Status

Ujian
Kedoktera
n Keluarga
Riya Hanaza Ramadini (1061050191)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Keluarga
Periode 2 Maret 2015 4 April 2015
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen
Indonesia

riahanazaramadini@gmail.com

Status Pasien
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan :
Puskesmas Kelurahan Malaka Jaya
No. Rekam Medis
: 2500/R
Pasien ke
: 58

Data Administrasi
Tanggal : 13 Maret 2015, diisi oleh
Nama : Riya Hanaza Ramadini
(1061050191)

riahanazaramadini@gmail.com

Identitas

Pasien

Nama

Tn. Ahmad

Umur

22 tahun

Alamat

Jln. Mawar Merah 1 gang 9 no. 4

Keterangan

perumnas klender
Jenis Kelamin

Laki-laki

Agama

Islam

Pendidikan

SMA

Pekerjaan

Karyawan Pabrik

Status Perkawinan

Menikah

Belum memiliki anak

Kedatangan yang ke

Pasien datang ditemani

Tamat

istri.
Telah diobati

Iya

sebelumnya

salep bethamethason

Alergi

Iya

Sistem pembayaran

BPJS

riahanazaramadini@gmail.com

CTM, Dexamethason,

Ikan, Udang

Anamnesis
(dilakukan secara autoanamnesis)

Keluhan Utama
Gatal di kedua telapak kaki

Keluhan Tambahan
Panas dan perih
riahanazaramadini@gmail.com

Riwayat Penyakit Sekarang

(1)
Pasien datang ke puskesmas Kelurahan Malaka Jaya karena
keluhan gatal pada kedua telapak kaki sudah sejak kurang lebih 5 hari
yang lalu. Gatal yang dirasakan terus menerus dan membuat pasien
menggaruk kakinya sampai luka. Gatal dirasakan disertai rasa panas
dan perih sehingga membuat pasien terganggu karena pasien harus
menggunakan sepatu penggaman saat bekerja. Keluhan ini dirasakan
pasien setelah pasien menggunakan sepatu penggaman kerja yang
terbuat dari karet dikantor tempatnya bekerja. Sepatu teersebut dipakai
berganti-gantian dan biasanya sepatu tersebut sering dalam keadaan
basah. Biasanya pasien menggunakan sepatu tersebut selama kurang
lebih 8 jam.

riahanazaramadini@gmail.com

Riwayat Penyakit Sekarang

(2)

Awalnya gatal dirasakan tidak terlalu sering tetapi semakin lama gatal
terasa terus menerus. Gatal dirasakan semakin sering saat pasien
menggunakan sepatu untuk bekerja. Pasien sempat memberikan bedak
penghilang rasa gatal, tetapi keluhan tidak berkurang dan membuat
kaki pasien luka karena pasien sering menggaruk untuk
menghilangkan gatalnya. Pasien juga pernah merasakan hal yang sama
kurang lebih 2 bulan yang lalu dan sempat berobat ke puskesmas dan
diberi obat penghilang rasa gatal dan pasien merasa lebih baik. Pasien
juga mengaku memiliki riwayat alergi ikan dan udang. Jika pasien
mengkonsumsi ikan dan udang biasanya timbul gatal dan bintik-bintik
merah pada hampir seluruh tubuh pasien, tapi keluhan sekarang timbul
tanpa pasien harus mengkonsumsi ikan dan udang sebelumnya. Selain
itu pasien juga menggeluhkan rasa panas dan perih di tempat yang
sama dengan keluhan pasien. Keluhan sesak nafas disangkal.
riahanazaramadini@gmail.com

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya

sekitar 2 bulan yang lalu dan sempat berobat ke
puskesmas, keluhan sempat hilang tetapi muncul kembali.
Riwayat darah tinggi, kencing manis, asma dan trauma
disangkal. Pasien memiliki riwayat alergi makanan yaitu
udang dan ikan.

riahanazaramadini@gmail.com

Riwayat Penyakit Keluarga

Di dalam keluarga pasien, tidak ada anggota keluarga
yang memiliki keluhan yang sama seperti dengan
pasien.
Ayah dan ibu pasien tidak memiliki riwayat tekanan
darah tinggi, DM, PJK dan stroke.
Pasien sudah menikah dan belum memiliki anak.

