LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

KARSINOMA NASOFARING

OLEH :
KADEK AYU ASTRI NOVITASARI, S.Kep
14.901.0951

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI
2015

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Pengertian
Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas yang tumbuh di daerah nasofaring
dengan predileksi di fossa rossenmuller dan atap nasofaring. Karsinoma nasofaring
merupakan tumor ganas daerah kepala dan leher yang terbanyak ditemukan di Indonesia
(Efiaty & Nurbaiti, 2001).
Karsinoma nasofaring adalah keganasan pada nasofaring yang berasal dari epitel
mukosa nasofaring atau kelenjar yang terdapat di nasofaring. Karsinoma nasofaring
merupakan karsinoma yang paling banyak ditemukan di THT. Sebagian besar klien datang
ke THT dalam keadaan terlambat atau stadium lanjut.
2. Etiologi
Kaitan Virus Epstein Barr dengan ikan asin dikatakan sebagai penyebab utama
timbulnya penyakit ini. Virus ini dapat masuk dalam tubuh dan tetap tinggal disana tanpa
menyebabkan suatu kelainan dalam jangka waktu yang lama.
Untuk mengaktifkan virus ini, dibutuhkan suatu mediator kebiasaan untuk
mengkonsumsi ikan asin secara terus menerus mulai dari masa kanak-kanak, merupakan
mediator utama yang dapat mengaktifkan virus ini sehingga menimbulkan Ca Nasofaring.
Mediator yang berpengaruh untuk timbulnya Ca Nasofaring :
a. Ikan asin, makanan yang diawetkan dan nitrosamine
b. Keadaan sosial ekonomi yang rendah, lingkungan dan kebiasaan hidup
c. Sering kontak dengan zat karsinogen (benzopyrenen, benzoantrance, gas kimia,
asap industri, asap kayu, beberapa ekstrak tumbuhan)
d. Ras dan keturunan (Malaysia, Indonesia)
e. Radang kronis nasofaring
f. Profil HLA

3. Patofisiologi
-

Geografis
Virus Epstein
Jenis kelamin
Barr
Pekerjaan
Infeksi
Pertumbuhan sel
Gaya hidup
abnormal
Makanan
diawetkan
&
Metastase sel-sel
Karsinoma
- Pertumbuhan
Genetik
Ketidakseimbangan
perkembangan sel-sel
kanker
ke kelenjar
Perangsangan
elektrik zona
nasofaring
nutrisi
kurang
daridi
Benjolan
massa
pada
leher
Menembus
kelenjar
dan
kanker
di
kelenjar
getah
bening
melalui
Leukosit,
Trombosit,
pencetus kemoreseptor
Resiko perubahan membran
Gangguan
pembuluh
sel darah
Kerusakan
pada
kulit
kepal
kebutuhan
bagian
samping
mengenai
otak
dibawahnya
getah
bening
aliran
limfe
Eritrosit
ventrikel
IVtubuh
otak
Gangguan
pendengaran
Penyumbatan
muara
tuba
mukosa
oral
Nyeri
Alopecia
Akut
melekat
Merusak
Indikasi
Mual,
Konstipasi
pada
sel-sel
integritas
kemoterapi
muntah
otot
epitel
dan sulit
kulit
kulit digerakkan
Supresi
Iritasi
Immunosupresi
Resiko
Rangsangan
sumsum
traktus
Infeksi
tulang
GI
Iritasi
Stomatitis
Anoreksia
mukosa
mulut Kelenjar Kerusakan
Penekanan
pada
tuba
eustacius
merah

