Anda di halaman 1dari 17

Kemampuan Kerja Jantung Dipengaruhi oleh Aktivitas Fisik

Kelompok B9 :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Edward Sundoro 102013010


Faustina Kusuma 102013017
Oktaviana Linda Fermina 102013133
Jovie Kurniadi 102013160
Agnes Dua Nurak 102013214
Ayu Prisilia Todingrante 102013315
Berlie Kleinfelter Neonufa 102013455
Fatimatuzzahara Othman 102013515

Mahasiswa/i Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana


Jl Arjuna Utara no.16 Kebon Jeruk, Jakarta

Abstrak

Sejak beberapa hari setelah pembuahan sampai meninggal, jantung kita terus berdenyut. Jantung
adalah organ yang memiliki ruang-ruang yang berfungsi memompa darah ke seluruh jaringan tubuh. Ruang
jantung terdiri dari dua atrium dan dua ventrikel. Lapisan dinding ventrikel jantung lebih tebal dibandingkan
dinding atrium jantung karena kerja ventrikel lebih berat. Atrium jantung terdiri dari atrium kanan dan atrium
kiri. Begitu pula ventrikel terdiri dari ventrikel kanan dan ventrikel kiri. Lapisan ventrikel kiri lebih tebal
dibandingkan lapisan kanannya karena ventrikel kiri bertugas memompa darah ke seluruh jaringan tubuh.
Terdapat pula katup pada ruang jantung yaitu katup antara atrium dan ventrikel uang dinamakan katup
atrioventrikel (katup AV) dan katup antara ventrikel dan pembuluh arteri besar dinamakan katup semilunar.
Lapisan jantung terdiri dari tiga lapis yaitu endokardium, miokardium dan epikardium. Miokardium lapisan
paling tebal yang banyak terdapat sel-sel otot jantung yang dapat memungkinkan terjadi potensial aksi pada
jantung. Kemampuan jantung untuk memompa darah ke seluruh jaringan tubuh berkaitan dengan aktivitas
listrik jantung. Adanya potensial aksi juga mempengaruhi kontraksi atau sistole dan relaksasi atau diastole
pada jantung sehingga darah dapat masuk dan meninggalkan jantung. Daya kerja jantung ini pada setiap
manusia dapat berbeda-beda. Hal ini berpengaruh pada aktivitas fisik.

Kata Kunci: Jantung

Abstract
Since a few days after conception until death, our heart continues to beat. The heart is an organ that
has spaces that function to pump blood throughout the body tissues. Heart chamber consists of two atria and
two ventricles. The lining of the heart ventricle thicker than the walls of the heart due to atrial ventricular
work harder. Atrium heart consists of the right atrium and left atrium. Similarly, ventricular consists of the
right ventricle and left ventricle. Layers of the left ventricle is thicker than the right because the left ventricle
layer charge pump blood throughout the body tissues. There is also a valve in the heart chambers are valves
between the atria and ventricles of money called atrioventricular valves (valves AV) and the valves between
the ventricles and the major arteries called semulunar valves. Lining of the heart consists of three layers
namely endocarium, myocardium and epicardium. Thickest layer of the myocardium that there are many
heart muscle cells that could allow an action potential occurs in the heart. Heart's ability to pump blood
throughout the body tissues associated with the electrical activity of the heart. The presence of action
potentials also affect contraction or relaxation, or diastole and systole of the heart so that blood can enter and
leave the heart. Working power is in every human heart can vary. This effect on physical activity.
Keywords: Heart

Pendahuluan

Sepanjang rentang hidup manusia jantung berkontrkasi sekitar 3 miliar kali tidak pernah
berhenti.1 Dari awal setelah pembuahan jantung mulai berdenyut. Jantung adalah otot berongga
yang memompa darah ke sirkulasi paru dan sirkulasi tubuh yang lebih besar. Jantung dari bahasa
latin, berarti cor, dari Yunani cardia berarti jantung. Ukuran jantung manusia kurang lebih sebesar
kepalan tangan seorang laki-laki dewasa.Jantung adalah satu otot tunggal yang terdiri dari lapisan
endotelium, miokardium dan epikardium. Jantung terletak di dalam rongga thoracic, posterior dari
sternum. Struktur jantung berbelok ke bawah dan sedikit ke arah kiri. Jantung hampir sepenuhnya
diselubungi oleh paru-paru, namun tertutup oleh selaput ganda yang bernama perikardium, Lapisan
pertama menempel sangat kuat kepada jantung, disebut dengan perikardium viseral, yang
dipersarafi oleh saraf otonom. Sedangkan lapisan luarnya lebih longgar yang dinamakan dengan
perikardium parietal.Kemampuan jantung memompa darah didukung adanya otot-otot jantung yang
bekerja secara otonom. Darah dapat dipompa jika terdapat gradien tekanan pada ruang - ruang
jantung. Untuk mengetahui peredaran darah dari jantung ke paru-paru dan seluruh jaringan tubuh
terjadi karena adanya potensial aksi yang berasal dari sel otot jantung sendiri. Maka dalam makalah
ini akan dibahas tentang struktur jantung, potensial aksi otot jantung yang menyebabkan terjadinya
kontraksi dan relaksasi otot jantung serta faktor yang mempengaruhi kemampuan fungsi jantung.2

Anatomi jantung
Jantung berukuran sekepalam tangan. Terletak dibelakang sternum dan cartilago costae dalam
mediastinum.1 Jantung berada di bagian tenga diafragma dan di depan oesophagus. 2 Seluruh bagian
jantung berada pada rongga perikardium yaitu suatu kantung fibrosa dengan membran lembab yang
memungkinkan jantung bergerak dengan bebas selama tiap kali kontraksi. Dinding jantung disusun
oleh otot-otot jantung yang serabutnya bercabang-cabang. Jantung memiliki empat ruangan yaitu
dua atrium yang menerima darah vena-vena dan dua ventrikel yang memompa darah ke arteriarteri.3 Atrium kanan berada disepanjang batas kanan jantung dan terbuka pada bagian kirinya ke
dalam segitiga ventrikel kanan. Atrium kanan berada pada bagian depan jantung dan memompakan
darah ke atas masuk ke arteri pulmonalis.3 Atrium kiri berbentuk persegi tidak beraturan dengan
vena pulmonalis masuk ke dalam setiap sudutnya. Atrium ini mengalirkan darah ke dalam kerucut
besar dan berdinding tebal ventrikel kiri. Ventrikel kiri membentuk massa utama dari jantung dan
ruangan lain dibungkusnya. Dinding atrium tipis dan dinding ventrikel tebal. Dinding ventrikel kiri
lebih tebal dari ventrikel kanan. Katup-katup jantung adalah lapisan jaringan fibrosa. 3 Katup
trikuspidalis dan mitral adalah katup atrioventikularis yang menahan tekanan tinggi saat terjadi
kontraksi jantung.4 Daun-daun katupnya dilekatkan oleh khorda tendineae ke otot papilaris di
dinding masing-masing ventrikel. Saat ventrikel berkontraksi khorda tendinea ini mencegah katup
terbalik ke atrium.3 Katup-katup semilunar di pintu masuk ke aorta dan arteri pulmonalis memiliki

