Dede Sofyan

2010730127
Pembimbing: dr. Isa Multazam Sp.Kj

Kepaniteraan kejiwaan RSJK

Universitas muhammadiyah jakarta
2014

Identitas

Nama: Tn. I
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 03 Agustus 1990
Usia : 24 tahun
Agama
: Islam
Alamat : Jakarta
Suku Bangsa : Batak
Pendidikan terakhir : SMA
Status pernikahan : Belum Menikah
Pekerjaan : Terapis Bekam
Tanggal masuk RSIJ : 4November 2014

Anamnesis

Autoanamnesis
Diambil pada tanggal

: 5 November 2014

Alloanamnesis :
Diambil pada tanggal : 4 November 2014 saat
mengantar pasien.
Diperoleh data dari : Ayah pasien
Nama (inisial) : Tn. AT
Pendidikan terakhir : S1
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Hubungan dengan pasien : Ayah

Keluhan Utama :
Mengamuk dan memukul keluarganya sejak 1
hari SMRS.

Keluhan Tambahan :
1. Melihat binatang yang tidak bisa dilihat orang
lain
2. Mengganggu lingkungan sekitar
3. Emosi tidak stabil
4. Gelisah dan sulit tidur

Riwayat gangguan penyakit sekarang :

Pasien datang ke RSIJ Klender diantar oleh orang tuanya dengan
keluhan mengamuk dan memukul kakaknya 1 hari yang lalu
sebelum masuk Rumah Sakit. Pasien mengamuk dan memukul
kakaknya tanpa ada alasan yang jelas sejak pukul 08.00,
sebelumnya pasien sedang berkumpul dengan keluarganya
dikamar pasien. Sedang membicarakan mengenai persoalan
agama dan pasien tiba-tiba mengamuk. Setelah itu pasien pergi
dari rumah dengan pakaian rapi untuk pergi ujian kelas terapi
bekam. Pasien berjalan kaki ditengah jalan raya tanpa tidak
memperhatikan kendaraan disekitarnya.
Pada malam sebelumnya pukul 23.00 pasien terbangun untuk
mengerjakan sholat malam, sebelum sholat pasien mengaku
melihat banyak tikus dan anjing besar polisi didepan rumahnya.
Pasien membacakan kalimat-kalimat sihir untuk mengusir yang
dilihatnya tersebut. Setelah merasa yang dilihatnya hilang
pasien melakukan sholat malam di balkon rumahnya pukul
01.00. Beberapa menit setelah sholat pasien membangunkan
orangtuanya untuk memberitahukan apa yang dilihatnya tadi
dan mengambil kunci mobil. Mengambil kunci mobil dengan
alasan pasien ingin melihat kuda di lapangan brimob, pasien
dilarang orangtuanya tetapi melawan dan tetap pergi.

Pada dini hari pukul 02.00 pasien sampai ke lapangan

brimob, pasien membangunkan brimob untuk membukakan
pintu gerbang menuju ke kandang kuda. Pasien dilarang
masuk oleh brimob dan pasien mengatakan bahwa kuda itu
ciptaan Allah dan sudah izin dengan Allah untuk melihat
kuda tersebut dan memarahi brimob bahwa kuda tersebut
bukan punya mereka. Karena tetap dilarang pasien
mengamuk dan memukul 2 brimob yang menjaga pintu
gerbang.

Menurut keluarga pasien, 1 minggu sebelum masuk rumah

sakit pasien sering gelisah dan sulit tidur serta mengganggu
anggota keluarganya. Menurut pengakuan keluarga pasien,
pasien sering gelisah dan mengamuk karena menjelang
ujian menjadi terapis bekam. Pasien tidak bisa di sangkal
pendapatnya, jika ada yang menyangkal pendapatnya
pasien langsung marah dan menyerang.
Riwayat trauma (-), Riwayat sakit berat yang terkait dengan
gangguan fungsi otak (-), riwayat menggunakan obat-obat
terlarang (-). Pasien merupakan pasien reguler RSJI Klender
sejak tahun 2011. Pasien tidak kontrol teratur dan tidak
minum obat secara teratur.