Gangguan citra
tubuh

4. Klasifikasi
a. Menurut bentuk dan cara tumbuh :
1) Ulseratif
2) Eksofilik
: Tumbuh keluar seperti polip
3) Endofilik
: Tumbuh di bawah mukosa, agar sedikit lebih tinggi dari jaringan
sekitar (creeping tumor)
b. Klasifikasi Histopatologi menurut WHO
1) Tipe WHO 1
a) Karsinoma sel skuamosa (KSS)

b) Deferensiasi baik sampai sedang

c) Sering eksofilik (tumbuh di permukaan)
2) Tipe WHO 2
a) Karsinoma non keratinisasi (KNK)
b) Paling banyak variasinya
c) Menyerupai karsinoma transisional
3) Tipe WHO 3
a) Karsinoma tanpa diferensiasi (KTD)
b) Seperti antara lain : limfoepitelioma, karsinoma anaplastik, Clear Cell
Carsinoma, varian sel spindle
c) Lebih radiosensitive, prognosis lebih baik
d) Indonesia Cina
5. Penentuan Stadium
TUMOR SIZE (T)
T
Tumor primer
T0
Tidak tampak tumor
T1
Tumor terbatas pada satu lokasi saja
T2
Tumor terdapat pada dua lokasi atau lebih tetapi masih terbatas pada
T3
T4

rongga nasofaring
Tumor telah keluar dari rongga nasofaring
Tumor telah keluar dari nasofaring dan telah merusak tulang tengkorak

Tx

atau saraf-saraf otak

Tumor tidak jelas besarnya karena pemeriksaan tidak lengkap

REGIONAL LIMFE NODES (N)

N0
Tidak ada pembesaran
N1
Terdapat pembesaran tetapi homolateral dan masih bisa digerakkan
N2
Terdapat pembesaran kontralateral/bilateral dan masih dapat digerakkan
N3
Terdapat pembesaran, baik homolateral, kontralateral maupun bilateral
yang sudah melekat pada jaringan sekitar
METASTASE JAUH (M)
M0
Tidak ada metastase jauh
M1
Metastase jauh
a.
b.
c.
d.

Stadium I
Stadium II
Stadium III
Stadium IV

: T1, N0, dan M0

: T2, N0 dan M0
: T1/T2/T3 dan N1 dan M0 atau T3 dan N0 dan M0
: T4 dan N0/N1 dan M0 atau T1/T2/T3/T4 dan N2/N3 dan M0 atau
T1/T2/T3/T4 dan N0/N1/N2/N3 dan M1

6. Manifestasi Klinis
Simtomatologi ditentukan oleh hubungan anatomi nasofaring terhadap hidung, tuba
eustachii dan dasar tengkorak :
a. Gejala hidung :
1) Gejala hidung :
a) Epistaksis : rapuhnya mukosa hidung sehingga mudah terjadi perdarahan

b) Sumbatan hidung : sumbatan menetap karena pertumbuhan tumor ke dalam

rongga nasofaring dan menutupi koana, gejalanya : pilek kronis, ingus kental,
gangguan penciuman
2) Gejala telinga
a) Kataralis/oklusi tuba eustachii : tumor mula-mula dofosa Rosen Muler,
pertumbuhan

tumor

dapat

menyebabkan

penyumbatan

muara

tuba

(berdengung, rasa penuh, kadang gangguan pendengaran)

b) Otitis Media Serosa sampai perforasi dan gangguan pendengaran
3) Gejala lanjut
a) Limfadenopati servikal : melalui pembuluh limfe, sel-sel kanker dapat
mencapai kelenjar limfe dan bertahan disana. Dalam kelenjar ini sel tumbuh
dan berkembang biak hingga kelenjar membesar dan tampak benjolan di leher
bagian samping, lama kelamaan karena tidak dirasakan kelenjar akan
berkembang dan melekat pada otot sehingga sulit digerakkan.
7. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
: Pada bagian leher terdapat benjolan, terlihat pada benjolan warna
kulit mengkilat
b. Palpasi
: Pasien saat di palpasi adanya massa yang besar, selain itu terasa
nyeri apabila ditekan
c. Pemeriksaan THT :
1) Otoskopi : liang telinga, membran timpani
2) Rinoskopia anterior :
a) Pada tumor endofilik, tak jelas kelainan di rongga hidung mungkin hanya
banyak sekret
b) Pada tumor eksofilik, tampak tumor di bagian belakang, rongga hidung
tertututp secret mukopurulen, fenomena palatum mole negative
3) Rinoskopia posterior :
a) Pada tumor endofilik, tak terlihat massa mukosa nasofaring tampak agak
menonjol, tak rata dan vaskularisasi meningkat
b) Pada tumor eksofilik, tampak massa kemerahan
4) Faringoskopi dan Laringoskopi : kadang faring menyempit karena penebalan
jaringan retrofaring, reflek muntah dapat menghilang
5) X-foto
: tengkorak lateral, dasar tengkorak, CT Scan
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Nasofaringoskopi
1) Rinoskopi posterior dengan atau tanpa kateter
2) Biopsi multiple
3) Radiologi : Thorak PA, Foto tengkorak, Tomografi, CT Scan, Bone scantigraphy
(bila dicurigai mestastase tulang)