tiga helai daun katup.4 Katup ini tidak memiliki tali-tali khorda tendinea yang mencegah katupkatup tersebut membuka terbalik karena tekanan belakang di katup ini diarahkan lebih sedikit dari
pada yang didorongkan ke katup atrioventrikularis.3
Ukuran dan letak jantung
Ukuran jantung manusia mendekati ukuran kepalan tangannya atau dengan ukuran panjang
kira-kira 5" (12cm) dan lebar sekitar 3,5" (9cm). 3 Jantung terletak di belakang tulang sternum,
tepatnya di ruang mediastinum diantara kedua paru-paru dan bersentuhan dengan diafragma. Bagian
atas jantung terletak dibagian bawah manubrium sternal, 1/3 dari jantung berada disebelah kanan
dari garis mid sternum , 2/3 nya disebelah kiri dari garis mid sternum. Sedangkan bagian apeks
jantung di interkostal ke-5 atau tepatnya di bawah puting susu sebelah kiri.

Lapisan Pembungkus Jantung


Jantung di bungkus oleh sebuah lapisan yang disebut lapisan perikardium, di mana lapisan
perikardium ini di bagi menjadi 3 lapisan:3

Lapisan fibrosa, yaitu lapisan paling luar pembungkus jantung yang melindungi jantung ketika
jantung mengalami overdistention.4 Lapisan fibrosa bersifat sangat keras dan bersentuhan
langsung dengan bagian dinding dalam sternum rongga thorax, disamping itu lapisan fibrosa ini
termasuk penghubung antara jaringan, khususnya pembuluh darah besar yang menghubungkan

dengan lapisan ini.4


Lapisan serosum, yaitu lapisan dalam pembungkus jantung terbagi 2 lapisan yaitu lapisan
parietal, yaitu bagian dalam dari dinding lapisan fibrosa dan lapisan Visceral.3 Lapisan
perikardium yang bersentuhan dengan lapisan luar dari otot jantung atau epikardium.3
Diantara lapisan pericardium parietal dan lapisan perikardium visceral terdapat ruang yang

berisi pelumas atau cairan serosa disebut dengan cairan perikardium. Cairan perikardium berfungsi
untuk melindungi dari gesekan-gesekan yang berlebihan saat jantung berdenyut atau berkontraksi. 1
Banyaknya cairan perikardium ini antara 15 - 50 ml, dan tidak boleh kurang atau lebih karena akan
mempengaruhi fungsi kerja jantung.1
Lapisan Otot Jantung
Lapisan otot jantung terbagi menjadi 3 yaitu :

Epikardium,yaitu bagian luar otot jantung yang tersiri dari lapisan pericardium parietal dan
visceral. Tersusun dari epitel selapis gepeng pada lapisan perikardium visceral.3

Miokardium, yaitu jaringan utama otot jantung yang bertanggung jawab atas kemampuan

kontraksi jantung.1
Endokardium, yaitu lapisan tipis bagian dalam otot jantung atau lapisan tipis endotel sel yang
berhubungan langsung dengan darah dan bersifat sangat licin untuk aliran darah.1

Katup jantung
Katup jatung terbagi menjadi 2 bagian, yaitu katup yang menghubungkan antara atrium
dengan ventrikel dinamakan katup atrioventrikuler, sedangkan katup yang menghubungkan
sirkulasi sistemik dan sirkulasi pulmonal dinamakan katup semilunar. Katup atrioventrikuler terdiri
dari katup trikuspid yaitu katup yang menghubungkan antara atrium kanan dengan ventrikel kanan,
katup atrioventrikuler yang lain adalah katup yang menghubungkan antara atrium kiri dengan
ventrikel kiri yang dinamakan dengan katup mitral atau bicuspid. Katup semilunar terdiri dari katup
pulmonal yaitu katup yang menghubungkan antara ventrikel kanan dengan pulmonal trunk, katup
semilunar yang lain adalah katup yang menghubungkan antara ventrikel kiri dengan asendence
aorta yaitu katup aorta. Katup berfungsi mencegah aliran darah balik ke ruang jantung sebelumnya
sesaat setelah kontraksi atau sistolik dan sesaat saat relaksasi atau diastolik. Tiap bagian daun katup
jantung diikat oleh chordae tendinea sehingga pada saat kontraksi daun katup tidak terdorong
masuk keruang sebelumnya yang bertekanan rendah.1 Chordae tendinea sendiri berikatan dengan
otot yang disebut muskulus papilaris. Jantung kita dibagi menjadi dua bagian ruang, yaitu : atrium
dan ventrikel Karena atrium hanya memompakan darah dengan jarak yang pendek, yaitu ke
ventrikel. Oleh karena itu otot atrium lebih tipis dibandingkan dengan otot ventrikel. Ruang atrium
dibagi menjadi dua yaitu atrium kanan dan atrium kiri. Ruang ventrikel, dibagi menjadi dua yaitu
ventrikel kanan dan ventrikel kiri. Kedua atrium memiliki bagian luar organ masing-masing yaitu
auricle. Dimana kedua atrium dihubungkan dengan satu auricle yang berfungsi menampung darah
apabila kedua atrium memiliki kelebihan volume. Kedua atrium bagian dalam dibatasi oleh septum
atrium. Ada bagian septum atrium yang mengalami depresi atau yang dinamakan fossa ovalis, yaitu
bagian septal atrium yang mengalami depresi disebabkan karena penutupan foramen ovale saat kita
lahir.3
Ada beberapa ostium atau muara pembuluh darah besar yang perlu anda ketahui yang terdapat
di kedua atrium, yaitu :4

