TUGAS INTERNA

KKR B
KELOMPOK 3

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Sesak nafas (+)
Kronologi
Sebelum pasien masuk rumah sakit, pasien mengeluh sesak nafas sejak 5 bulan lalu yang
diperparah dengan batuk. Pasien mengatakan memeriksakan dirinya ke dokter puskesmas secara rutin
untuk megatasi gejala. Setelah kondisi semakin memburuk disertai muncul edema, pasien dirujuk untuk
berobat ke RSUD Karangasem dan dirawat selama 2 minggu sampai akhirnya dirujuk ke RSUP Sanglah
Gejala Penyerta
Batuk berdahak, Kencing tersumbat, Nyeri dada, Edema kaki, Lemas
Onset
Lokasi

Sesak dikeluhkan sejak pasien muda, tetapi kondisi semakin memburuk sejak 5 bulan lalu

Sesak dirasakan di kedua bagian dada

Edema kaki S/D (+)

Kualitas
Sesak mengganggu aktivitas bahkan mengganggu tidur
Batuk berdahak, berbuih, berwarna putih dan berdarah, setiap batuk dirasakan nyeri
bertambah pada dada
Nyeri dada di rasakan seperti tertekan
Pada Kencing ditemukan Gross Hematuria
Kuantitas

Sesak nafas dirasakan sepanjang hari hingga mengganggu aktivitas

Batuk sering dialami dan dirasakan sepanjang hari
Nyeri dada dirasakan saat batuk
Faktor Memperberat
Sesak dan batuk dirasa semakin parah saat melakukan aktivitas sehari-hari
Faktor Memperingan
Pasien merasa lebih nyaman saat beristirahat dalam posisi terlentang dengan punggung
disanggah bantal sehingga kedudukan bagian atas tubuh lebih tinggi daripada bagian bawah
tubuh.

Riwayat Penyakit Terdahulu

Riwayat pasien menderita Asma sejak muda
Riwayat batuk sejak 5 tahun lalu
Riwayat kencing disertai batu-batu halus (mirip semen) saat 1 tahun lalu
Riwayat Pengobatan

Pasien mengaku pernah minum OBH untuk meredakan sakit batuknya

Pasien mengaku pernah minum Soman (Obat herbal) untuk menjaga kesehatannya dan
meredakan asmanya
Riwayat Penyakit di Keluarga

Adik pasien di diagnosis menderita TBC

Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien mengaku pernah membuka usaha pembuatan bata sendiri, sehingga pasien sering
terpapar asap
Pasien mengaku tidak merokok
Pasien mengaku suka minum kopi

HASIL RONTGEN
FOTO THORAX AP
(18 NOVEMBER 2014, JAM 15:01:10)
Cor : Besar dan kesan normal
Tampak Kalsifikasi aortic knob
Pulmo : Tak tampak infiltrate atau nodul. Corakan
bronkovaskuler normal.
Sinus pleura kanan-kiri tajam
Diaphragma kanan-kiri normal
Tulang-tulang : Tidak tampak kelainan
Kesan :
Cor dan pulmo tidak Nampak kelainan

HASIL RONTGEN
FOTO BOF (18 NOVEMBER 2014, JAM 15:01:10)
Tampak groundglass appearance di cavum pelvis
hingga abdomen yang mendorong gas usus ke superior
Tak tampak bayangan radiopaque disepanjang traktus
urinarius
Kontur ginjal kanan kiri tak tampak jelas
Psoas line kanan kiri tak Nampak jelas
Bayangan hepar dan lien tak tampak membesar
Tampak osteophyte VL 3,4,5, pedicle dan spatium
intervertebralis baik
Kesan :
Groundglass appearance di cavum pelvis hingga
abdomen yang mendorong gas usus ke superior
suspect dd/:
a. Buli penuh
b. Massa
Tak tampak batu opaque sepanjung traktus urinarius
Spondylosis lumbalis

HASIL RONTGEN
FOTO THORAX AP (28 NOVEMBER 2014, JAM
09:23:10)
Cor : Besar dan kesan normal
Pulmo : Tampak gambaran honeycomb
appearance dengan infiltrate di sekitarnya di
paracardial kanan.
Sinus pleura kanan terpotong, kiri tumpul
Diaphragma kanan normal, kiri tertutup bayangan
jantung
Tulang-tulang : Tidak tampak kelainan
Kesan :
Suspect infected bronchiectasis
Efusi pleura kiri minimal