PENATALAKSANAAN

SEPSIS DENGAN SUMBER

DAYA TERBATAS
Dipresentasikan oleh :
Miranti Dwi Hartanti
Meyla Rosalita
BAG. ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF
FK UMP / RS. MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2012
Sumber :
Kate Janossy, Glasgow Royal Infirmary, UK and Mdecins Sans Frontires
WFSAs Update in Anaesthesia, Numb 3, 2007

MENGAPA SEPSIS PENTING ?

Penyebab = penyakit menular
di 60% negara berkembang

Penyebab
kematian
anak dunia

SEPSIS
55% kematian di RS dari
studi negara berkembang

Angka kematian
Tinggi dan
Insiden

TUJUAN KAJIAN

menjelaskan tentang sepsis,

prinsip-prinsip manajemen,
kemajuan terakhir mengenai
sepsis.

APA ITU SEPSIS ?

Pankreatitis

Respon
kekebalan
Infeksi
dan trauma
Mempengaruhi
banyak organ

Luka bakar

DEFINISI SEPSIS
SIRS dalam respon terhadap infeksi.
>> Dua atau lebih gejala mengikuti :
a) Temp. >36 0C atau <36 0C
b) HR > 90 x/mnt
c) Takipnue (RR > 20 x/mnt) atau
hiperventilaso (PaCO2 < 4,25 kPa)
d) Jumlah Leukosit > 12 x 109/l atau <
4 x 109/l

... cont.

SEPSIS : dua atau lebih kriteria SIRS

terhadap respon pada infeksi

SEPSIS BERAT : sepsis dihubungkan

dengan hipotensi atau disfungsi organ
atau hipoperfusi organ (misal. oliguria,
perubahan status mental, asidosis laktasi)

SYOK SEPSIS : Sepsis diinduksi hipotensi

(TD sistolik < 90 mmHg atau reduksi 40
mmHg dari ambang batas) meskipun
cairan adekuat selama resusitasi dengan
tanda hipoperfusi.

... cont.
hipovolemi
Depresi
Miokard
Vasoregulasi
Abnormal
termasuk
vasodilatasi
gg. Pengaturan
perfusi organ

Ketidakseimbangan
antara suplai O2
dan kebutuhan
jaringan

Hipoksia global

Insufisien peredaran
darah

SEPSIS

... cont.
Peradangan

Infeksi
mikro-organ

Sepsis Kompleks

Kekebalan
tubuh

Respon
koagulasi

... cont.
Respon
pro-koagulan

Respon
pro-inflamasi

Diperkuat dengan
Iskemia, hipoksia,
dan imunosupresan

SEPSIS
BERAT

PENGENALAN
TENTANG SEPSIS
Pencegahan sepsis : praktik
kebersihan, kebiasaan cuci
tangan, perawatan luka, mengkaji
pasien teratur, memeriksa tandatanda infeksi.
Pasien dengan sepsis awal >>
ketidakseimbangan signifikan
antara edaran dan kebutuhan O2
meskipun VS normal

Tanda halus sepsis

Akral dingin
Berkeringat
Perubahan status mental
Urin output
Takipneu
Takikardi
Observasi Rutin
Suhu, HR, RR, BP, urin output dan tingkat kesadaran
BP , urin output persisten atau konvusi
menunjukkan SEPSIS BERAT dan risiko KEMATIAN
tinggi.
Anak-anak = perlu usia normal, dan capillary refill
times untuk tanda syok

Pencegahan awal:
6 jam pertama penanganan gawat
darurat
Kunci awal intervensi SEPSIS :
penilaian dan pengelolaan jalan
napas
pernapasan
sirkulasi untuk optimal suply O 2
antibiotik IV dimulai 1 jam pertama

MANAJEMEN AWAL
Airways
Berikan O2
Kelola jalan napas terhalang dengan
manuver atau oro- atau nasofaring tube jika
perlu. Pasien sadar dengan posisi pemulihan
Intubasi segera dan ventilasi untuk obstruksi
jalan napas atau gagal melokalisasi nyeri
karena kesadaran rendah, beberapa pasien
mungkin merespon terhadap resusitasi cairan
dengan peningkatan kesadaran

... cont.
Breathing
Oksigen sebanyak mungkin, konek ke
masker non-rebreathing dengan reservoir
atau satu ke masker dan satu ke nasal kanul
Intubasi untuk gagal napas : takipneu,
dispnue, penggunaan otot tambahan,
ekspansi thorax rendah, masukan udara
rendah, sianosis, saturasi O2 rendah, hipoksia
dan/ hiperkapnia >> risiko pada pasien kritis
Facemask = Sirkuit Waters