Ostium Superior vena cava, yaitu muara atau lubang yang terdapat diruang atrium kanan yang

menghubungkan vena cava superior dengan atrium kanan.4


Ostium Inferior vena cava, yaitu muara atau lubang yang terdapat di atrium kanan yang
menghubungkan vena cava inferior dengan atrium kanan.4

Ostium coronaria atau sinus coronarius, yaitu muara atau lubang yang terdapat di atrium kanan

yang menghubungkan sistem vena jantung dengan atrium kanan.4


Ostium vena pulmonalis, yaitu muara atau lubang yang terdapat di atrium kiri yang
menghubungkan antara vena pulmonalis dengan atrium kiri yang mempunyai empat muara.4
Bagian dalam kedua ruang ventrikel dibatasi oleh septum ventrikel. Baik ventrikel maupun
atrium dibentuk oleh kumpulan otot jantung yang mana bagian lapisan dalam dari masing-masing
ruangan dilapisi oleh sel endotelium yang kontak langsung dengan darah. Bagian otot jantung di
bagian dalam ventrikel yang berupa tonjolan-tonjolan yang tidak beraturan dinamakan trabecula.
Kedua otot atrium dan ventrikel dihubungkan dengan jaringan penghubung yang juga membentuk
katup jatung dinamakan sulcus coronaria dan dua sulcus yang lain adalah interventrikularis anterior
et posterior yang keduanya menghubungkan dan memisahkan antara ventrikel kanan dan ventrikel
kiri.3
Pembuluh Darah Besar Jantung
Ada beberapa pembuluh besar yang perlu anda ketahui, yaitu: Vena cava superior, yaitu vena
besar yang membawa darah karbondioksida dari bagian atas diafragma menuju atrium kanan. 4 Vena
cava inferior, yaitu vena besar yang membawa darah karbondioksida dari bagian bawah diafragma
ke atrium kanan.4 Sinus Coronarius, yaitu vena besar di jantung yang membawa
darahkarbondioksida dari jantung sendiri.3 Truncus pulmonaris,yaitu pembuluh darah besar yang
membawa darah karbondioksida dari ventrikel kanan ke arteri pulmonalis.3 Arteri Pulmonalis,
dibagi menjadi dua yaitu kanan dan kiri yang membawa darah karbondioksida dari truncus
pulmonaris menuju ke paru-paru.3 Vena pulmonalis, terbagi dua yaitu kanan dan kiri yang
membawa darah oksigen dari paru-paru menuju ke atrium kiri. 4 Aorta ascedens, yaitu pembuluh
darah besar yang membawa darah oksigen dari ventrikel kiri menuju arcus aorta ke cabangnya yang
bertanggung jawab dengan organ tubuh bagian atas.3 Aorta desendens,yaitu bagian aorta yang
membawa darah oksigen dan bertanggung jawab dengan organ tubuh bagian bawah. 4

Aktivitas listrik jantung


Miokardium terdiri dari berkas-berkas serat otot jantung yang saling anyam dan tersusun
spiralmengelilingi jantung.1

Sel-sel otot jantung yang berdekatan disatukan ujungnya struktur

khusus yang disebut diskus interkalaris.1 Dalam diskus interkalaris ini terdapat dua jenis taut
membran yaitu desmosom dan taut celah atau gap juntion.
Desmosom merupakan suatu tipe taut erat yang secara mekanis menyatukan sel-sel. 1 Taut
celah adalah daerah dengan resistensi listrik rendah yang memungkinkan potensial aksi menyebar
dari satu sel jantung ke sel sekitarnya.1

Kontraksi sel otot jantung untuk menyemprotkan darah dipicu oleh potensial aksi yang
menyapu ke seluruh membran sel otot. Jantung berkontraksi atau berdenyut secara ritmis akibat
potensial aksi yang dihasilkannya sendiri, suatu sifat yang dinamai otoritmisitas. 1 Terdapat du jenis
khusus sel otot jantung
1. Sel kontraktil
Sel ini merupakan bagian terbesar dari sel-sel otot jantung yang melakukan

kerja

mekanisme memompa darah. Sel ini dalam keadaan normal tidak membentuk sendiri
potensial aksinya.1
2. Sel otoritmik
Sel yang sedikit pada jantung tetapi sangat penting karena sel ini tidak berkontraksi
melainkan memulai dan menghantarkan potensial aksi yang menyebabkan kontraksi sel-sel
jantung kontraktil.1
Sel otoritmik jantung tidak memiliki potensial istirahat. Sel ini memperlihatkan aktivitas
pemacu yaitu potensial membrannya secara perlahan terdepolarisasi atau bergeser antara potensialpotensial aksi sampai ambang tercapai, saat membran mengalami potensial aksi. 1

Pergeseran

lambat potensial membran sel otoritmik ke ambang disebut potensial pemacu.1


Potensial pemacu disebabkan oleh adanya interaksi kompleks beberapa mekanisme ionik
yang berbeda. Potensial pemacu dapat disebabkan oleh penurunan arus K + keluar disertai oleh arus
Na+ masuk yang konstan dan peningkatan arus Ca + masuk. Fase awal depolarisasi lambat ke
ambang disebabkan oleh penurunan siklis fluks pasif K + keluar disertai kebocoran Na+ ke dalam
yang berlangsung lambat dan konstan.1 Permeabilitas K+ tidak tetap diantara potensial aksi.
Permeabilitas membran terhadap K+ menurun diantara dua potensial aksi karena saluran K + secara
perlahan menutup pada potensial negatif. Sel ini memiliki saluran yang selalu terbuka sehingga
permeabel terhadap Na+ pada potensial negatif akibatnya terjadi influks pasif Na + dalam jumlah
kecil dan konstan pada saat yang sama ketika kecepatan efluks K+ secara perlahan berkurang.
Pada bagian ke dua potensial pemacu suatu saluran Ca2+ T (Ca2+ transein ) yang berpintu
voltase membuka, sewaktu depolarisasi lambat saluran ini terbuka sebelum membran mencapai
ambang. Influks Ca2+ ini yang semakin mendepolarisasi membawanya ke ambang. Jika ambang
telah tercapai terbentuk fase naik potensial aksi sebagai respons terhadap pengaktifan saluran Ca 2+
berpintu voltase yang berlangsung lebih lama oleh Ca2+ tipe L dan diikuti oleh influks Ca2+ dalam
jumlah besar.1 Influks Na+ yang menyebabkan potensial aksi ke arah positif. Fase turun disebabkan
oleh efluks K+ yang terjadi ketika permeabilitas K+ meningkat akibat pengaktifan saluran K+. 1
Sel-sel otoritmik terletak di tempat-tempat sebagai berikut
1. Nodus sinuatrialis (nodus SA) suatu daerah kecil khusus di dinding atrium kanan dekat pintu masuk
vena cava superior.1
2. Nodus atrioventrikularis (nodus AV) suatu berkas kecil sel-sel otot jantung khusus yang terletak di
dasar atrium kanan dekat septum.1
3. Berkas His (berkas atrioventrikularis) suatu jaras sel-sel khusus yang berasal dari nodus AV dan
masuk ke septum antarventrikel.1

