Oleh :

Deny R Pamungkas
Yuke Putri

IDENTITAS PASIEN

Cikukang Kec.
Margaasih Kab. Bandung

ANAMNESIS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan
lemas badan
secara tiba-tiba sejak 2 jam SMRS. Pasien merasa
hal tersebut setelah minum obat antidiabetikum.
Keluhan juga disertai dengan pusing (+), keringat
dingin berlebihan (+), badan terasa bergemetar (+),
jantung berdebar-debar (-), nyeri ulu hati (+), mual
(+), batuk berdahak warna hijau kental sejak 3 hari
yang lalu, pilek (-), panas badan (-).
Keluhan juga disertai dengan sesak nafas
sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, keluhan
dirasakan semakin memberat. Sesak dirasakan
terutama pada aktivitas ringan dn tidak hilang
dengan istirahat. Pasien tidur dengan 2 bantal
sehari, sulit tidur akhir-akhir ini karena sesak, dulu
sering terbangun malam karena sesak. Pasien
merasa cepat lelah jika beraktivitas. Sesak nafas
tidak disertai mengi.
Keluhan serupa pernah dialami pasien pada
1 tahun yang lalu dan pernah dirawat di rumah
sakit.

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran
Keadaan umum
Keadaan sakit

Tekanan darah

Pernafasan
Nadi
Suhu

: Composmentis
: Tampak sakit sedang
: Sedang
: 160/100 mmHg

:
:
:

28x/menit
88x/menit
36C

Diagnosa banding

Hipoglikemia ec OAD pada pasien DM tipe

II

CHF dd/ HHD sulit dinilai

CAP dd/ Bronkhitis akut

Hipertensi stage 1

PEMERIKSAAN
DARAH RUTIN
09 JUNI 2014

GDS : pukul 09.00 138 gr%

DR : Hb : 7,4gr/dL
Ht : 22 %
Lekosit : 25.000/mm3
Trombosit : 374.000/mm3
EKG

DIAGNOSIS KERJA
Hipoglikemia ec OAD pada pasien
DM tipe II
CHF DC FC sulit dinilai
CAP
Hipertensi stage 1

Tatalaksana

O2 3-5 liter/menit

IVFD martos asnet

Ranitidine 2x1 (iv)

Ondancetron 3x1 (iv)

PCT 3x1 (po)

Captopril 3x25mg (po)

Follow-up
tanggal

keluhan

diagnosis

Terapi

Pukul 11.30

GDS 40gr%

Tetap

Minum air gula

IVFD D10%+D40% 4 flaqon
Lain-lain lanjut
Cek ulang GDS 30 menit
kemudian

Pukul 12.00

GDS 152gr%

Tetap

Pukul 13.30

GDS 40gr%

Tetap

VFD Martos 20 gtt/menit

Cek ulang GDS
IVFD D10%+D40% 4 flaqon
Lain-lain lanjut
Cek ulang GDS 2 jam post bolus

Pukul 17.30

GDS 47gr%

Tetap

Terapi lanjut

Pukul 21.00

Sesak (+)
GDS 81 gr%

Tetap
Kemungkinan CRF

IVFD Nacl 0,9%: martos = 2:1

Lasix 2x2 amp (iv)
Ksr 1x1 (po)
Ambroxol 2x 1 (tablet)
Cefotaxime 2x1 gr (iv)
Cek ulang GDS, Ur/Kr, SADT, Ro
Thorax, pasang kateter

Pukul 22.00
T :150/90
N : 92
R :28

Pasien semakin lemah

GDS 81 gr%
Ur 152,7, Kr 6, 57

Tetap + CRF

IVFD D10%
Terapi lain lanjut

Tanggal 10/06/14
T : 140.90
N : 96
R : 28
S :35,5

Lemas (+), sesak (+) berkeringat

dingin (+), nyeri ulu hati (+),
mual (-), muntah (-) BAK dbn
BAB dbn

Tetap

Diet lunak DM 1600kkal

IVFD D5% 500cc/12 jam
Lasix 3x2amp
Ksr 1x1
Ambroxol 3x1
Captopril (stop)
Valsartan 1x80 mg
Cefotaxime 2x1 gr (iv)
Biiknat 3x1
PA 1X 5mg
Aspilet 1x70mg
Ranitidine 2x1amp (iv)
Periksa, urin rutin, Na, K,
as.urat , Ur, Kr, profil lipid,
monitor I-O, foto
thorax PA

