FORM RM /17/ RSPM

CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI PASIEN/KELUARGA

HAMBATAN BELAJAR
Ada
Tidak
Pandangan terbatas
Hanbatan Bahasa
Kognisi Terbatas
Pendengaran Terbatas
Hambatan esmosi
Keterbatsan fisik
Tidak bisa membaca
Pertimbangan budaya dalam perawatan ...................................................................................
GAYA BELAJAR YANG DISUKAI
Verbal
Tertulis
Demostrasi
Lain-lain..................................
POTENSI KEBUTUHAN PEMBELAJARAN
Proses Penyakit
Diet & Nutrisi
Manajemen Nyeri
Perawatan Luka
Pengobatan, interaksi efek samping
Diagnosa & Manajemen
Perawatan Bayi
Pemberian ASI
Lain-lain..................................
PENERIMA EDUKASI
METODE PEMBELAJARAN
EVALUASI PEMBELAJARAN
Pasien
Orang tua
Diskusi
Vidio
Pemahaman secara verbal Butuh penguatan
Pasangan (Suami/Istri)
Saudara kandung
Tertulis
Demonstrasi
Demosntrasi ulang
Lain-lain
Lain-lain

Tanggal
/
jam

Topik Edukasi

Hambata
n belajar

Penerima
edukasi

Motode
pembelaja
ran

Evaluasi
pembelajaran

TTD nama
edukator

TTD nama
penerima
edukasi

Keterangan

Hambata
n belajar

Penerima
edukasi

Motode
pembelaja
ran

Evaluasi
pembelajaran

TTD nama
edukator

TTD nama
penerima
edukasi

Keterangan

Penjelasan tentang kondisi medis

dan diagnosa penyakit
Rencanan
pelayanan
dan
pengobatan
Proses
untuk
mendapatkan
persetujuan
Han pasien dan keluarga untuk
berpartisipasi
dalam
keputusan
pelaynan

Tanggal
/
jam

Topik Edukasi