Gangguan Penyakit Sebelumnya

A. Psikiatrik
Episode pertama pada tahun 2006 pasien menjadi sering
marah marah dan sering berbicara aneh mengenai wahyu
yang pernah dia terima. Menurut keluarga pasien, pasien
sering berhubungan dengan tukang ojek yang di duga
keluarga telah meracuni pikiran pasien. Pasien hanya
dibawa kepengobatan alternatif dan diberikan obat herbal.
Episode kedua pada tahun 2011 pasien dengan gejala yang
sama kambuh lagi hanya saja diikuti dengan perilaku
mondar mandir, susah tidur, banyak bicara, dan mengaku
dirinya sebagai Allah. Pasien sering mendengar bisikan
bisikan dan melihat bayangan aneh dan tidak jelas. Pasien
dibawa ke RSIJ Kelender dan dirawat.
Episode ketiga pada tahun 2013 pasien dengan gejala yang
sama, marah marah dan mengamuk, pasien merasa
bertanggung jawab terhadap adiknya. Pasien tidak kontrol
teratur dan tidak minum obat secara teratur.

B. Medik
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit bawaan pada saat lahir,
kejang, trauma kepala atau penyakit berat lainnya dari kecil
sampai sekarang .
Pasien tidak pernah dirawat di RS dan dioperasi sebelumnya.
Pasien tidak memiliki gangguan fungsi otak yang
mempengaruhi gangguan kejiwaan saat ini.

C. Penggunaan Zat
Pasien merokok sejak tahun 2011, sehari tidak lebih dari 3
batang dan tidak setiap hari. Pasien tidak pernah memiliki
riwayat penggunaaan ataupun penyalahgunaan zat adiktif
atau obat-obatan terlarang.

Riwayat Hidup
a. Masa prenatal dan perinatal
b. Masa kanak-kanak (0-3 tahnu)
c. Masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)
d. Masa Remaja
e. Masa dewasa
1. Riwayat pendidkian
2. riwayat pekerjaan
3. Riwyata perkawinan/ berpasangan
4. Riwayat Beragama
5. Riwayat Aktivitas sosial
6. Riwayat pelanggaran hukum

Riwayat keluarga


Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien saat ini tinggal dengan kedua orang
tua dan. Keluarga sangat mendukung
pengobatan pasien, setiap ingin minum obat,
pasien diperhatikan oleh ayah pasien. Tetapi
pasien tidak teratur minum obat

Status mental

1. penampilan
Pasien sorang pria berusia 24 tahun berkulit putih, dengan tinggi
sekitar 165 cm berbadan gemuk dengan berat 119 kg, memakai
baju kaos berwarna hitam, celana panjang diatas mata kaki
berwarna hitam, rambut lurus disisir rapi, memakai peci putihdan
sendal jepit.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Sebelum wawancara, pasien duduk dengan tenang sambil melihat
keadaan sekitarnya.
Selama wawancara, pasien tampak diam saja, duduk tenang dan
mendengarkan serta mananggapi pertanyaan yang diberikan oleh
pemeriksa.
Setelah wawancara, pasien duduk dan berbicara dengan orang yang
disekitarnya.


3.Pembicaraan
Cara berbicara: Spontan
Volume berbicara
: Keras
Irama
: Cepat
Kelancaran berbicara : Lancar
Kecepatan berbicara : Sedang
Gaya berbicara : Tampak yakin dan penuh semangat

4. Sikap terhadap pemeriksa

Secara keseluruhan pasien bersikap kooperatif saat
wawancara.

B. Aspek dan Ekspresi Afektif

Mood
: Irritable
Afek
: Luas
Kesesuaian
: Sesuai

Gangguan Persepsi (persepsi panca indera)

Halusinasi
Auditorik
: Tidak ada
Visual
: Ada (melihat binatang yang tidak bisa
dilihat orang lain)
Taktil
: Tidak Ada
Olfaktorik
: Tidak ada
Gustatorik
: Tidak ada
Ilusi
: Tidak ada
Depersonalisasi
: Tidak ada
Derealisasi
: Tidak ada