Sirkuit Waters

Checklist Intubasi pada

pasien Kritis

Monitoring : SaO2, EKG, frekuensi BP,

asisten meraba HR
Asisten : satu atau lebih baik 2 tekanan
pada cricoid dan bantuan
Pre-oksigenasi : oksigen tersedia banyak
melalui FM dan sirkuit. Jika menggunakan
oksigen konsentrator, isi kantong
absorbance dan gunakan O2 100%.
Akses IV : drip besar untuk resusitasi
cairan

... cont.

a)
b)
c)
d)

Peralatan : 2 laringoskop bekerja, ETT ukuran sesuai + 1

ukuran besar, cek cuff, gum elastic bougie, guedel, end
tidal CO2 monitor jika tersedia, stetoskop untuk mengecek
posis tube, suction, tape
Obat intubasi : ketamin dan suxamethonium
Obat resusitasi :
ephedrine 30 mg dalam 10 ml (1-3 bolus)
Metaraminol 10 mg dalam 20 ml (0,5-2 ml)
Epinephrine 1 mg dalam 10 ml (0,5-1 ml)
Atropine 0,4-0,6 mg
Ventilator : jika ada cek dan set up
Obat lainnya : lanjutkan dengan sedasi dan relaksan otot

... cont.
Circulation
Resusitasi cairan
Bolus awal 20-30 ml/kg kristaloid (2 liter untuk
dewasa 70 kg), dextrose tidak berguna untuk
resusitasi, sedangkan koloid menyebabkan
permeabilitas kapiler meningkat.
Tujuan resusitasi : memandu resusitasi =
parameter CV : HR, BP, perfusi perifer
(suhu kulit, capillary refill), urin output
dan tingkat kesadaran.

... cont.
Vasopresor dan Inotropik
Syok septik >> TD rendah, perfusi jaringan
kurang, vasodilatasi, CO rendah atau keduanya,
Vasokontriktor seperti norepineprin >
meningkatkan tekanan perfusi ke organ
ginjal dan otak terutama urin output atau
kesadaran menurun, mengurangi CO dan
memperburuk jaringan hipoksia, dg laktat
normal ddan SCVO2 normal, jika ragu inotropik
seperti dobutamin dapat ditambahkan

... cont.
Interminten bolus vasopresor spti
metaraminol 0,25-1 mg atau gab dg
inotropik spti efedrin 3-9 mg atau
epineprin 0,05 mg memberikan respon
jenis obat.
Transfusi

darah
Peningkatan konsentrasi Hb salah satu
cara pengiriman O2 tetapi transfusi darah
memiliki risiko.

Tujuan Resusitasi
MAP > 65 mmHg
Urin ouput > 0,5 ml/kg/h
Perifer hangat, capillary refill < 2 scnd
CVP 8-12 mmHg (7,6 mmHg = 10 cmH 2O

ScvO2 > 70% jika tersedia

Venous serum Lactate < 4 mmol/l

Catatan : MAP = diastolik BP + (sistolik BP diastolik BP)/3

i.e. MAP 65 kompatibel dengan BPs 85/55, 95/50, 105/45

Penggunaan Inotropik
dan Vasopresor
Contoh :
Epinefrin dan Norepinefrin
a) Dengan pompa infus (melalui lini sentral jika memungkinkan)
- Campur 5mg dalam 50 ml (atau 4 mg dalam 40 ml)
- Mulai saat 1-5 ml/jam dan titrasi sesuai respon
- Untuk pasien dengan 50 kg, 0,1 g/kg/min = 3 ml/jam
b) Jika pompa infus tidak tersedia
- Campur 5mg dalam 500 ml tingkat infus harus terus diawasi
- Pada pediatrik diberikan dengan 60 gtt/ml dapat membantu,
dimulai dengan 10-50 gtt/min
- Untuk 20 gtt/ml dapat jg digunakan dibagi gtt/min dengan 3
- Contoh untuk berat 50 kg :
a. Dengan 60 gtt/ml pediatrik, 0,1 g/kg/min = 30 gtt/min
b. Dengan 20 gtt/ml, 0,1 g/kg/min = 10 gtt/min

... cont.
Dopamin dan Dobutamin
a) Dengan pompa infus
a. Campur 250 mg dalam 50 ml
b. Mulai dengan 5 g/kg/min
c. Untuk berat 50 kg, 5 g/kg/min =
3 ml/jam
b) Dapat juga digunakan tanpa
pompa infus seperti sebelumnya.

Antibiotik dan Kontrol Sumber

Pemberian antibiotik yang tepat pada 1 jam
pertama, seperti lamnaya antibiotik seperti
ampisilin, gentamisin, dan metronidazole
sangat baik untuk sepsis abdomen.
Kiriman sediaan spti swap luka, urin,
dahak atau aspirasi trakea, dan CSF
idealnya sblm memberi antibiotik.
Investigasi spti X-Ray Thorax, USG, CTScan akan membantu. Ahli bedah harus
terlibat. Pasien ini berisiko tinggi untuk
anestesi maka periode singkat resusitasi
harus tepat, jika tidak mereka akan
meninggal tanpa kontrol dari sumber
sepsis.