4) Pemeriksaan Neuro-ofalmologi : untuk mengetahui perluasan tumor ke jaringan

sekitar yang menyebabkan penekanan atau infiltrasi ke saraf otak, manifestasi
tergantung dari saraf yang dikenai
b. Dapat dilakukan pemeriksaan diantaranya yaitu :
1) Foto tengkorak
: foto bagian/potongan anteriposterior, lateral dan waters
menunjukkan massa jaringan lunak di daerah nasofaring
2) Foto dasar tengkorak dapat terlihat destruksi atau erosi tulang di daerah fosa
serebri media
3) CT scan daerah kepala dan leher terlihat adanya massa dengan terlihat adanya
kesuraman. CT scan dengan kontras menunjukkan massa yang besar mengisi sisi
posterior dari rongga hidung dan nasofaring dengan perluasan ke sisi kiri dalam
daerah nasofaring
4) Biopsi dari hidung dan mulut : Biopsi sedapat mungkin diarahkan pada tumor
atau daerah yang dicurigai. Biopsi minimal dilakukan pada dua tempat (kiri dan
kanan) melalui rinoskopi anterior, bila perlu dengan bantuan cermin melalui
rinoskopi posterior. Bila perlu biopsy dapat diulang hingga tiga kali. Bila tiga kali
biopsy hasil negatif, sedang secara klinis mencurigakan dengan karsinoma
nasofaring, biopsy dapat diulang dengan anestesi umum. Biopsi melalui
nasofaringoskopi dilakukan bila klien trismus atau keadaan umum kurang baik.
Biopsi kelenjar getah bening leher dengan aspirasi jarum halus dilakukan bila
terjadi keraguan apakah kelenjar tersebut suatu metastasis.
5) Pemeriksaan laboratorium : Pemeriksaan darah tepi, fungsi hati, ginjal untuk
melihat/mendeteksi metastasis
9. Penatalaksanaan
a. Radioterapi : Sebelumnya persiapan pasien dengan oral hygiene, dan apabila
infeksi/kerusakan gigi harus diobati terlebih dahulu. Dosis yang diberikan 200
rad/hari sampai 6000-6600 rad untuk tumor primer, sedangkan kelenjar leher
yang membesar diberi 6000 rad. Jika tidak ada pembesaran kelenjar diberikan
juga radiasi efektif sebesar 4000 rad. Ini dapat diberikan pada keadaan kambuh
atau pada metastasis tulang yang belum menimbulkan keadaan fraktur patologik.
Radiasi dapat menyembuhkan lesi, dan mengurangi rasa nyeri.
b. Kemoterapi : Sebagai terapi tambahan dan diberikan pada stadium lanjut.
Biasanya dapat digabungkan dengan radiasi dengan urutan kemoterapi-radiasikemoterapi. Kemoterapi yang dipakai yaitu Methotrexate (50 mg IV hari 1 dan 8);
Vincristin (2 mg IV hari 1); Platamin (100 mg IV hari 1); Cyclophosphamide