riahanazaramadini@gmail.com

Genogram

riahanazaramadini@gmail.com

Riwayat Perilaku dan Kebiasaan Pribadi

Pasien bekerja disebuah pabrik otomotif dan harus menggunakan

sepatu penggaman yang terbuat dari karet setiap harinya. Biasanya
pasien menggunakan sepatu tersebut 8 jam setiap harinya. Sepatu
tersebut terkadang basah dan digunakan secara bergantian. Setelah
menggunakan sepatu tersebut pasien biasanya langsung
menggunakan kaos kaki dan sepatu yang digunakan setelah jam
kerja selesai tanpa mencuci kaki terlebih dahulu. Pasien mengaku
akibat cuaca yang sering hujan, membuat pasien sering
menggunakan sepatu dalam keadaan basah dan jarang mengganti
kaos kaki.

riahanazaramadini@gmail.com

Riwayat Sosial Ekonomi

(1)

Pasien tinggal bersama istri, kedua orang tuanya, dan dua orang
adiknya di rumah milik pribadi. Pasien sudah menikah kurang lebih
satu tahun, dan ini merupakan pernikahan pertama bagi pasien maupun
istri. Pendapatan keluarga pasien tidak menentu setiap bulannya. Pasien
bekerja di pabrik otomotif dengan pendapatan Rp. 900.000,- setiap
bulannya. Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta dan
berpendapatan Rp. 1.100.000,- setiap bulannya. Istri dan ibu pasien
tidak bekerja. Kedua adik pasien masih duduk dibangku sekolah
menengah atas kelas 1 dan 3. Setiap bulannya keluarga pasien dapat
menghabiskan Rp. 2.500.000,- untuk menutupi kekurangannya
biasanya pasien berhutang dulu pada warung didekat rumahnya.

riahanazaramadini@gmail.com

Riwayat Sosial Ekonomi

(2)

Luas rumah pasien sekitar 50m2. Pasien memiliki 3 kamar tidur

yang tidak memiliki ventilasi, ruang tamu, dapur, 1 kamar mandi
dan ruang makan. Pasien tinggal di rumah pribadi dengan
pencahayaan sinar matahari kurang (tidak dapat membaca tanpa
adanya cahaya) dan ventilasi udara yang kurang (10-15% dari luas
lantai) terdapat di ruang tamu. Pasien memiliki teras yang kecil.
Lantai rumah pasien terbuat dari keramik, atap rumah terbuat dari
genteng, langit-langit dalam rumah pasien dari tripleks yang pada
beberapa bagian rumah nampak tidak terawat. Sumber air yang
digunakan adalah PAM. Setiap hari membuang sampah ke
pembuangan sampah yang terletak di depan rumah pasien dimana
setiap harinya selalu diambil/ dibersihkan oleh tukang sampah.

riahanazaramadini@gmail.com

Daftar anggota keluarga yang tinggal serumah

riahanazaramadini@gmail.com

Kondisi Rumah

riahanazaramadini@gmail.com

riahanazaramadini@gmail.com

PEMERIKSAAN FISIK

riahanazaramadini@gmail.com

A. Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital

Kesadaran
: Compos mentis
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Tinggi badan
: 170 cm
Berat Badan
: 65 Kg
IMT
: 22.4 kg/m2
BB/ (TB2)=65/(1.7x1.7)=22.4 kg/m2
Status Gizi
Makro
: Cukup ( Kalori dan Protein cukup )
Mikro
: Cukup ( Tidak terdapat tanda klinis kekurangan
atau kelebihan zat gizi mikro )

Tanda Vital
:
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi
: 80 x / menit
Pernafasan
: 21 x / menit
Suhu
: 36,8 C
riahanazaramadini@gmail.com

B. Status Generalis(1)
Kepala : Warna rambut hitam pertumbuhan rata, Tidak
ditemukan benjolan, Tidak ditemukan jejas.
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak kuning,
reflex cahaya langsung +/+, reflex cahaya tidak
langsung +/+, ukuran pupil 3 mm/3 mm, ditengah,
lensa jernih/jernih
Telinga : Kedua liang telinga lapang, tidak ditemukan
serumen dan sekret pada kedua telinga.
Hidung : Cavum nasi lapang, konka eutrofi, tidak
hiperemis, tidak ditemukan sekret dan krusta pada
hidung.
Tenggorokan : Letak uvula ditengah, faring tidak
hiperemis, tonsil tidak hiperemis, T1-T1
Gigi dan mulut : bibir tidak sianosis, lidah ditengah,
gusi tidak tampak hiperemis, Oral higienis kesan cukup
Leher : JVP 5 3 cm, trakea ditengah, tidak teraba
pembesaran kelenjar tiroid.
riahanazaramadini@gmail.com

