS
(Internasional Dry Eye Workshop)
Dry eyes dengan Sindroma sjogren
Dry eyes tanpa sindroma sjogren
Defisiensi kelenjar lakrimalis
Obstruksi duktus kelenjar lakrimalis
Refleks hiposekresi
Obat-obatan sistemik

G. Patofisiologi
Penurunan kadar hormon
Reseptor androgen dan estrogen terdapat di dalam kelenjar lakrimalis dan
meibomian. SS sering ditemukan pada wanita post menopause. Pada wanita
menopause, terjadi penurunan hormon seks yang beredar ( seperti estrogen,
androgen) dan juga mempengaruhi fungsi dari sekresi kelenjar lakrimalis. 40
tahun yang lalu, penelitian mengenai defisiensi estrogen dan atau progesteron
sering berkaitan dengan insidensi KCS dan menopause.
Disfungsi kelenjar
Disfungsi kelenjar meibom akan berakibat kehilangan lapisan lipid.
Kehilangan polaritas lemak akan mencetuskan terjadinya kehilangan air mata atau
evaporasi dan penurunan asam lemak tidak jenuh yang akan meningkatkan
produksi meibum, memicu penebalan serta sekresi air mata yang bersifat viskos
sehingga dapat mengobstruksi duktus dan menyebabkan stagnasi dari sekresi.
Reaksi inflamasi
Sitokin proinflamasi juga dapat menimbulkan destruksi seluler, meliputi
interleukin 1 (IL-1), interleukin 6 (IL-6), interleukin 8 (IL-8), TGF beta, TNF
alpha. IL-1 beta dan TNF-alfa juga ditemukan pada air mata dari KCS dimana

dapat menimbulkan pelepasan opioid yang akan mengikat reseptor opioid pada
membran neural dan menghambat pelepasan neurotransmiter melalui NF-K beta.
IL-2 juga dapat mengikat reseptor opioid delta dan menghambat produksi cAMP
dan fungsi neuronal. Kehilangan fungsi neuronal akan menurunkan tegangan
neuronal normal, yang dapat memicu isolasi sensoris dari kelenjar lakrimalis dan
atrofi kelenjar lakrimalis secara bertahap.
H. Gejala Klinis
Pasien dengan mata kering paling sering mengeluh tentang sensasi gatal
atau berpasir (benda asing). Gejala umum lainnya adalah gatal, sekresi mukus
berlebihan, tidak mampu menghasilkan air mata, sensasi terbakar, fotosensitivitas,
merah, sakit, dan sulit menggerakkan palpebra. Pada kebanyakan pasien, ciri
paling luar biasa pada pemeriksaan mata adaah tampilan yang nyata-nyata normal.
Ciri yang paling khas pada pemeriksaan slitlamp adalah terputus atau tiadanya
meniskus air mata di tepian palpebra inferior.
Pemeriksaan fisik
- Dilatasi vaskuler konjuntiva bulbi
- Penurunan meniskus air mata
- Permukaan kornea yang ireguler
- Penurunan absorbsi air mata
- Keratopati epitel kornea punctata
- Kornea berfilamen
- Peningkatan debris pada lapisan air mata
- Keratitis puntata superfisialis
- Pada kasus berat, ulkus kornea
Gejala-gejala dry eyes tidak berhubungan dengan tanda-tanda dry eyes.
Pada kasus berat, juga ditemukan defek epitel atau infiltrasi kornea steril atau
ulkus kornea. Keratitis sekunder juga dapat terjadi. Baik perforasi kornea karena
steril atau infeksi dapat terjadi.
I. Pemeriksaan penunjang
Tes Schimer
Tes ini dilakukan dengan mengeringkan lapisan air mata dan
memasukkan strip Schirmer ke dalam konjungtiva inferior pada batas
sepertiga tengah dan temporal dari palpebra inferior. Bagian basah yang

terpapar diukur lima menit setelah dimasukkan. Panjang bagian basah

kurang dari 10 mm tanpa anestesi dianggap abnormal.