(2x50 mg oral, hari 1 s/d 10); Bleomycin (15 mg IV hari 8). Pada kemoterapi
harus dilakukan control terhadap efek samping fungsi hemopoitik, fungsi ginjal
dan lain-lain.
c. Operasi
: Tindakan operasi berupa di seksi leher radikal, dilakukan jika
masih ada sisa kelenjar pasca radiasi atau adanya kekambuhan kelenjar, dengan
syarat bahwa tumor primer sudah dinyatakan bersih.
10. Komplikasi
Sel-sel kanker dapat ikut mengalir bersama getah bening atau darah, mengenai organ
tubuh yang letaknya jauh dari nasofaring. Yang sering adalah tulang, hati dan paru. Hal ini
merupakan hasil akhir dan prognosis yang buruk. Dalam penelitian lain ditemukan bahwa
karsinoma nasofaring dapat mengadakan metastase jauh, ke paru-paru dan tulang, masingmasing 20%, sedangkan ke hati 10%, otak 4%, dan tiroid 0,4%.
Komplikasi lain yang bisa dialami adalah terjadinya pembesaran kelenjar getah
bening pada leher dan kelumpuhan saraf kranial.
11. Pencegahan
Pemberian vaksinasi pada penduduk yang bertempat tinggal di daerah dengan resiko
tinggi. Memindahkan (migrasi) penduduk dari daerah dengan resiko tinggi ke tempat
lainnya. Penerangan akan kebiasaan hidup yang salah, mengubah cara memasak makanan
untuk mencegah akibat yang timbul daru bahan-bahan berbahaya, penyuluhan mengenai
lingkungan hidup yang tidak sehat, meningkatkan keadaan social/ekonomi dan berbagai
hal yang berkaitan dengan kemungkinan-kemungkinan faktor penyebab. Melakukan tes
serologic IgA-anti VCA dan IgA anti EA secara masal di massa yang akan datang
bermanfaat dalam menemukan karsinoma nasofaring secara lebih dini.
12. Discharge Planning
a. Konsultasikan dengan ahli gizi jenis nutrisi yang dapat diberikan ke penderita
b. Hindari konsumsi alkohol dan merokok
c. Keluarga berkonsultasi dengan dokter tentang penanganan selama di rumah dan
tindakan apa yang harus diberikan
d. Berilah dukungan kepada penderita
e. Istirahat yang cukup dan hindari paparan zat-zat pemicu penyakit bertambah
parah
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Faktor herediter atau riwayat kanker pada keluarga, missal : ibu atau nenek
dengan riwayat kanker payudara

b. Lingkungan yang berpengaruh seperti iritasi bahan kimia, asap sejenis kayu
tertentu
c. Kebiasaan memasak dengan bahan atau bumbu masak tertentu dan kebiasaan
makan-makanan yang terlalu panas serta makanan yang diawetkan (daging, ikan).
d. Golongan social ekonomi yang rendah juga akan menyangkut keadaan
lingkungan dan kebiasaan hidup.
e. Tanda dan gejala :
1) Aktivitas
Kelemahan atau keletihan. Perubahan pada pola istirahat, adanya factor-faktor
yang mempengaruhi tidur seperti nyeri, ansietas
2) Sirkulasi
Akibat metastase tumor terdapat palpitasi, nyeri dada, penurunan tekanan
darah, epistaksis/perdarahan hidung
3) Integritas ego
Faktor stress, masalah tentang perubahan penampilan, menyangkal diagnosis,
perasaan tidak berdaya, kehilangan kontrol, depresi, menarik diri, marah
4) Eliminasi
Perubahan pola defekasi konstipasi, perubahan eliminasi urin, perubahan
bising usus, distensi abdomen
5) Makanan/cairan
Kebiasaan diit buruk (rendah serat, aditif, bahan pengawet), anoreksia,
mual/muntah, mulut rasa kering, intoleransi makanan, perubahan berat badan,
kakeksia, perubahan kelembaban/turgor kulit
6) Neurosensori
Sakit kepala, tinnitus, tuli, diplopia, juling, eksoftalmus
7) Nyeri/kenyamanan
Rasa tidak nyaman di telingasampai rasa nyeri telinga (otalgia), rasa kaku di
daerah leher karena fibrosis jaringan akibat penyinaran
8) Pernapasan
Merokok (tembakau, mariyuana, hidup dengan seseorang yang merokok),
pemajanan
9) Keamanan
Pemajanan

pada

kimia

toksik,

karsinogen,

pemajanan

matahari

lama/berlebihan, demam, ruam kulit

10) Seksualitas
Masalah seksual misalnya dampak hubungan, perubahan pada tingkat
kepuasan
11) Interaksi sosial
Ketidakadekuatan/kelemahan sistem pendukung

2. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

a. Nyeri akut b/d kompresi/destruksi jaringan saraf
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d anoreksia, mual
c.
d.
e.
f.

muntah sekunder, kemoterapi radiasi

Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan peratahanan sekunder imunosupresi
Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunologi, efek radiasi kemoterapi
Gangguan citra tubuh b/d efek samping radioterapi : kehilangan rambut
Konstipasi b/d iritasi mukosa GI sekunder kemoterapi

3. Rencana Tindakan
a. Diagnosa
: Nyeri akut b/d kompresi/destruksi jaringan saraf
Tujuan
: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ...x24 jam
diharapkan nyeri dapat berkurang/terkontrol dengan kriteria hasil :
1) Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri)
2) Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
3) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

N
O
1

INTERVENSI

RASIONAL

Kaji skala nyeri dengan PQRST

Nyeri merupakan pengalaman subjektif

dan

harus

dijelaskan

oleh

pasien.

Identifikasi karakteristik nyeri dan factor

yang berhubungan merupakan suatu hal
yang

amat

intervensi

penting
yang

untuk

cocok

dan

memilih
untuk

mengevaluasi keefektifan dari terapi yang

2

Observasi

adanya

tanda-tanda

diberikan
nyeri Merupakan indikator/derajat nyeri yang

nonverbal, seperti : ekspresi wajah, posisi tidak langsung yang dialami. Sakit kepala
tubuh,
menarik
3

gelisah,
diri,

menangis/meringis, mungkin bersifat akut atau kronis. Jadi

perubahan

frekuensi manifestasi fisiologis bisa muncul atau

jantung/pernapasan, tekanan darah

Ajarkan teknik distraksi/pengalihan nyeri

tidak
Mengajarkan pasien pengendali nyeri
dan/atau dapat mengubah mekanisme
sensasi nyeri dan mengubah persepsi
nyeri

Anjurkan untuk beristirahat dalam ruangan Menurunkan stimulasi yang berlebihan

yang tenang
yang dapat mengurangi nyeri
Berikan penjelasan kepada keluarga dan Pengenalan
segera
meningkatkan
pasien jika nyeri tersebut muncul segera intervensi dini dan dapat menurunkan

melaporkan kepada petugas kesehatan

Kolaborasi dalam pemberian analgetik

beratnya serangan
Analgetik dapat memblok nyeri sehingga
nyeri dapat berkurang

b. Diagnosa

: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d

anoreksia, mual muntah sekunder, kemoterapi radiasi

Tujuan
: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ...x24 jam
diharapkan tidak mengalami tanda malnutrisi dengan kriteria hasil :
1) Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
2) Mampu mengidentifikasi sesuai kebutuhan nutrisi
3) Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
N

INTERVENSI

RASIONAL

O
1

Kaji riwayat nutrisi termasuk makanan Mengidentifikasi

yang disukai
kemungkinan intervensi
Observasi dan catat masukan makanan Mengawasi masukan kalori atau kualitas

pasien
kekurangan konsumsi makanan
Observasi dan catat kejadian mual/muntah, Gejala GI dapat menunjukkan efek

flatus dan gejala lain yang berhubungan

Timbang berat badan tiap hari

efektivitas intervensi nutrisi

Berikan makan sedikit dan frekuensi Makan sedikit dapat menurunkan
sering

defisiensi,

menduga

anemia (hipoksia) pada organ

Mengawasi penurunan berat badan atau

kelemahan dan meningkatkan pemasukan

juga mencegah distensi gaster

Berikan dan bantu hygiene mulut yang Meningkatkan nafsu makan pemasukan
baik;

sebelum

dan

sesudah

makan, oral, menurunkan pertumbuhan bakteri,

gunakan sikat gigi halus untuk penyikatan meminimalkan

kemungkinan

infeksi.