B. Status Generalis(2)
KGB :
Suprasternal : Kanan dan kiri tidak teraba membesar, tidak ada nyeri tekan
Colli anterior : Kanan dan kiri tidak teraba membesar, tidak ada nyeri tekan
Colli posterior : Kanan dan kiri tidak teraba membesar, tidak ada nyeri tekan

Pemeriksaan Rongga Dada

Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris
Palpasi : Vokal fremitus teraba simetris, Iktus kordis teraba 2 jari dibawah areola mamae sinistra
Perkusi : Paru kiri dan kanan sonor, Batas Paru hati: ICS 6 garis mid klavikula dextra
Batas Paru Lambung: ICS 6 garis axilaris anterior sinistra
Batas Jantung kanan: ICS 4 garis parasternal sinistra
Batas Jantung kiri: ICS 5 garis midclavicula sinistra
Kesan :Tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : Vesikuler kanan dan kiri, tidak terdapat ronkhi ataupun wheezing pada lapangan paru. Bunyi
jantung reguler dan tidak ditemukan bunyi gallop ataupun murmur.
Abdomen
Inspeksi : Tampak datar, pusar tidak menonjol, tidak ada pelebaran vena, tidak ada jejas, tidak ada
kelainan kulit
Auskultasi : Bising usus (+), normal 5x/menit
Perkusi : Timpani di seluruh lapang perut
Palpasi : Hepar tidak teraba membesar, limpa tidak teraba membesar, tidak ada nyeri pada penekanan
perut, perut teraba supel, pemeriksaan ginjal dengan balotemen : tidak ada pembesaran ginjal
riahanazaramadini@gmail.com

B. Status Generalis(3)
Pemeriksaan Urologi
Inspeksi : tidak ada benjolan pada suprapubik, tidak ada kemerahan pada kulit
Palpasi: tidak ada nyeri pada penekanan suprapubik
Perkusi: nyeri ketuk suprapubik tidak ada, nyeri ketok costovertebra tidak ada di kiri
maupun kanan
Ekstremitas
Atas : Akral hangat, capilarry refill time < 2 detik, edema (-).
Bawah : Akral hangat, capilarry refill time < 2 detik, edema (-)
Status Neurologis
Biseps : ++/++
Triseps : ++/++
Hoffman-Tronmer : -/KPR
: ++/++
APR
: ++/++
Sensibilitas
Atas : Suhu +/+, nyeri +/+, raba +/+
Bawah : Suhu +/+, nyeri +/+, raba +/+
Motorik
Atas : normotonus, 5555/5555
Bawah : normotonus, 5555/5555
Anus dan rektum : Tidak dilakukan pemeriksaan
Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
riahanazaramadini@gmail.com

C. Status Lokalis

riahanazaramadini@gmail.com

(1)

C. Status Lokalis

(2)

Lokasi : calcaneus (regio pedis) dextra dan sinistra

Eflurosensi
Makula eritema (+), papul (-), vesikel (-), pustul (-),
squama (+), krusta (-), erosi (+).
Ukuran : Plakat
Batas : Tidak tegas
Tepi : Tepi Hiperemis dan tidak terdapat central healing

riahanazaramadini@gmail.com

D. Pemeriksaan Anjuran

Pemeriksaan eosinofil darah tepi

Pemeriksaan IgE
Patch test
Scratch test
Prick test

riahanazaramadini@gmail.com

Pengkaji
an
Masalah
Kesehata
n Pasien
riahanazaramadini@gmail.com

DIAGNOSTIK HOLISTIK

ASPEK PERSONAL
Keluhan utama : gatal pada kedua telapak kaki
Keluhan tambahan : terasa perih dan panas pada kedua telapak kaki
Kekhawatiran : Pasien khawatir keluhan yang dirasakan akan
semakin berat.
Harapan : Pasien berharap agar keluhannya segera hilang dan dapat
beraktivitas kembali.
ASPEK KLINIS
Diagnosa kerja : Dermatitis kontak alergi
Diagnosa Status Gizi : pre obesitas
riahanazaramadini@gmail.com

DIAGNOSTIK HOLISTIK
ASPEK RESIKO INTERNAL
Pasien memiliki riwayat alergi terhadap makanan
Pasien bekerja di tempat yang harus menggunakan sepatu karet saat
bekerja
Kesadaran pasien mengenai kebersihan kurang
ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGAN
Tingkat pengetahuan pasien yang rendah tentang penyakitnya
DERAJAT FUNGSIONAL
Derajat satu : pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas dan
masih dapat melakukan pekerjaan sendiri

riahanazaramadini@gmail.com

RENCANA
PENATALAKSANA
AN PASIEN
riahanazaramadini@gmail.com

Sasaran yang

No

Kegiatan

Rencana intervensi

Sasaran

Waktu

Aspek

Evaluasi :

Pasien

1 hari

Personal

-Keluhan, kekhawatiran dan

dan

kekhawatiran

harapan pasien.