Pukul 13.30

S : keringat dingin (+), pusing (+)

GDS 40

Tetap

Pro konsul dr.dinny Sp.PD

Bolus D40% 2fl
Selanjutnya D10 500cc/6 jam

Tanggal 11/06/2014
T : 120/80
N ; 80
R : 20
S : 36

S : lemas (+) sesak (-) nyeri ulu

hati (+) mual(+) muntah (+) 5x
berisi makanan dan cairan
BAK : 180cc dari jam 06.00-08.00

Tetap

Diet lunak DM 1600kkal

IVFD D5% 500cc/12 jam
Lasix 3x2amp
Ksr 1x1
Ambroxol 3x1
Captopril (stop)
Valsartan 1x80 mg
Cefotaxime 2x1 gr (iv)
Biiknat 3x1
PA 1X 5mg
Aspilet 1x70mg
Ranitidine 2x1amp (iv)\
Calor 3x1 (po)

Pembahasan

Apakah diagnosis pada pasien ini sudah benar?

Ya sudah tepat karena sesuai dengan gejala dan tanda klinis pada
pasien tersebut. Pasien memiliki gejala-gejala hipoglikemi akibat
pengggunaan obat antidiabetik yaitu lemas badan, berkeringat
dingin, pusing. Hasil pemeriksaan gula darag sewaktu menunjukan
penurunan kadar gula darah.
Sedangkan untuk diagnosis CHF ditegakkan melalui anamnesis
dan pemeriksaan fisik. Pada anamnesis didapatkan pasien merasa
sesak nafas dirasakan terutama pada aktivitas ringan dn tidak
hilang dengan istirahat. Pasien tidur dengan 2 bantal sehari, sulit
tidur akhir-akhir ini karena sesak, dulu sering terbangun malam
karena sesak. Pasien merasa cepat lelah jika beraktivitas. Sesak
nafas tidak disertai mengi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
peningkatan JVP 5+2 cm, adanya pelebaran pada batas kiri
jantung pasien, dan adanya pitting udem pada kedua tungkai.

Diagnosa pneumonia pada pasien ini berdasarkan

adanya batuk produktif, pada pemeriksaan fisik adanya rhonki
basah kasar pada pemeriksaan paru, namun sayangnya hasil
foto thoraks pada pasien ini belum ada jadi tidak dapat
mengetahui gambaran dari foto thoraks. Pneumonia pada
pasien ini dipikirkan didaoatkan dari lingkungan (communityacquired-pneumonia). Hal ini dapat memperberat sesak nafas
pasien.
Diagnosa gagal ginjal kronik didapatkan berdasarkan
anamnesis pasien lemas badan, pada pemeriksaan fisik
didapatkan konjungtiva yang anemis tetapi tekanan darah
pasien tinggi, pada pemeriksaan ureum kreatinin meningkat.
Hal tersebut merupakan gejala dan tanda dari gagal ginjal
kronik.
Diagnosa hipertensi didapatkan dari pemeriksaan
tekanan darah pasien yang tinggi dan juga pasien memiliki
riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu.

Apakah terapi yang diberikan sudah

tepat?

Bagaimana prognosis dari pasien tersebut?

Prognosis hipoglikemia tergantung dari cepat atau tidaknya
penanganan yang diberikan dan kondisi pasien saat pertama
kali didiagnosis hipoglikemia. Semakin cepat penanganan akan
memberikan hasil yang baik.
Prognosis pada gagal jantung tergantung pda sifat penyakit
jantung yang mendasari dan ada atau tidaknya faktor pencetus
lain yang dapat diobati, prognosis juga dapat diperkirakan
dengan mengamati respon terapi.
Penyakit GGK tidak dapat disembuhkan sehingga prognosis
jangka panjangnya buruk, kecuali dilakukan transplantasi
ginjal. Penatalaksanaan yang dilakukan sekarang ini, bertujuan
hanya untuk mencegah progresifitas dari GGK itu sendiri.
Selain itu, biasanya GGK sering terjadi tanpa disadari sampai
mencapai tingkat lanjut dan menimbulkan gejala sehingga
penanganannya seringkali terlambat.