Oleh :

KOASS INTERNA
RSUD SOREANG

Disusun Oleh :

1.Aldy

Ayatullah

2.Ajeng
3.Deny

Febriyanti
Rahmat Pamungkas

4.Rindayu
5.Ronny

Ambarsih

Saputra

6.Rosa

Ismasari Hosniputeri

7.Yuke

Putri

IDENTITAS PASIEN

ANAMNESIS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RSUD Soreang dengan keluhan
utama sesak nafas yang dirasakan semakin memberat
sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit.
Sesak yang dialami pasien disertai dengan nyeri ulu hati
terasa perih dan panas di perut. Nyeri ulu hati disertai
dengan mual dan muntah sebanyak 2x sehari berisi cairan
putih tanpa makanan dengan jumlah muntah setengah
gelas aqua gelas.
Keluhan disertai juga dengan batuk berdahak berwarna
kehijauan dengan jumlah 1 sendok makan setiap kali
batuk. Pasien mengaku tidak pernah ada bercak-bercak
merah pada dahaknya. Batuk dirasakan memberat saat
terkena udara dingin, batuk juga disertai nyeri tenggorokan
dan nyeri menelan, tidak disertai panas badan dan keringat
malam. Pasien mengeluh pegal-pegal di seluruh badannya,
nafsu makan menurun, berat badan menurun, BAB tidak
ada kelainan dan BAK urin berwarna kuning pekat seperti
air teh.

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran
Keadaan umum
Keadaan sakit

Tekanan darah

Pernafasan
Nadi
Suhu

: Composmentis
: Tampak sakit sedang
: Sedang
: 100/60 mmHg

:
:
:

40x/menit
104x/menit
37,7C

PEMERIKSAAN
DARAH RUTIN
3 MEI 2014

Hematologi
Hasil

Satuan

Nilai
normal

Hemoglob 10,6
in

gr %

L=14-18
P=12-16

PCV

31

37-50

Leukosit

16500

mm3

400010000

Trombosit

35000

mm3

150 rb-400
rb

Biokimia

Gula darah
sewaktu

hasil

Satuan

Nilai
normal

97

mg %

<120

FUNGSI HATI 4 MEI 2014

Pemeriksa

Nilai

Hasil

Metode

SGOT

60,2

IFCC2

0-35,0

U/I

SGPT

15,1

IFCC2

0-45

U/I

an

Normal

Satuan

Pemeriksaan 5 Mei 2014

Hasil

Satuan

Nilai
normal

Hemoglob 10,0
in

gr %

L=14-18
P=12-16

PCV

30

37-50

Leukosit

16500

mm3

400010000

Trombosit

44000
Hasil

mm3
Satuan

150 rb-400
rbNilai
normal

Bilirubin
total

16,71

mg/dL

0,1-1,2

Bilirubin
direk

16,03

mg/dL

0-0,2

Bilirubin
indirek

0,68

mg/dL

0-0,75

Ureum

336,6

mg/dL

17-43

Kreatinin

9,04

mg/dL

0,8-1,3

Hematologi

Kimia klinik

 Warna
: Kuning
Kejernihan
:
Keruh
pH
: 5,0
Berat jenis
:
1,015
Protein
: Positif 1
Leukosit : >20

Pemeriksa
an urin
rutin 5 Mei
2014

DIAGNOSIS KERJA
Suspec Leptospirosis/ Wiels Syndrom
DIAGNOSIS BANDING
Kolesistisis
PPOK

Tatalaksana

(lanjutan tatalaksana.)

Pasang Kateter

Monitor Ureum , Kreatinin

Periksan natrium kalium