Keluarga

keluarga pasien

Edukasi :

Pasien

dapat berkurang.

-Memberikan informasi

diharapkan
-

Keluhan dan

Pasien dan keluarga

mengenai penyakit yang

dapat mengerti

dialami pasien, penyebab,

tentang penyakit,

gejala klinis, pengobatan,

pencegahan dan

prognosis, serta

pengobatan atas

pencegahannya.

penyakit yang
dialami pasien.

riahanazaramadini@gmail.com

Aspek Klinis

Evaluasi :

Penyakit akibat

-pemeriksaan tanda vital dan fisik umum.

2 hari

mengenai penyakit serta faktor

kerja

Terapi
Dermatitis
Medikamentosa :
CTM 4 mg 3x1
kontak
Dexamethasone 0,5 mg 3x1
Bethamethasone salp
Non-Medikamentosa :
Diagnosa Status
Edukasi tentang penyakit pasien dan

Gizi : cukup
gaya hidup sehat
Edukasi tentang DKA , alergen

penyebab terjadinya dan

Diagnosis
komplikasinya.
Edukasi mengenai pentingnya

banding :
menjaga kebersihan diri agar
Diagnosis
terhindar dari penyakit kulit
banding:
-Dermatofitosis
Edukasi :
-Dermatitis
Menginformasikan cara menjaga
seboroika
kebersihan terutama masalah
-Dermatitis
penggunaan sepatu dan kebersihan
kontak iritan
kaki.
Menginformasikan pasien agar lebih
peka mengenai alergen yang
menyebabkan timbulnya keluhan.
Menginformasikan pasien cara
penggunaan salep untuk keluhannya
dan efek dari obat yang diberikan

riahanazaramadini@gmail.com

Pasien dapat sadar betul

resikonya dan mau berusaha
untuk minum obat dan menjaga
kebersihan.

Keluhan hilang

Dapat beraktivitas rutin seperti

biasanya

Dapat mengetahui alergen

penyebab timbulnya keluhan

Aspek Resiko

Edukasi :

Internal

Pasien dan

2 hari

keluarga

Pasien memiliki

Memberitahukan kepada pasien untuk

riwayat alergi

lebih peka terhadap penyebab timbulnya

untuk tidak mengabaikan

terhadap makanan

keluhan alergi pada dirinya, agar pasien tau

keluhannya, kesadaran untuk

alergen apa saja yang harus dihindari

periksa ke dokter dan lebih

pasien.

Pasien memiliki kesadaran

peka terhadap faktor pencetus

apa saja yang harus dihindari
Pasien dapat mencegah kontak
dengan penyebabnya
Pasien harus

Memberitahu pasien agar menjaga

menggunakan sepatu kelembaban kaki saat harus menggunakan

berbahan karet saat sepatu

Pasien dapat mengurangi yang

hal yang dapat memperberat
keluhan penyakitnya.

bekerja

kesadaran pasien

Memberitahu pasien pentingnya mencuci

mengenai kebersihan kaki setelah menggunakan sepatu kerja,

mengganti kaos kaki serta menghindari
kurang
lembab.

riahanazaramadini@gmail.com

Pasien tau bagaimana cara

menjaga kebersihan diri

Aspek psikososial,
keluarga dan

Pasien
Edukasi:

lingkungan

2 hari

dan keluarga
pasien

Kurangnya

Edukasi tentang dermatitis kontsk

Pasien dapat mengerti mengenai

pengetahuan pasien

alergi, faktor resiko serta

dermatitis kontak alergi, faktor

mengenai penyakit

penyebabnya.

resiko serta penyebabnya.

yang dialaminya

Edukasi mengenai pentingnya

Pasien mengetahui pentingnya

menjaga kebersihan diri.

menjaga kebersihan diri.

Pasien hidup

Tetap menjalin hubungan baik

Hubungan pasien dengan keluarga

harmonis bersama

dengan anggota keluarga.

tetap terjalin baik dan harmonis.

keluarga

riahanazaramadini@gmail.com

TINDAK LANJUT
DAN
HASIL
INTERVENSI
riahanazaramadini@gmail.com

Tanggal

Intervensi yang dilakukan, diagnostik holistik dan rencana selanjutnya

Pertemuan ke 1

Saat kedatangan yang pertama dilakukan beberapa hal yaitu

19 Maret 2015

1.