D. Gangguan Pikir
i. Proses pikir
Blocking
: Tidak Ada
Asosiasi Longgar : Ada
Inkoherensi
: Tidak Ada
Flight of idea
: Ada
Word Salad
: Tidak Ada
Neologisme
: Tidak Ada
Sirkumstansialitas : Tidak Ada
Tangensialitas
: Tidak Ada
Hendaya berbahasa : Tidak ada

ii. Isi pikir

Preokupasi : Keagamaan dan Ingin menikah
Gangguan isi pikiran :
Waham Kebesaran :Ada ( pasien merasa dirinya hebat dan
mengakui mempunyai ilmu yang bisa mengusir makhluk
lain)
Waham Kejar
: Tidak ada
Waham Rujukan
: Tidak ada
Thought Echo
:Tidak ada
Thought Broadcasting : Tidak ada.
Thought Withdrawal
: Tidak ada.
Thought Insertion
:Tidak ada.
Thought Control
: Tidak ada
Delusion Of Passivity
: Tidak ada
Gagasan Bunuh Diri
: Tidak ada
Obsesi
: Ada ( pasien ingin memberatas sesuatu
hal yang melanggar aturan agama)

E. Fungsi Kognitif dan Kesadaran

1. Kesadaran : Compos mentis
2.Orientasi : Baik
3. Konsentrasi : Baik
a. daya ingat baik
b. Intelegensia dan Pengetahuan umum : Luas.
c. Pikiran abstrak : Baik


F. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial: Baik.
Pasien bersalaman dengan dokter muda yang mewawancarai dirinya
2. Uji daya nilai : Baik.
Misalnya, jika pasien melihat seorang nenek ingin menyeberangi jalan,
pasien akan membantu nenek tersebut menyeberagi jalan.

G. Reality Test Ability (RTA)

Terganggu
H. Tilikan : Derajat
Tilikan 2
I. Taraf dapat Dipercaya.
Dapat dipercaya.
Pada waktu yang sama, pasien memberikan kesimpulan jawaban yang
sesuai dengan keterangan yang diberikan oleh orangtuanya.

Pemeriksaan Fisik

1. Status generalis
Keadaan umum : Tampak sehat
Kesadaran : Composmentis
Tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmhg
Suhu : 36,4 c
Nadi : 84 x/menit
Perafasan : 20 x/menit
Kepala : Normocephal, rambut hitam tidak mudah dicabut
Thorax : Paru
: Vesikuler +/+ , Rh-/-, Wh -/ Jantung
: S1S2 reguler, Murmur -, gallop Abdomen : Tidak ada kelainan
Ekstermitas: Tidak ada kelainan


2. Status Neurologis
Tanda rangsang meningeal
Mata :

Gerakan baik : Kelumpuhan tidak ada, nistagmus(-)

Persepsi : Baik
Bentuk Pupil : Bentuk bulat (+/+), isokor
Rangsang Cahaya
: Reaksi cahaya (+/+)

Motorik

: tidak ada

Tonus : Baik
Turgor : Baik
Kekuatan : Baik
Koordinator : Baik
Refleksi : Baik

Ikhtisar Penemuan Bermakna

RTA : Terganggu
Kesadaran : Kompos Mentis
Mood : Perasaan Meluap-luap
Afek : Luas
Kesesuaian : Sesuai
Gangguan persepsi : Halusinasi visual
Gangguan isi pikir : Waham kebesaran
Tilikan : Derajat 2
Reabilitas : Dapat dipercaya
Nilai MMSE : 28 (Tidak ada gangguan kognitif)

Evaluasi multiaksial

Aksis I : Skizofrenia Paranoid

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan persepsi yaitu
halusinasi visual yang berlangsung selama > 5 tahun.
Di temukan juga gangguan isi pikir berupa waham paranoid
(waham kebesaran).
Terdapat halusinasi yang terkait dengan waham.
Onset dimulai pada usia 16 tahun.
Aksis II : Tida ditemukan gangguan kepribadian
Aksis III : Tidak ditemukan kelainan organobiologik
Aksis IV : Pasien akan melakukan ujian menjadi terapis bekam
Aksis V : GAF scale 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)

Diagnosa

Diagnosa kerja : Skizofrenia Paranoid

Penatalaksanaan

1. Rencana Psikoterapi :
a. Psikoterapi Suportif
b. Psikoterapi Ventilasi
c. Terapi berorientasi keluarga
d. Sosial budaya
e. Religius
2. Farmakoterapi
Risperidon 2 x 2mg
Alprazolam 1 x 0,5mg

Prognosis

Quo Ad Vitam
: Ad Bonam
Quo Ad Funcitionam : Dubia Ad Bonam
Quo Ad Sanationam : Dubia Ad Malam