yang lembut. Berikan pencuci mulut yang Teknik perawatan mulut khusus mungkin
diencerkan bila mukosa oral luka
7

diperlukan

jaringan

rapuh/luka/perdarahan dan nyeri berat

Berikan informasi yang tepat tentang Meningkatkan pengetahuan klien dalam
kebutuhan nutrisi dan bagaimana cara memenuhi

bila

memenuhinya
Kolaborasi dengan
rencana diet

ahli

gizi

kebutuhan

nutrisi

yang

diperlukannya
tentang Membantu dalam membuat rencana diet
untuk memenuhi kebutuhan individual

c. Diagnosa

Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan peratahanan sekunder

imunosupresi
Tujuan
: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ...x24 jam
diharapkan infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil :
1) Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
2) Mendeskripsikan proses penularan penyakit, faktor yang mempengaruhi
penularan serta penatalaksanaanya
3) Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
4) Jumlah leukosit dalam batas normal
5) Menunjukkan perilaku hidup sehat
N

INTERVENSI

RASIONAL

O
1

Pantau tanda dan gejala infeksi

selanjutnya
Pantau/batasi pengunjung. Berikan isolasi Membatasi
bila memungkinkan

Evaluasi awal, menentukan intervensi

bakteri/infeksi.

pemajanan

terhadap

Perlindungan

isolasi

dapat dibutuhkan pada anemia aplastik,

3

bila respon imun sangat terganggu

Pantau suhu. Catat adanya menggigil dan Adanya
proses
inflamasi/infeksi

4
5

takikardi dengan atau tanpa demam

membutuhkan evaluasi atau pengobatan
Amati eritema/cairan luka
Indikator infeksi local
Pertahankan teknik aseptik ketat pada Menurunkan risiko kolonisasi/infeksi

prosedur/perawatan luka
bakteri
Berikan perawatan kulit, perianal, oral Menurunkan

dengan cermat
kulit/jaringan dan infeksi
Dorong perubahan posisi/ambulasi yang Meningkatkan ventilasi semua segmen

risiko

kerusakan

sering, latihan batuk dan napas dalam

paru dan membantu memobilisasi sekresi

Tingkatkan masukan cairan adekuat

untuk mencegah pneumonia

Membantu dalam pengenceran sekret
pernapasan

untuk

mempermudah

pengeluaran dan mencegah stasis cairan

9

tubuh (mis : pernapasan & ginjal)

Berikan penjelasan kepada keluarga dan Mencegah kontaminasi bakteri
pasien agar mencuci tangan yang baik dan

10

benar
Ambil specimen untuk kultur/sensitivitas Membedakan
sesuai indikasi

adanya

infeksi,

mengidentifikasi patogen khusus dan

11

Berikan

antiseptik

topikal,

mempengaruhi pilihan pengobatan

antibiotik Mungkin digunakan secara propilaktik

sistemik

untuk menurunkan kolonisasi atau untuk

pengobatan proses infeksi lokal

d.

Diagnosa Keperawatan : Kerusakan integritas kulit b/d penurunan

imunologi, efek radiasi kemoterapi
Tujuan & Kriteria Hasil

: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ...x24

jam diharapkan tidak terjadi kerusakan integritas kulit, dengan kriteria hasil :
1) Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperature,
hidrasi, pigmentasi)
2) Tidak ada luka/lesi pada kulit
3) Perfusi jaringan baik
4) Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya cedera berulang
5) Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami
N
O

INTERVENSI

RASIONAL

Inspeksi kulit terhadap perubahan warna,

turgor, vascular. Perhatikan kemerahan,
ekskoriasi. Observasi terhadap ekimosis,
purpura

Pantau masukan cairan atau hidrasi kulit Mendeteksi adanya dehidrasi atau hidrasi
dan membran mukosa
yang berlebihan yang mempengaruhi
sirkulasi dan integritas jaringan pada
tingkat seluler