Gambar 4. Tes Schimmer

Tes Break-up Time
Tes ini berguna untuk menilai stabilitas air mata dan komponen lipid
dalam cairan air mata
Tear film break-up time dapat diukur dengan meletakkan secarik keras
berflourescein pada konjungtiva bulbi dan meminta pasien berkedip. Film air
mata kemudian diperiksa dengan slitlamp, sementara pasien diminta agartidak
berkedip. Waktu sampai munculnya titik-titik kering yang pertama dalam lapisan
flourescein kornea adalah tear film break-up time. Biasanya waktu ini lebih dari
15 detik, namun akan berkurang nyata oleh anestetika lokal, memanipulasi mata,
atau dengan menahan palpebra agar tetap terbuka. Waktu ini lebih pendek pada
mata dengan defisiensi air pada air mata dan selalu lebih pendek dari normalnya
pada mata dengan defisiensi musin.

Pemulasan Rose Bengal

Rose Bengal lebih sensitif daripada fluorescein. Pewarna ini akan

memulas semua sel epitel yang tidak tertutup oleh lapisan musin yang mengering
dari kornea dan konjungtiva.

Gambar 6. Pewarnaan Bengal rose

Untuk mengukur kuantitas komponen akuos dalam air mata dapat

dilakukan tes Schirmer. Tes Schirmer merupakan indikator tidak langsung untuk
menilai produksi air mata. Berkurangnya komponen akuos dalam air mata
mengakibatkan air mata tidak stabil. Ketidakstabilan air mata pada dry eyes
disebabkan kerusakan epitel permukaan bola mata sehingga mukus yang
dihasilkan tidak normal yang berakibat pada proses penguapan air mata. Salah
satu pemeriksaan untuk menilai stabilitas lapisan air mata adalah dengan
pemeriksaan break up time (BUT)
J. Penatalaksanaan
Sindroma dry eye sangat kompleks penyebabnya dan diatasi berdasarkan
penyebabnya, tetapi sementara mencari penyebabnya dapat juga diatasi terlebih
dahulu keluhan lainnya seperti kering, gatal dan rasa terbakar.
Tujuan utama dari pengobatan sindrom dry eye adalah penggantian cairan
mata. Terapi yang saat ini dianut adalah air mata buatan sebagai pelumas air mata
sedangkan salep berguna sebagai pelumas jangka panjang terutama saat tidur.

Untuk menjaga agar air mata tidak terdrainase dengan cepat dapat
digunakan punctal plug, dengan demikian mata akan lebih terasa lembab, tidak
kering, tidak gatal, tidak seperti terbakar.

Gambar 5. Plug punctal

Jika permasalahan timbul akibat lingkungan, maka dapat digunakan
kacamata hitam ketika beraktivitas di luar ruangan untuk mengurangi paparan
sinar matahari, angin dan debu.
Silicon plug yang dimasukkan ke dalam kelenjar lakrimalis pada ujung
mata dapat menjaga air mata terdrainase lebih lambat sehingga menjaga
kelembaban mata. Alat ini dikenal dengan istilah lakrimal plug dan diletakkan
tanpa nyeri oleh spesialis mata. Untuk sebagian orang silicon plug terasa tidak
nyaman di mata maka saat ini dapat juga dilakukan puncta kauterisasi.
Dapat juga mengkonsumsi obat-obatan seperti restasis, kortikosteroid
topikal. Obat restasis memiliki efek dalam memproduksi cairan air mata sehingga
mata dapat menghasilkan air mata alami sehingga dapat mengurangi kekeringan
pada mata yang disebabkan oleh proses penuaan atau agen yang menyebabkan
produksi menurun. Tindakan pembedahan dilakukan jika terdapat kelainan
anatomis dari bulu mata.
K. Prognosis

Secara umum, prognosis untuk ketajaman visual pada pasien dengan

sindrom mata kering baik.

DAFTAR PUSTAKA
1. Vaughan DG, Asbury T, Riordan Eva P. Oftalmologi Umum. Edisi 14. Jakarta:
Widya Medika, 2000.
2. Ilyas, Sidarta. Penuntun Ilmu Penyakit Mata. Edisi Ketiga. Balai Penerbit FK
Universitas Indonesia, Jakarta. 2008.
3. James, Bruce. dkk. Lecture Notes: Oftalmologi. Edisi Kesembilan. Penerbit
Erlangga. Jakarta: 2006.
4. Eye Anatomy. Available at URL: http://www.biographixmedia.com/human
/eye-anatomy.html, accessed on October 2011.