FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA KARYA TULIS ILMIAH MAHASISWA

TINGKAT NASIONAL
NATIONAL AVICENA COMPETITION 2015
Asal Universitas

: ...............................................................................

Nama lengkap

: ...............................................................................

Jenis kel.

: L/P (*)

Alamat

: ...............................................................................

Tempat/ Tanggal lahir :

No. telp/ Hp

: ...............................................................................

Prestasi

: ...............................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................

Konsumsi

: Vegetarian / Non Vegetarian (*)

Foto
3X4

Keterangan:

(*) : Coret yang tidak perlu

Masing-masing peserta mengisi formulir yang berbeda.

Formulir ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan.

Pengumpulan formulir disertai dengan 2 lembar fotokopi kartu mahasiswa dan 2 buah foto
berukuran 3x4 (foto lain selain untuk ditempel).

Penulisan formulir menggunakan huruf kapital.