4. Serat purkinje merupakan serat-serat halus terminal yang menjulur dari berkas His dan menyebar ke
seluruh miokardium ventrikel.1
Nodus Sinus (System Konduksi) adalah sistem impuls listrik pada jantung yang terdiri dari
serabut otot jantung yang khusus sehingga impuls dapat menjalar dari pace maker ke dalam otot
otot miocardium. Berfungsi untuk mengatur kecepatan, irama dan kekuatan denyut jantung
Simpul SA secara normal mengeluarkan listrik paling cepat, depolarisasi menyebar dari
atrium ke bagian lain sebelum mengeluarkan listrik menentukan frekuensi denyut jantung. 1 Impuls
yang dibentuk dalam simpul SA berjalan melalui lintasan atrium ke simpul AV, melalui simpul ini
ke berkas His, dan sepanjang cabang-cabang berkas His melalui system Purkinje ke otot ventrikel.
Simpul SA terletak pada hubungan antara vena kava superior dengan atrium kanan.
Simpul AV terletak pada bagian posterior kanan septum antar atrium. Terdapat tiga berkas
serat di atrium yang mengandung serat jenis purkinje dan menghubungkan simpul SA dengan
simpul AV yaitu tractus antar simpul anterior Bachman, tractus antar simpul medial Wenckebach
dan tractus antar simpul posterior thorel.1 Secara normal simpul AV adalah satu-satunya lintasan
yang menghubungkan atrium dengan ventrikel. Simpul AV dilanjutkan dengan berkas His, yang
memberikan cabang berkas kiri pada puncak septum interventrikular dan berlanjut sebagai cabang
berkas kanan.1 Cabang berkas kiri dibagi fasikulus anterior dan fasikulus posterior. Cabang-cabang
dan fasikulus berjalan pada subendokardium turun pada kedua sisi septum dan berhubungan dengan
sistem purkinje, yang seratnya menyebar ke semua bagian miokardium ventrikel.1
Berbagai sel otoritmik memiliki laju depolarisasi lambat ke ambang yang berbeda-beda maka
frekuensi normal pembentukan potensial aksi juga berbeda-beda. Sel-sel jantung dengan kecepatan
inisiasi potensial aksi tertinggi terletak di nodus SA. Sekali suatu potensial aksi terbentuk di salah
satu sel otot jantung maka potensial tersebut akan disebarkan ke seluruh miokardium melalui taut
celah dan sistem hantaran khusus.1 Nodus SA dalam keadaan normal memiliki laju otomatisitas
tertinggi yaitu 70-80 potensial aksi permenit mengendalikan bagian jantung yang lainnya sehingga
dikenal sebagai pemacu jantung.1 Artinya seluruh jantung tereksitasi, memicu sel-sel kontraktil
berkontraksi dan jantung berdenyut dengan kecepatan atau frekuensi yang telah ditetapkan oleh
otoritmisitas nodus SA yang normalnya 70-80 denuyt per menit.
Potensial aksi yang berasal dari nodus SA mula-mula menyebar ke kedua atrium terutama
dari sel ke sel melalui gap juntion. 1 Jalur antar atrium terbentang dari nodus SA di dalam atrium
kiri. Karena jalur ini dengan mengahantarkan potensial aksi dari nodus SA ke ujung jalur di atrium
kiri maka gelombang eksitasi dapat menyebar melintasi taut celah/gap juntion di seluruh atrium
kiri pada saat yang sama dengan eksitasi menyebar ke seluruh atrium kanan.
Jalur antar nodus terbentang dari nodus SA ke nodus AV. Nodus AV adalah satu-satunya titik
kontak listrik antara atrium dan ventrikel. Jalur penghantar antarnodus mengarahkan penyebaran
potensial aksi yang berasal dari nodus Sake nodus AV untuk menjamin kontraksi sekuensial
ventrikel setelah kontraksi atrium.

Potensial aksi dihantarkan secara relatif lambat melalui nodus AV. Kelembatan ini
menguntungkan karena memberi waktu bagi ventrikel untuk terisi penuh. Impuls tertunda sekitar
100 mdet yang disebut penundaan nodus AV atau AV delay.1 Hal ini memungkinkan atrium
terdepolarisasi sempurna dan berkontraksi mengosongkan isinya ke dalam ventrikel sebelum
ventrikel terdepolarisasi dan berkontraksi.
Setelah tertunda di nodus AV, impuls lalu mengalir cepat menuruni septum melalui cabang
kanan dan kiri dari berkas His dan menyebar ke seluruh miokardium ventrikel melalui serat
purkinje.
Potensiak aksi di sel-sel kontraktil jantung meskipun dipicu oleh sel-sel nodus pemacu pada
hakikatnya tetap pada keadaan istirahat sekitar -90 mV sampai tereksitasi oleh aktivitas listrik
yang menjalar dari pemacu. 1