Inspeksi area tergantung terhadap edema

Ubah posisi dengan sering, gerakkan Menurunkan tekanan pada edema,

pasien dengan perlahan, beri bantalan pada jaringan dengan perfusi burukuntuk
tonjolan tulang
menurunkan
iskemia.
Peninggian
meningkatkan aliran balik statis vena

Menandakan
buruk/kerusakan
menimbulkan
dekubitus/infeksi

Jaringan
edema
rusak/robek

area
sirkulasi
yang
dapat
pembentukan

lebih

cenderung

terbatas/pembentukan edema
5

Selidiki keluhan gatal

Meskipun dialysis mengalami masalah

kulit yang berkenaan dengan uremik,
gatal dapat terjadi karena kulit adalah
rute ekskresi untuk produk sisa

Pertahankan linen kering, bebas keriput

Menurunkan iritasi dermal dan risiko

kerusakan kulit

Anjurkan menggunakan pakaian katun Mencegah iritasi dermal langsung dan

longgar
meningkatkan evaporasi lembab pada
kulit
e.

Diagnosa Keperawatan : Gangguan citra tubuh b/d efek samping

radioterapi : kehilangan rambut
Tujuan & Kriteria Hasil

: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ...x24

jam diharapkan klien mampu menerima kondisi tubuhnya, dengan kriteria hasil :
1) Body image positif
2) Mampu mengidentifikasi kekuatan personal
3) Mendeskripsikan secara aktual perubahan fungsi tubuh
4) Mempertahankan interaksi sosial
N
O

INTERVENSI

RASIONAL

Diskusikan dengan pasien atau orang Membantu dalam memastikan masalah

terdekat
bagaimana
diagnosis
dan untuk memulai proes pemecahan masalah
pengobatan
yang
mempengaruhi
kehidupan pribadi pasien/rumah dan
aktivitas kerja

Tinjau ulang efek samping yang

diantisipasi berkenaan dengan pengobatan
tertentu, termasuk kemungkinan efek
terhadap aktivitas seksual dan rasa
ketertarikan/keinginan misalnya : alopecia,
kecacatan bedah. Beri tahu pasien bahwa
tidak semua efek samping terjadi

Bimbingan antisipasi dapat membantu

pasien/orang terdekat memulai adaptasi
pada status baru dan menyiapkan untuk
beberapa efek samping, misalnya :
membeli wig sebelum radiasi, jadwal
waktu libur kerja sesuai indikasi

Dorong diskusi tentang/pecahkan masalah Dapat membantu menurunkan masalah

tentang efek kanker/pengobatan pada yang
mempengaruhi
penerimaan
peran sebagai orang tua
pengobatan atau merangsang kemajuan
penyakit

Akui kesulitan pasien yang mungkin Memvalidasi realita perasaan pasien dan
dialami. Berikan
informasi
bahwa memberikan izin, untuk tindakan apapun
konseling sering perlu dan penting dalam perlu untuk mengatasi apa yang terjadi
proses adaptasi

Evaluasi struktur pendukung yang ada dan Membantu merencanakan perawatan saat
digunakan oleh pasien/orang terdekat
di rumah sakit serta setelah pulang

Berikan
dukungan
emosi
untuk Meskipun
beberapa
pasien
pasien/orang
terdekat
selama
tes beradaptasi/menyesuaikan diri dengan
diagnostik dan fase pengobatan
efek kanker atau efek samping terapi :
banyak memerlukan dukungan tambahan
selama periode ini

Gunakan sentuhan selama interaksi, bila Pemastian individualitas dan penerimaan

dapat diterima pada pasien dan penting dalam menurunkan perasaan
mempertahankan kontak mata
pasien tentang ketidakamanan dan
keraguan diri

Kolaborasi :
Kelompok pendukung biasanya sangat
Rujuk pasien/orang terdekat pada program menguntungkan baik untuk pasien/orang
kelompok pendukung (bila ada)
terdekat, memberikan kontak dengan
pasien lain dengan kanker pada berbagai
tingkatan pengobatan dan/atau pemulihan

Kolaborasi :
Mungkin perlu untuk memulai dan
Rujuk pada konseling profesional bila mempertahankan struktur psikososial
diindikasikan
positif
bila
sistem
pendukung
pasien/orang terdekat terganggu
f.