Mengucapkan salam, memperkenalkan diri dan menjalin hubungan yang baik

dengan pasien.

2.

Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan dan mempersiapkan alat

yang akan dipergunakan.

3.

Memastikan pasien telah mengerti tujuan prosedur pemeriksaan.

4.

Meminta persetujuan pemeriksaan kepada pihak pasien.

5.

Melakukan anamnesis mulai dari identitas sampai riwayat psikososial

ekonomi dan melakukan pemeriksaan fisik.

6.

Membuat diagnostik holistik pada pasien.

7.

Menyusun penatalaksanaan masalah yang dialami pasien dan keluarga.

8.

Memantau keadaan rumah pasien agar mencapai rumah sehat

9.

Mengevaluasi pemberian penatalaksanaan farmakologis

riahanazaramadini@gmail.com

Tanggal

Intervensi yang dilakukan, diagnostik holistik dan rencana selanjutnya

Pertemuan ke 2

Intervensi yang akan diberikan:

23 Maret 2015

1.

Memeriksa kembali keluhan pasien.

2.

Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk mengevaluasi penyakit

pasien.

3.

Menganjurkan pasien untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut

4.

Menginformasikan pencetus apa saja yang memungkinkan untuk timbulnya

keluhan pasien

riahanazaramadini@gmail.com

5.

Mengingatkan untuk melanjutkan terapi yang sudah diberikan.

6.

Mengevaluasi keadaan rumah pasien agar mencapai rumah sehat .

Tanggal

Intervensi yang dilakukan, diagnostik holistik dan rencana selanjutnya

Pertemuan ke 3

Intervensi yang akan diberikan:

25 Maret 2015

1. Memeriksa kembali keluhan pasien.

2. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk mengevaluasi penyakit
pasien.
3. Menganjurkan pasien untuk tetap melakukan pemeriksaan lebih lanjut
4. Menginformasikan kepada pasien bahwa faktor pencetus timbulnya keluhan
harus dihindari sebisa mungkin.
5. Mengingatkan untuk melanjutkan terapi yang sudah diberikan.
6. Memberikan informasi kepada pasien cara mencegah komplikasi lebih lanjut
bagi penyakitnya
7. Mengevaluasi keadaan rumah pasien agar mencapai rumah sehat

riahanazaramadini@gmail.com

Kesimpulan
Penatalaksanaan
Pasien Dalam Binaan
Pertama

riahanazaramadini@gmail.com

Diagnostic Holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama

Aspek personal : Gatal pada kedua telapak kaki disertai rasa panas
dan perih
Aspek Klinis : Penyakit akibat kerja (dermatitis kontak)
Aspek Resiko Internal : Pasien memiliki riwayat alergi terhadap
makanan. Pasienjuga bekerja di tempat yang mengharuskannya
menggunakan sepatu karet saat bekerja. Serta kurangnya kesadaran
pasien mengenai kebersihan diri.
Aspek psikososial, keluarga, dan lingkungan : randahnya tingkat
pengetahun pasien mengenai penyakitnya. Pasien hidup rukun
harmonis dengan kedua orang tua dan dua orang adiknya.
Derajat Fungsional : Derajat satu, pasien tidak memiliki
keterbatasan beraktifitas dan masih dapat melakukan pekerjaan sendiri
riahanazaramadini@gmail.com

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien:

Kesadaran berobat cukup baik.
Pasien mau mengikuti anjuran dokter untuk meminum obat, lebih peka terhadap
faktor pencetusnya serta menjaga kebersihan diri.
Pasien dan keluarga dapat diajak kerja sama dalam menyelesaikan masalah
kesehatan pasien.

Faktor penghambat terselesaikannya masalah pasien :

Pasien harus tetap menggunakan sepatu bekerja yang diduga faktor pencetus
timbulnya keluhan pasien.
Tingkat pengetahuan pasien yang rendah mengenai penyakit, faktor resiko
penyakit serta penyebab timbulnya keluhan.

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya :

Memberitahu pasien agar lebih mengenal faktor pencetus timbulnya keluhan.
Memonitor pengobatan pasien.
Memberi semangat pasien untuk terus semangat dalam pengobatan rawat jalan
nya dan tetap menjaga kebersihan diri walaupun keluhan nya telah hilang.
Menyarankan pasien untuk melakukan pameriksaan lebih lanjut.

riahanazaramadini@gmail.com

THANK YOU

riahanazaramadini@gmail.com