Fase istirahat pada potensial aksi jantung


1. Permeabilitas Na+ cepat menurun ke nilai istirahat yang rendah tetapi untuk sel otot jantung
potensail membran dipertahankan mendekati tingkat positif punack yang mengahasilakn fase
datar potensial aksi.1 Terjadinya perbedaan potensial, di dalam sel negatif di luar sel positif
yang menyebabkan terjadinya polarisasi akibat permeabilitas terhadap Na+ dan K+. Fase istirahat
(fase 4).
2. Fase naik potensial aksi ditimbulkan oleh pengaktifan saluran Na+ yang relatif cepat.1
Depolarisasi cepat (fase 0). Akibat permeabilitas Na meningkat kemudian Na akan masuk
melalui saluran cepat menyebabkan keadaan didalam positif diluar negatif.
3. Repolarisasi parsia (fase 1). Pengaktifan saluran Ca2+ tipe L yang lambat dan penurunan
mencolok permeabilitas K+.1 Mendadak terjadi perubahan kadar ion sebagai penyeimbang, ion
negative akan masuk, kemudian terrjadi inaktivasi saluran Na+ .
4. Plateu (fase 2). Perubahan permeabilitas ini terjadi sebagai respons terhadap perubahan
mendadak voltase selam fase naik potensial aksi.1 Pembukaan saluran Ca2+ tipe L menyebabkan
difusi masuk Ca2+ secara perlahan.
5. Repolarisasi cepat fase 3. Fase turun potensial aksi yang cepat ditimbulkan oleh inaktivasi
saluran Ca2+ dan pengaktifan tertunda saluran K+ berpintu voltase.1 Penurunan ini menyebabkan
peningkatan permeabilitas terhadap K+ secara simultan mendorong difusi keluar K + secara
cepat.1 Aliran Ca2+ & Na+ inaktif, permeabilitas terhadap K+ meningkat, K+ akan keluar
menyebabkan keadaan di dalam positif dan diluar negatif.
Otot jantung memiliki periode refrakter yaitu tidak dapat terbentuk potensial aksi ke dua
sampai membran peka rangsang pulih dari potensial aksi sebelumnya. Otot jantung memiliki
periode refrakter yang lama yang berlangsung sekitar 250 mdet karena memanjangnya fase datar
potensial aksi.1 Otot jantung tidak dapat dirangsang kembali sampai kontraksi hampir selesai
sehingga tidak terjadi penjumlahan kontraksi dan tetanus otot jantung. Faktor utama yang berperan

dalam periode refrakter adalah inaktivasi selama fase datar yang berkepanjangan saluran Na + yang
diaktifkan setelah selesai diinaktifkan saluran Na+ dapat diaktifkan kembali untuk memulai
potensial aksi lain.1

Siklus jantung
Siklus jantung terdiri dari sistol (kontraksi dan pengosongan) dan diastol (relaksasi dan
pengisisan) yang bergantian. Kontraksi terjadi karena penyebaran eksitasi ke seluruh jantung
sementara relaksasi mengikuti repolarisasi otot jantung. Sebagian besar diastol ventrikel, atrium
juga masih berada dalam diastol darah dari sistem vena terus mengalir ke dalam atrium maka
tahanan atrium sedikit melebihi tekanan ventrikel meskipun ke dua rongga ini berada dalam
keadaan relaksasi. Karena perbedaan tekanan ini maka katup AV terbuka, dan darah mengalir
langsung dari atrium ke dalam ventrikel sepanjang diastol ventrikel. Akibat pengisian pasif ini
volume ventrikel secara perlahan meningkat bahkan sebelum atrium mulai berkontraksi. Menjelang
akhir diastol ventrikel, nodus SA mencapai ambang dan melepaskan muatan. Impuls menyebar ke
seluruh atrium yang tampak di EKG sebagai gelombang P. Depolarisasi atrium menyebabkan
kontraksi atrium, meningkatkan kurva tekanan atrium dan memeran lebih banyak darah ke dalam
ventrikel. Peningkatan tekanan ventrikel yang terjadi secara bersamaan dengan peningkatan tekanan
atrium disebabkan oleh tambahan volume darah yang dimasukkan ke ventrikel oleh kontraksi
atrium. Volume darah di ventrikel pada akhir diastol dikenal sebagai volume diastol akhir. Tidak ada
darah yang ditambahkan ke ventrikel selama siklus ini. Impuls merambat melalui nodus AV dan
sistem penghantar khusus untuk merangsang ventrikel. Kedua atrium bersamaan berkontraksi.
Kompleks QRS mencerminkan eksitasi ventrikel yang memicu kontrkasi ventrikel. Sewaktu
kontraksi ventrikel dimulai, tekanan ventrikel melebihi tekanan atrium menyebabkan katup AV
menutup. Setelah tekanan ventrikel melebihi tekanan atrium dan katup AV tertutup, untuk membuka
katup semilunar, tekanan ventrikel harus terus meningkat samapai melebihi tekanan pembuluh
darah arteri. Semua katup AV tertutup tidak ada lagi darah yang masuk atau keluar dari ventrikel
interval ini dinamai kontraksi ventrikel isovolumetrik. Hal ini menyebabkan rongga maupun
panjang serta-serat pada ventrikel tidak berubah tetapi tekanan terus meningkat. Ketika tekanan
ventrikel melebihi tekanan pembuluh darah arteri, katup semilunar terbuka dn dimulailah ejeksi
darah. Jumlah darah yang dipompa keluar dari masing-masing ventrikel pada setiap kontraksi
disebut Isi Sekuncup (IS). Volume ventrikel menurun secara bermakna sewaktu darah cepat
dipompa keluar. Ventrikel tidak mengosongkan isinya secara sempurna selama fase ejeksi. Pada
akhir sistole masih ada darah yang tertinggal dalam ventrikel disebut volume sistolik akhir.

Gelombang T menandakan repolarisasi ventrikel pada akhir sistol ventrikel. Tekanan ventrikel turun
di bawah tekanan pembuluh darah arteri dan katup semilunar. Tidak ada lagi darah yang keluar
akibat penutupan katup semilunar. Saat katup semilunar tertutup, katup AV belum terbuka karena
tekanan ventrikel masih melebihi tekanan atrium sehingga tidak ada darah yang masuk ke ventrikel
dari atrium. Hal ini dikenal dengan relaksasi ventrikel isovolumetrik. Tidak ada darah yang masuk
atau meninggalkan sewaktu ventrikel terus relaksasi dan tekanan terus turun. Ketika tekanan
ventrikel turun di bawah tekanan atrium, katup AV membuka dan ventrikel kembali terisi.
Repolarisasi atrium dan depolarisasi ventrikel terjadi bersamaan sehingga atrium berada dalam
keadaan diastol selama sistol ventrikel.1 Darah terus mengalir dari vena-vena ke atrium. Maka
tekanan atrium terus meningkat maka katup AV terbuka pada akhir sistol ventrikel. Terjadi
pengisisan darah ke ventrikel dengan cepat saat tekanan atrium lebih tinggi dari ventrikel dan
pengisian mulai melambat ketika tekanan atrium mulai menurun.1