Diagnosa Keperawatan : Konstipasi b/d iritasi mukosa GI sekunder

kemoterapi
Tujuan & Kriteria Hasil

: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ...x24

jam diharapkan klien dapat BAB secara normal (1x), dengan kriteria hasil :
1) Mempertahankan bentuk feses lunak, setiap 1-3 hari
2) Bebas dari ketidaknyamanan dan konstipasi

3) Mengidentifikasi indikator untuk mencegah konstipasi

4) Feses lunak dan berbentuk
N
O

INTERVENSI

RASIONAL

Pastikan kebiasaan eliminasi umum

Dapat diperlukan sebagai dasar untuk

evaluasi masa datang

Kaji bising usus dan pantau/catat gerakan Mendefiniskan masalah konstipasi

usus termasuk frekuensi, konsistensi

Pantau masukan dan haluaran serta berat Ketidakadekuatan masukan cairan dapat
badan
menimbulkan konstipasi

Dorong masukan cairan adekuat (mis ; Dapat menurunkan potensial terhadap

2000 ml/24 jam), peningkatan serat diet; konstipasi
dengan
memperbaiki
latihan
konsistensi feses dan merangsang
peristaltik

Berikan makan sedikit dan sering, Menurunkan iritasi gaster

mempertahankan kebutuhan protein dan
karbohidrat (mis; telur, sereal, sayur yang
diblender)

Pastikan diet yang tepat : hindari makanan Stimulan GI yang dapat meningkatkan
yang tinggi lemak (mis; mentega, makanan motilitas/frekuensi defekasi
gorengan, kacang).

Periksa terhadap infeksi bila pasien tidak Intervensi

lanjut/perawatan
defekasi dalam 3 hari atau distensi alternative mungkin diperlukaan
abdomen, kram, sakit kepala

Kolaborasi :
Ketidakseimbangan elektrolit mungkin
Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai akibat dari/pemberat untuk mengubah
indikasi, mis : elektrolit
fungsi GI

Kolaborasi :
Berikan cairan IV

usus

Mencegah dehidrasi, mengencerkan agen

kemoterapi untuk menurunkan efek
samping

10

Kolaborasi :
Penggunaan profilaktif dapat mencegah
Pelunak feses, laksatif, enema sesuai komplikasi lanjut pada beberapa pasien
indikasi
(dengan pola defekasi buruk sebelum
pengobatan atau penurunan motilitas)

4. Implementasi
Implementasi disesuaikan dengan intervensi yang telah dibuat
5. Evaluasi
No
Dx
1

2
3

EVALUASI
a. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.

teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri)

Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
Mampu mengidentifikasi sesuai kebutuhan nutrisi
Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
Mendeskripsikan proses penularan penyakit, faktor yang mempengaruhi

c.
d.
e.
a.

penularan serta penatalaksanaanya

Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
Menunjukkan perilaku hidup sehat
Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas,

temperature, hidrasi, pigmentasi)

b. Tidak ada luka/lesi pada kulit
c. Perfusi jaringan baik
d. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya cedera berulang
e. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan
5

a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.

perawatan alami
Body image positif
Mampu mengidentifikasi kekuatan personal
Mendeskripsikan secara aktual perubahan fungsi tubuh
Mempertahankan interaksi sosial
Mempertahankan bentuk feses lunak, setiap 1-3 hari
Bebas dari ketidaknyamanan dan konstipasi
Mengidentifikasi indikator untuk mencegah konstipasi
Feses lunak dan berbentuk

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8. Jakarta : EGC.
Doenges, M. G. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3. Jakarta : EGC.
Efiati, Nurbaiti, Jenny, Ratna. 2007. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung,
Tenggorokan, Kepala dan Leher edisi ke 6. Jakarta : FKUI.
Nurarif, Amin Huda. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis
& NANDA NIC-NOC. Yogyakarta : MedAction.
Smeltzer Suzanne C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth
Ed. 8. Jakarta : EGC.