BAGIAN INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAN JENAZAH

RUMAH SAKIT DR. KARIADI
Dr. Sutomo No. 16, Semarang. Telp. (024) 8413993

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO:
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah
Resor Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal...............Nomor Polisi:
R/xx/xx/Ver/Reskrim, yang ditandatangani oleh.., pangkat Inspektur Polisi Satu,
NRP. dan diterima tanggal., pukulWIB, maka dengan ini saya
dr..,Sp.F, sebagai DPJP yang bekerja di Rumah Sakit Umum Pusat Dokter
Kariadi Semarang menerangkan bahwa pada tanggal., pukul.WIB di
Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi telah memeriksa korban,
yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas, bernama DWI TRI
HANDAYANI---------------------------------KRONOLOGIS (PENGAKUAN KORBAN): kurang lebih jam 20.00 WIB korban dipukul
menggunakan handphone di bagian bibir. Korban mengaku di tendang pukul 21.00 WIB,
sehingga korban jatuh tersungkur dan kepala membentur lantai-------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN: ------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan atas tubuh korban tersebut diatas ditemukan temuan temuan sebagai
berikut:-------------------------------------------------------------------------------------------------------A. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN:-------------------------1. Identitas Umum Korban:--------------------------------------------------------------------------------a. Jenis Kelamin: Perempuan.----------------------------------------------------------------------b. Umur: Kurang lebih tiga puluh empat Tahun.-------------------------------------------------c. Berat Badan: lima puluh empat kilogram-------------------------------------------------------d. Tinggi Badan: seratus enam puluh lima sentimeter-------------------------------------------e. Keadaan Gizi: kesan gizi cukup ( indeks massa tubuh sembilan belas koma delapan
kilogram permeter persegi)-----------------------------------------------------------------------f. Warna Kulit: kuning langsat.--------------------------------------------------------------------g. Ciri Rambut: merah kecoklatan, lurus, panjang sepinggang.--------------------------------B. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR:---------------------------------Keadaan Umum / Tanda Tanda Vital:-----------------------------------------------------------------a. Tekanan Darah: seratus per tujuh puluh milimeter air raksa.--------------------------------b. Nadi: delapan puluh kali per menit.------------------------------------------------------------c. Suhu: tiga puluh enam koma lima derajat celcius.--------------------------------------------d. Pernafasan: delapan belas kali per menit.------------------------------------------------------e. Kesadaran: sadar penuh.--------------------------------------------------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh:--------------------------------------------------------------------------------a. Kepala:-----------------------------------------------------------------------------------------------

Bentuk kepala: tidak ada kelainan------------------------------------------------------Daerah berambut:-------------------------------------------------------------------------Terdapat sebuah luka memar di kepala belakang kiri dengan batas atas lima
sentimeter di kiri garis tengah tubuh dan empat belas sentimeter di atas garis
batas rambut, batas bawah empat sentimeter di kiri garis tengah tubuh dan
enam sentimeter di atas garis batas rambut, batas terdalam tepat di garis tengah
tubuh dan delapan sentimeter di atas garis batas rambut, batas terluar sembilan
sentimeter di kiri garis tengah tubuh dan dua belas sentimeter di atas garis batas
rambut, bentuk tidak teratur dengan ukuran panjang delapan sentimeter dan
lebar tujuh sentimeter, batas tidak tegas, warna kemerahan, perabaan lebih
menonjol dari kulit sekitar dan nyeri pada penekanan ------------------------------ Wajah: tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------b. Leher: tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------------c. Bahu: tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------------d. Dada: tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------------e. Punggung: tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------f. Pinggang: tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------g. Perut: tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------------h. Bokong: tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------i. Dubur:----------------------------------------------------------------------------------------------- Lingkaran
Dubur:
tidak
ada
kelainan--------------------------------------------------- Liang Dubur: tidak ada kelainan--------------------------------------------------------j. Alat
Kelamin:
perempuan-------------------------------------------------------------------------k. Anggota
Gerak:------------------------------------------------------------------------------------- Anggota Gerak Atas: tidak ada kelainan----------------------------------------------- Anggota Gerak Bawah: tidak kelainan-------------------------------------------------2. Bagian Tubuh Tertentu:---------------------------------------------------------------------------------a. Mata:------------------------------------------------------------------------------------------------- Alis mata: tidak ada kelainan------------------------------------------------------------ Bulu mata: tidak ada kelainan----------------------------------------------------------- Kelopak
mata:
tidak
ada
kelainan------------------------------------------------------- Selaput
kelopak
mata:
tidak
ada
kelainan---------------------------------------------- Selaput biji mata: tidak ada kelainan--------------------------------------------------- Pupil mata: tidak ada kelainan---------------------------------------------------------- Pelangi mata: tidak ada kelainan--------------------------------------------------------b. Hidung:---------------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk
hidung:
tidak
ada
kelainan------------------------------------------------------ Permukaan
kulit
hidung:
tidak
ada

kelainan------------------------------------------- Lubang hidung: tidak ada kelainan-----------------------------------------------------c. Telinga:---------------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk telinga: tidak ada kelainan------------------------------------------------------ Permukaan daun telinga: tidak ada kelainan------------------------------------------ Lubang telinga: tidak ada kelainan-----------------------------------------------------d. Mulut:----------------------------------------------------------------------------------------------- Bibir: tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------- Selaput lendir mulut: tidak ada kelainan----------------------------------------------- Lidah: tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------- Langit langit mulut: tidak ada kelainan---------------------------------------------- Gigi geligi: tidak ada kelainan----------------------------------------------------------3. Tulang Tulang:-----------------------------------------------------------------------------------------a. Tulang Tengkorak: tidak ada kelainan----------------------------------------------------------b. Tulang Leher: tidak kelainan---------------------------------------------------------------------c. Tulang Belakang: tidak ada kelainan------------------------------------------------------------d. Tulang Tulang Dada: tidak ada kelainan-----------------------------------------------------e. Tulang Tulang Panggul: tidak ada kelainan--------------------------------------------------f. Tulang Anggota Gerak: tidak ada kelainan-----------------------------------------------------KESIMPULAN:-------------------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan temuan temuan yang didapatkan dari pemeriksaan atas korban tersebut maka
saya simpulkan bahwa korban adalah seorang perempuan, umur kurang lebih tiga puluh empat
tahun, warna kulit kuning langsat. Dari pemeriksaan didapatkan tanda kekerasan tumpul
berupa memar di kepala belakang bagian kiri. Tidak didapatkan tanda kekerasan tajam. Hal
tersebut tidak menimbulkan gangguan dalam aktivitas sehari-hari--------------------------------PENUTUP:-------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.----------------------------------------------------Semarang, 21 Mei 2015
Dokter yang memeriksa,
DPJP

dr.Arif R Sadad,Sp.F,S.H, Msi.Med,DHM

NIP.