Elektrokardiografi (EKG)
Elektrokardiogram adalah rekaman dari sebagian aktivitas listrik yang diinduksi di cairan
tubuh oleh impuls jantung yang mencapai permukaan tubuh. 1 Untuk menghasilkan perbandingan
alat EKG terdiri dari 12 sadapan atau sistem elektroda konvensional. Terdapat 12 sadapan yang
berbeda masing-masing merekam aktivitas listrik di jantung dari lokasi yang berbeda-beda yaitu
enam sadapan dari ekstremitas dan enam sadapan dada diberbagai tempat di sekitar jantung. 3
Merekam urutan peristiwa listrik yang menyebarkan gelombang kontrkasi ke miokardium.
EKG memiliki 3 bentuk gelombang yaitu Gelombang P memulai kontraksi atrium. Kompleks
QRS menunjukkan depolarisasi ventrikel dan gelomban T mencerminkan repolarisasi ventrikel.1
Garis lurus antara gelombang P dan QRS adalah interval P-R. Bagian ini sesuai dengan
kelambatan hantaran yang disebabkan oleh nodus atrioventrikuler.1 Gelombang Q menunjukkan
perjalanan arus melalui septum interventrikuler sedangkan gelombang R dan S menunjukkan
penyebaran arus melalui ventrikel. Gelombang T merupakan gelombang repolarisasi dan tidak
menimbulkan kontraksi.3 Sewaktu penundaan nodus AV tercermin oleh interval waktu antara akhir
P dan awal QRS dikenal sebagai segmen PR. 3
Ketika ventrikel terdepolarisasi sempurna dan sel-sel kontraktil mengalami fase datar
potensial aksi sebelum mengalami repolarisasi dinamakan segmen ST.3 Segmen ini antara QRS dan
T. Ketika otot jantung mengalami repolarisasi sempurna dan beristirahat dan ventrikel sedang terisi
pada akhir gelombang T dan awal gelombang P berikutnya dinamakan interval TP.1 Terdapat pula
gelombang U setelah gelombang T. Otot ventrikel terisi kembali selama interval ini. Mekanisme

ketinggalan di belakang aktivitas listrik setelah terjadi gelombang P yang merupakan depolarisasi
atrium pada elektrokardiogram, tekanan atrium meningkat pada sistole atrium.3

Curah jantung
Curah jantung adalah jumlah darah yang dipompa masuk aorta seiap menitnya. Ini sama
dengan jumlah darah yang dipompakan keluar pada setiap denyut jantung dikalikan dengan jumlah
denyutan permenit. Saat volume sekuncup normalnya kira-kira 70ml dan jumlah denyut per menit
70-75 kali makan normal adalah 5 liter per menit. Curah jantung tergantung pada frekuensi denyut
jantung, tekanan darah dan kecepatan kembalinya darah ke jantung-aliran balik vena. Otot-otot
jantung berespons pada peningkatan regangan dengan meningkatkan kekuatan kontraksinya. Makin
distensi jantung oleh aliran vena yang masuk makin kuat jantung berkontraksi untuk
mengeluarkannya. Karenanya jantung cenderung secara automatis sesuai dengan curah jantung
pada aliran balik vena dan kemudian distensi vena berlebihan dapat dihindari. Curah jantung adalah
volume darah yang dipompa oleh jantung, khususnya oleh ventrikel selama satu menit. Variasi
produksi curah jantung dapat disebabkan oleh perubahan dari denyut jantung dan volume sekuncup.
Denyut jantung terutama dikontrol oleh persarafan jantung, rangsangan simpatis meningkatkan
denyut jantung dan perangsangan parasimpatis menurunkannya. Volume sekuncup juga tetap pada
bagian yang dipersarafi, perangsangan simpatis membuat serabut otot jantung berkontraksi dengan
kuat ketika diberikan perangsangan yang lama dan parasimpatis akan memberikan rangsangan balik
(bertolak belakang). Ketika kekuatan kontraksi naik tanpa peningkatan serabut yang lama, maka
darah banyak yang tertinggal di dalam ventrikel, dan peningkatan fase ejeksi dan akhir dari fase
sistol yaitu volume darah dalam ventrikel berkurang.6
Faktor-faktor utama yang mempengaruhi curah jantung
1. Aktivitas berat memperbesar curah jantung sampai 25 L per menit, pada atlit yang sedang
berlatih mencapai 35 L per menit. Cadangan jantung adalah kemampuan jantung untuk
memperbesar curahnya.6
2. Aliran balik vena ke jantung. Jantung mampu menyesuaikan output dengan input-nya
berdasarkan peningkatan aliran balik vena akan meningkatkan volume akhir diastolic,
peningkatan volume diastolic akhir, akan mengembangkan serabut miokardial ventrikel,
semakin banyak serabut oto jantung yang mengembang pada permulaan konstraksi (dalam
batasan fisiologis), semakin banyak isi ventrikel, sehingga daya konstraksi semakin besar.
Hal ini disebut hukum Frank-Starling tentang jantung.6
3. Faktor yang mendukung aliran balik vena dan memperbesar curah jantung yaitu

