STATUS PASIEN

1.

2.

IDENTITAS
Nama

: Ny. O

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 72 tahun

Agama

: Islam

Alamat

: Kampung citunggul

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Tanggal pemeriksaan

: 21 april 2015

No. Rekam Medik

: 477129

ANAMNESIS

Autoanamnesis pada tanggal 21 April 2015

Keluhan utama

: pengelihatan kedua mata kabur

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke Poliklinik Mata RSUD Soreang dengan keluhan pengelihatan di

kedua mata pasien kabur. Keluahan dirasakan muncul perlahan-lahan semakin lama semakin
buram sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu. Pengelihatan yang semakin buram dirasakan
semakin memberat sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu. Keluhan tersebut dirasakan pasien
seperti melihat asap.
Pasien juga mengeluh sering merasa silau pada siang hari dan merasa lebih nyaman
pada keadaan redup. Pasien juga mengeluh kedua mata pasien suka berair. Keluhan tidak
disertai nyeri pada mata, tidak perih, dan mata tidak merah.
Riwayat penyakit dahulu

Pasien belum pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya. Riwayat hipertensi
dan DM disangkal pasien.
Riwayat alergi

Pasien tidak mempunyai riwayat alergi obat maupun alergi makanan.

Riwayat operasi sebelumnya

:
1

Pasien belum pernah operasi sebelumnya.

Riwayat pengobatan

Pasien belum pernah menggunakan obat apapun sebelumnya. Dan baru pertama kali
berobat.
Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa.

3.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Keadaan Umum
: Tampak Baik
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda Tanda Vital
Tekanan Darah
: 130/80 mmHg
Nadi
: 68 x/menit
Respirasi
: 20 x/menit
Suhu
: 36,50C
Pemeriksaan fisik lain kesan dalam batas normal
Pemeriksaan visus
VOD : 3/60
PH : 6/60
VOS : 4/60
PH : 6/60
Status Oftalmologi
Ocular Dextra (OD)
Orthoforia
Baik

Kesegala Arah
N/palpasi

Posisi Hirtcsburg
Gerakan Bola Mata

Ocular Sinistra (OS)

Orthoforia

Baik Kesegala Arah

Tidak Ada
Tidak Ada

Tekanan Intra Okular

Super Cilia
Madarosis
Sikatrik

N/palpasi
Tidak Ada
Tidak Ada

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

Palpebra Superior
Edema
Hiperemis
Entropion

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
2

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

Ektropion
Ptosis
Blefarospasme

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

Palpebra Inferior
Edema
Hiperemis
Entropion
Ektropion
Tumor/Massa

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Jernih
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

Konjungtiva Tarsal
Superior
Sekret
Hiperemis
Folikel
Papil
Sikatrik
Benjolan
Konjungtiva Tarsal
Inferior
Sekret
Hiperemis
Anemis
Folikel
Papil
Sikatrik
Benjolan
Konjungtiva Bulbi
Injeksi Konjungtiva
Injeksi Siliar
Subconjunctiva Bleeding
Pterigium
Pinguekula
Kornea
Kejernihan
Sikatrik
Infiltrat
Ulkus

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Jernih
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
3

Tidak Ada
Ada

Keratik Presipitat
Edema
COA
Kedalaman
Hifema
Hipopion
Iris/Pupil
Bentuk

Sedang
Tidak Ada
Tidak Ada
Bulat, Reguler, Central, 3
mm
Tidak Ada
positif
positif
Keruh
(+)
Tidak diperiksa

Sinekia Anterior
Refleks Cahaya Langsung
Refleks Cahaya Tidak
Langsung
Lensa
Kejernihan
Shadow Test
Vitreus Humour

Reflex fundus (-)

Funduskopi

Pemeriksaan Biomikroskop (Slit Lamp)

Sedang
Tidak Ada
Tidak Ada
Bulat, Reguler, Central,
3 mm
Tidak Ada
Positif
Positif
Keruh
(+)
Tidak diperiksa
Reflex fundus (-)

Lensa ODS keruh (+)

Pemeriksaan TIO dengan Tonometri Schiotz

4.

Tidak Ada
Tidak Ada

: Tidak Dilakukan

RESUME
Pasien datang ke Poliklinik Mata RSUD Soreang dengan keluhan pengelihatan di

kedua mata pasien kabur. Keluahan dirasakan muncul perlahan-lahan sejak kurang lebih 1
tahun yang lalu. Pengelihatan yang semakin buram dirasakan semakin memberat sejak kurang
lebih 1 bulan yang lalu. Keluhan tersebut dirasakan pasien seperti melihat asap.
Fotofobia (+) dan kedua mata pasien suka berair. Keluhan tidak disertai nyeri pada
mata, tidak perih, dan mata tidak merah.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan, keadaan umum dan status generalis dalam batas
normal, sedangkan status oftlamologis sebagai berikut:

VOD 3/60

VOS

Lensa ODS keruh (+)

4/60

5.

Reflex fundus ODS (-)

Shadow test ODS (+)

DIAGNOSIS BANDING
a. Katarak senilis imatur ODS
b. Katarak senilis Matur ODS

6.

DIAGNOSIS KERJA
Katarak senilis imatur ODS

7.

USULAN PEMERIKSAAN
Persiapan pre-op : darah rutin, GDS, EKG, foto rontgen thorax,
USG mata
Pemeriksaan tonometri schiotz
Pemeriksaan biometri

8.

PENATALAKSANAAN
Operasi katarak dengan tehnik ECCE + pemasangan Intraokuler Lens

9.

PROGNOSIS

Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

Quo ad sanationam

: ad bonam

PEMBAHASAN
1. Mengapa di diagnosa katarak senilis imatur ?
Karena berdasarkan

Identitas : pada usia 72 tahun disebut katarak senilis

Katarak senilis adalah katarak yang dipengaruhi oleh faktor usia.

Anamnesis : didapatkan keluhan yang menuju ke diagnosis katarak yaitu :

o Pengelihatan kabur seperti melihat asap
o Pengelihatan kabur dirasakan muncul perlahan
o Merasa silau pada siang hari
o Lebih nyaman pada tempat redup.

Pemeriksaan fisik : didapatkan kelainan pada status oftalmologi yang menuju

pada katarak senilis imatur
o Pada pemeriksaan visus :

VOD : 3/60

PH : 6/60

VOS : 4/60

PH : 6/60

Pinhole masih maju karena kekeruhan pada lensa masih belum

menutupi seluruh lensa sehingga masih dapat maju jika
dilakukan pemeriksaan pinhole.
o Pada lensa :

Keruh pada ODS

Shadow test ODS (+) : sehingga jenis katarak imatur

o Pada pemeriksaan refleks fundus didapatkan refleks fundus (-) ODS

menandaakan terdapat kelainan di media refraksi dalam hal ini lensa.

2. Mengapa terapi yang diberikan operatif ?

Karena pada pasien ini terdapat gangguan visual yang merupakan salah satu indikasi
untuk dilakukannya operasi selain indikasi medis dan kosmetik.
6

3. Mengapa prognosis pasien tersebut demikian ?

a. Ad vitam : ad bonam

karena jika ditangani dengan cepat dan dilakukan tindakan operatif

pasien dapat sembuh
b. Ad fungsional : dubia ad bonam

karena dengan dilakukan operatif dan pemasangan iol maka fungsi dari
mata dapat kembali normal dengan baik kembali.
c. Ad sanationam : ad bonam

karena dengan dilakukan operatif maka katarak tidak akan terjadi

kembali dimata yang sama.