PROJUSTITIA

Padang, 27 Mei 2014

VISUM ET REPERTUM
No._____________________

Yang bertandatangan di bawah ini, Rika Susanti, dokter spesialis forensik pada Rumah Sakit
Umum Pusat DR. M. Djamil Padang, berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum dari
kepala kepolisian______________________, dengan surat nomor___________________,
tertanggal___________, maka menerangkan dengan ini bahwa pada tanggal dua puluh tujuh mei
tahun dua ribu empat belas pukul dua puluh tiga lewat tujuh menit Waktu Indonesia bagian Barat
bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, telah dilakukan pemeriksaan
korban dengan nomor registrasi Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil 86 97 50 yang
menurut surat permintaan visum et repertum tersebut adalah: ------------------------------------------Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat

: Refandi--------------------------------------------------------------------------: Laki-laki-----------------------------------------------------------------------: 9 tahun --------------------------------------------------------------------------: Indrapura-------------------------------------------------------------------------

Hasil Pemeriksaan: ------------------------------------------------------------------------------------------1. Korban datang dalam keadaan sadar, dengan keadaan umum sakit berat---------------------2. Menurut pengantar korban, korban mengalami kecelakaan saat akan menaiki sepeda
motor, kaki korban terlindas ban sepeda motor. Peristiwa tersebut terjadi pada tanggal
dua puluh tujuh mei tahun dua ribu empat belas. Korban merupakan rujukan dari RSUD
Painan.--------------------------------------------------------------------------------------------------3. Pada korban ditemukan:-----------------------------------------------------------------------------a. Pada punggung kaki kanan, tujuh sentimeter dari pergelangan kaki, terdapat luka
yang telah dijahit dengan benang berwarna hitam sebanyak tiga simpul, berbentuk
garis sepanjang tujuh sentimeter.----------------------------------------------------------b. Mulai dari kaki kanan sisi luar hingga jari telunjuk kaki kanan, terdapat luka yang
telah dijahit dengan benang berwarna hitam sebanyak lima simpul, berbentuk
garis sepanjang delapan sentimeter.-------------------------------------------------------4. Pada pemeriksaan penunjang yang dilakukan : --------------------------------------------------a. Foto rontgen kaki: tidak ditemukan kelainan.--------------------------------------------5. Terhadap korban dilakukan :------------------------------------------------------------------------a. Pemasangan selang air kemih--------------------------------------------------------------b. Pemberian oksigen---------------------------------------------------------------------------6. Korban dirawat di bagian bedah--------------------------------------------------------------------Kesimpulan:-----------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan korban laki-laki yang menurut surat permintaan visum berumur sembilan
tahun ini ditemukan luka yang telah dijahit pada punggung kaki kanan dan kaki kanan sisi luar
hingga jari telunjuk kaki kanan. Derajat luka tidak dapat ditentukan karena korban masih dalam
perawatan.

Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan
yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara
Pidana.--------------------------------------------------------------------------------------------------------

Padang, 27 Mei 2014

Dokter Yang memeriksa

Dr. Rika Susanti, SpF

NIP. 197607312002122002

Gambar 1. Luka yang telah dijahit pada punggung kaki kanan dan kaki kanan sisi luar
hingga jari telunjuk kaki kanan