o Pompa otot rangka. Vena muskular memiliki katup-katup, yang memungkinkan darah
hanya mengalir menuju jantung dan mencegah aliran balik. 5 Konstraksi otot-otot tungkai
membantu mendorong darah ke arah jantung melawan gaya gravitasi.
o Pernafasan selama inspirasi, peningkatan tekanan negative dalam rongga toraks
menghisap udara ke dalam paru-paru dan darah vena ke atrium.6
o Reservoir vena. Di bawah stimulasi saraf simpatis, darah yang tersimpan dalam limpa,
hati, dan pembuluh besar, kembali ke jantung saat curah jantung turun.
o Gaya gravitasi di area atas jantung membantu aliran balik vena.6
4. Faktor-faktor yang mengurangi aliran balik vena dan mempengaruhi curah jantung yaitu
perubahan posisi tubuh dari posisi telentang menjadi tegak, memindahkan darah dari
sirkulasi pulmonar ke vena-vena tungkai. Peningkatan refleks pada frekuensi jantung dan
tekanan darah dapat mengatasi pengurangan aliran balik vena.6 Tekanan rendah abnormal
pada vena (misalnya, akibat hemoragi dan volume darah rendah) mengakibatkan
pengurangan aliran balik vena dan curah jantung. Tekanan darah tinggi. Peningkatan
tekanan darah aorta dan pulmonary memaksa ventrikel bekerja lebih keras untuk
mengeluarkan darah melawan tahanan. Semakin besar tahanan yang harus dihadapi
ventrikel yang bverkontraksi, semakin sedikit curah jantungnya. Pengaruh tambahan pada
curah jantung adalah hormone medular adrenal.5 Epinefrin (adrenalin) dan norepinefrin
meningkatkan frekuensi jantung dan daya kontraksi sehingga curah jantung meningkat.5
Ion. Konsentrasi kalium, natrium, dan kalsium dalam darah serta cairan interstisial
mempengaruhi frekuensi dan curah jantungnya. Usia dan ukuran tubuh seseorang dapat
mempengaruhi curah jantungnya. Penyakit kardiovaskular. Beberapa contoh kelainan
jantung, yang membuat kerja pompa jantung kurang efektif dan curah jantung berkurang,
meliputi: Aterosklerosis, penumpukan plak-plak dalam dinding pembuluh darah koroner,
pada akhirnya akan mengakibatkan sumbatan aliran darah. Penyakit jantung ischemik,
suplai darah ke miokardium tidak mencukupi, biasanya terjadi akibat artherosklerosis pada
arteri koroner dan dapat menyebabkan gagal jantung. Infark miokardial (serangan jantung),
biasanya terjadi akibat suatu penurunan tiba-tiba pada suplai darah ke miokardium. Penyakit
katup jantung akan mengurangi curah darah jantung terutama saat melakukan aktivitas.

Enzim jantung
Enzim dapat ditemukan di seluruh tubuh dan dilepaskan untuk mengaktifkan reaksi kimiadan
tanggapan untuk mengambil tempat ini.5 Cardiac zat kimia enzim terdiri dari protein yang penting
untuk mengaktifkan fungsi dari otot jantung. Enzim adalah katalis biokimia. Dengankata lain,
enzim adalah molekul protein-besar yang terbuat dari asam amino yang diperlukanuntuk struktur
tubuh, fungsi, dan peraturan-yang membantu reaksi kimia terjadi. Enzim pada sistem

kardiovaskuler dibagi dalam dua macam, yaitu enzim fungsional dan nonfungsional. Enzim
fungsional umumnya dibuat dalam hati dan terdapat dalam sirkulasi. Enzim ini kontinu/intermiten
dan kadarnya lebih besar dalam jaringan. Contoh enzim ini adalah lipoprotein lipase,
pseudocholinestrase,

proenzim

pembekuan

darah

dan

pemecahan

bekuandarah.

Enzim

nonfungsional dalam keadaan normal, tidak berfungsi dalam darah melainkan dalam sel. Karena
tidak berfungsi dalam darah, substratnya tidak ada dalam darah. Kadar enzim ini sangat rendah bila
dibandingkan dengan kadar di jaringan. Apabila terjadi kelainan, seperti kerusakan sel, enzim
tersebut akan berdifusi lepas ke darah. Maka kadar enzim ini dalam plasmadarah akan menjadi
meningkat. Contoh enzim ini antara lain amilase pankreas, lipase, sekresieksokrin.5
Macam-macam Enzim Kardiovaskuler, yaitu:
1. GOT (glutamic oxaloacetic transaminase)Terlokalisasi dalam mitokondria dan sitoplasma.5
2. GPTTerlokalisasi dalam sitoplasma. Apabila terkadi kerusakan jaringan, maka enzim ini
akandibebaskan ke serum darah.5
3. CK / CPK (creatine phospokinase) enzim ini banyak terdapat dalam otot lurik. Enzim ini
mempunyai beberapa bentuk isozim.5 Isozim merupakan sekelompok enzim yang
mempunyai mekanisme sama namun dengan struktur. Pada umumnya penyakit enzim
jantung yang terdapat pada jantung memiliki peran dalam kontraksi otot jantung. Enzim
tersebut disebut dengan Creatine Fosfokinase (CPK).5 Ketika jantung dalam kondisi normal,
konsentrasi CPK dalam aliran darah rendah. Dan sebaliknya, apabila terjadi gangguan pada
jantung, konsentrasi CPK dalam darah akan tinggi. Pengukuran konsentrasi CPK dalam
aliran darah bertujuan untuk mengetahui tingkat keparahan gangguan pada jantung. Ketika
terjadi serangan jantung, Creatine Phosphokinase (CPK) akan meningkat dalam rentang
waktu sekitar 4 sampai dengan 8 jam. Kemudian kembali normal dalam 48 sampai dengan
72 jam. 5
4. Kreatinin Kinase
Karena enzim yang berbeda dilepaskan ke dalam darah pada periode yang berbeda setelah
infrak miokardium, maka sangat penting mengevaluasikan kadar enzim yang dihubungkan
dengan waktu awitan (onset) nyeri dada atau gejala lainnya.5 Kreatinin kinase dan isoenzimnya
adalah enzim pertama yang meningkat saat terjadi infrak miokardium.6

Pemeriksaan jantung
Jantung adalah suatu pompa yang memiliki ruang empat yang merupakan satu komponen dari
tiga kompartemen unit fungsional. Kompartemen sistem kardiovaskular jantung, arteri dan vena
selalu diperiksa dalam tiap evaluasi jantung. Kelainan dalam satu kompartemen menimbulkan
respons fisiologis dan anatomis pada bagian-bagian alainnya dari sistem ini. Pemeriksaan jantung
yang efektif memerlukan korelasi penemuan jantung dengan informasi yang diperoleh dari tanda-

tanda vital, fundus optik, vena-vena leher, denyut perifer, paru-paru, hati, limpa, kulit dan
ekstremitas. Pemeriksaan fisik jantung dilakukan dengan empat cara yaitu inspeksi, palpasi, perkusi
dan auskultasi.5 Inspeksi dilakukan dengan menggunakan indra penglihatan. Inspeksi selanjutnya
dilakukan dengan memperhatikan posisi dari denyut apeks jantung. Palpasi dilakukan dengan
meraba orang coba dengan jari-jari pada daerah apeks dan merasakan dorongan dari apeks selama
sistol-ventrikel.5 Cara perkusi merupakan salah satu cara yang digunakan untuk mengetahui batasbatas jantung dan bentuk jantung. Perkusi dilakukan dengan meletakkan jari tengah kiri pada
dinding thoraks dan mengetuk dengan jari tengah tangan kanan. Auskultasi adalah suatu cara untuk
mendengarkan bunyi jantung dengan stetoskop. Dalam keadaan normal terdengar dua bunyi jantung
melalui sebuah stetoskop selama setiap siklus jantung.4
a.

Bunyi pertama berbunyi lub yang bernada rendah dan sedikit memanjang dan disebabkan
oleh getaran yang ditimbulkan oleh penutupan mendadak katup mitralis dan trikuspidalis

b.

pada permulaan sistolik ventrikel.5


Bunyi kedua adalahdup. Yang lebih singkat dan bernada tinggi yang disebabkan oleh
getaran pada penutupan katup aorta dan pulmonaris tepat setelah akhir sistolik ventrikel.5
Dilakukan pemeriksaan tekanan darah. Dalam keadaan istirahat, sistole tipikal individu

(normal) adalah 110-140 mmHg dan 60-90 mmHg untuk tekanan darah diastol. Selama aktivitas
fisik tekanan sistol, tekanan selama kontraksi jantung (disebut sistol) bisa meningkat sampai 200
mmHg dan maksimum pada 250 mmHg yang bisa terjadi pada atlet. Tekanan darah selama kerja
fisik memperlihatkan hubungan antara keseimbangan peningkatan curah jantung dan penurunan
tahanan perifer dengan adanya vasodilatasi pada pembuluh darah otot yang bekerja.Selain itu
dilakuakn pemeriksaan denyut nadi dan pernapasan.

Pemeriksaan penunjang fungsi jantung


Elektrofisiologi jantung adalah pemeriksaan penunjang jantung untuk menilai normal
tidaknya aktivitas dan jalur listrik jantung.6 Elektrofisiologi jantung merupakan prosedur yang
bersifat invasif.6 Invasif artinya ada alat yang dimasukkan ke dalam tubuh saat prosedur
pemeriksaan. Elektrofisiologi jantung merupakan pemeriksaan penunjang lanjutan bagi pasien
dengan aritmia (gangguan irama jantung) yang bertujuan untuk mengetahui penyebab aritmia dan
menentukan penanganan lebih lanjut.Karena ini adalah pemeriksaan yang bersifat invasif tentu
pasien telah dilakukan pemeriksaan penunjang yang lebih sederhana dan aman sebelumnya, yaitu
EKG dan Holter EKG.4
Beberapa pemeriksaan penunjang fungsi jantung yaitu

1. CT-scan sejak tahun 70-an telah digunakan sebagai alat bantu diagnosis di dunia medis. CT-scan
umumnya menggunakan sinar X, dan gambar yang dihasilkan diolah dengan komputer untuk
menghasilkan gambar dalam irisan-irisan (slices).1
2. MRI atau Magnetic Resonance Imaging adalah pemeriksaan dengan menggunakan gelombang
radio dan magnet untuk menghasilkan gambar organ dan jaringan tubuh.6 MRI pertama kali
dilakukan tahun 1977, dan merupakan pemeriksaan yang non-invasif (tanpa memasukkan alat ke
dalam tubuh) dan aman. MRI jantung dapat menghasilkan gambar statis maupun dinamis jantung
dan pembuluh-pembuluh darah besar.
3. Elektrokardiografi/ EKG pemeriksaan penunjang jantung tertua, sejak permulaan abad 20.
Pemeriksaan aktivitas listrik jantung. Kerja jantung yang utama adalah memompa darah.
Kontraksi dapat terjadi karena adanya aktivitas listrik jantung. 6 Aktivitas listrik inilah yang
direkam oleh EKG. Jantung yang normal akan memberikan gambaran rekaman dengan pola
tertentu. Pola rekaman yang tidak normal memberi petunjuk adanya kelainan jantung.
4. Tes treadmill adalah pemeriksaan EKG dengan pemberian beban atau stres pada jantung, disebut
juga EKG stres tes.6 Pada tes treadmill, pasien akan diminta untuk berjalan bahkan berlari
(beberapa rumah sakit menggunakan sepeda) untuk memberi beban atau stres terhadap jantung.
Tujuan treadmill mendeteksi penyakit jantung koroner secara dini.
5. Holter EKG adalah perekaman EKG secara kontinyu. Pada pemeriksaan EKG rutin, atau EKG
resting, perekaman hanya dilakukan sesaat, selama beberapa menit, bahkan kurang. Pada Holter
EKG, rekaman dilakukan selama 24 jam. 4 Dasar pemeriksaan Holter EKG sama dengan EKG
biasa yaitu merekam aktivitas listrik jantung. Yang berbeda adalah durasinya. Holter EKG
merekam selama 24 jam, bahkan bisa sampai 72 jam, tergantung alat dan tujuan pemeriksaan.
Holter EKG terutama bertujuan untuk pemeriksaan gangguan irama jantung atau aritmia.

Kesimpulan
Jantung adalah organ berotot yang memompakan darah ke seluruh jaringan tubuh. Struktur
jantung yang berotot membantu kerja jantung dalam berkontraksi atau sistolik dan relaksasi atau
distolik. Kemampuan jantung untuk memompa darah ke seluruh jaringan tubuh berkaitan juga
dengan aktivitas listrik jantung. Adanya potensial aksi juga mempengaruhi kontraksi atau kelaurnya
darh dan relaksasi atau pengisian darah pada jantung .Daya kerja jantung ini pada setiap manusia
dapat berbeda-beda. Hal ini berpengaruh pada aktivitas fisik.

Daftar Pustaka
1. Sherwood L. Fisiologi manusia: dari sel ke sistem. Edisi 6. EGC: Jakarta; 2013.hal. 327-52.
2. Paulsen F, Waschke J. Sobotta: atlas anatomi organ-organ dalam jilid 2. EGC: Jakarta;
2013.hal.2.
3. Cambridge Communiacation Limited. Anatomi fisiologi : sistem pernapasan dan sistem
kardiovaskular. Edisi 12. EGC : Jakarta ; 2005.hal. 121-25.
4. Burnside, McGlynn. Adams diagnosis fisik. EGC: Jakarta; 1990.hal. 213.
5. Muttaqin A. Pengantar asuhan keperawatan dengan gangguan sistem kardiovaskular.
Salemba: Jakarta; 2006.hal.151-3.
6. Ronny , Setiawan, Fatimah S. Fisiologi kardiovaskular: berbasis masalah keperawatan.
EGC: Jakarta; 2008. Hal. 7-14.