MANAJEMEN
LANJUTAN
Mekanisme Ventilasi
Sepsis >> menyebabkan cidera paru akut (ALI) atau sindroma
gangguan napas (ARDS) >> inflamasi dari permeabilitas
pembuluh darah paru yg meningkat, bukan dari jantung
ALI = Rasio PaO2/FiO2 yaitu 200-300 mmHg (26-39 KPa)
ARDS = lebih berat dengan Rasio PaO 2/FiO2 < 200 mmHg
(26KPa).
Ventilasi Mekanis pada pasien dengan ALI/ARDS harus dg
tekanan tinggi pada jalan napas dan volume tidal yang tinggi.
PEEP mencegah paru kolaps dan dapat memperbaiki
oksigenasi

... cont.
Protein C Diaktifkan
Rekombinasi protein C yang diaktofkan
telah terbukti mengurangi angka
kematian sepsis yang parah, tapi
tidak dalam risiko terhadap anakanak. Harga jauh lebih mahal

... cont.
Steroid pada Sepsis
Pasien dengan penggunaan steroid jangka
panjang atau adrenocortikal insufisiensi
dapat digantikan selama periode kritis dari
penyakit. Penggunaan corticosteroid pada
pasien sepsis masih kontroversial.
Pada praktiknya di ICU masih menggunakan
dalam dosis rendah untuk pasien
dengan syok septik vasopresor
dependent dengan atau tanpa ACTH test.

.. cont.
Nutrisi dan Stres Ulkus Propilaksis
EB guideline merekomendasikan perawatan intensif pada
pasien tidak diharapkan dapat mengambil diet oral
penuh dalam 3 hari harus menerima gizi enteal melalui
tabung pengisi.
Nutrisi parenteral mungkin dipertimbangkan pada pasien
yang tidak dapat diberi makan suficien enteral.
Laparotomi dan peritonitis tidak kontraindikasi
dengan makanan enteral. Rute enteral dapat berguna
untuk elektrolit pengganti dimana kalium IV tidak
tersedia.
Pedoman Penyelamatan Sepsis merekomendasikan ranitidin
untuk stres ulkus profilaksis, hal ini tidak perlu makanan
enteral diberikan

... cont.
Kontrol Gula Darah
Masih kontroversial di ICU, penelitian menunjukkan
angka kematian pasien ICU mengalami perbaikan
dengan kontrol gula darah ketat (4,4 6,1 mmol
dibandingkan 10,0 11,1 mmol/l).
Pedoman Penyelamatan Sepsis
merekomendasikan glukosa darah di bawah
8,3 mmol/l (150 mg/dl)
4 6 jam insulin subcutan, disesuaikan dengan
glukosa darah sbg alternatif skala geser IV dimana
pompa infus tidak tersedia, namun masih perlu
sering pemantauan.

... cont.
Analgesik, Sedasi, dan Blokade Neuromuscular
Cara aman pemberian analgesia >> untuk titrasi dosis IV
opioid sampai sakit membaik. Dosis rendah ketamin
(0,2/kgBB) bisa berguna sebagai dosis analgetik, tetapi
besar kemungkinan menjadi disorientasi. Paracetamol harus
diberikan, NSAID harus dihindari pada pasien septik risiko
gagal ginjal dan dan akan meningkatkan ulserasi lambung
Sedasi pada pasien sepsis berpotensi berbahaya. Pada pasien
berisiko, anestesi, intubasi, ventilasi dan sedasi mungkin
pilihan paling aman dengan intermiten bolus atau infus
kontinyu.
Penggunaan relaksan otot terus menerus tanpa sedasi tidak
dapat diterima karena memiliki risiko pengendalian fisik.

... cont.
Penunjang Renal
Risiko GG dapat dikurangi dengan
resusitasi cairan awal,
mempertahankan tekanan perfusi
ginjal dan CO (dengan inotropik bila
perlu) dan menghindari nefrotoksik
obat (misal NSAID, gentamisin).
Peritoneal dialisis tepat tetapi kontraindikasi
pada pasien dengan proporsi besar
memiliki infeksi intra abdomen.

... cont.
Profilaksis terhadap Trombosis
Vena Dalam (DVT)
Semua pasien ICU harus menerima
profilaksis DVT dengan berat molekul
rendah heparin kecuali
kontraindikasi (spti trombositopenia,
koagulopati, dan perdarahan aktif).
Stoking kompresi dapat digunakan
jika heparin tidak diberikan.

... cont.
Pertimbangan Pedriatik
- Tanda vital anak dalam kelompok umur
- Infomasi ibu tentang anak lesu, tidak makanm
tidak buang air, panas, atau kurang sehat.
- BB menurut kelompok umur
- Tanda gg. napas sprti takipnea, interkostal,
gambaran subkostal, sianosis dan takikardi
- Pemantauan saturasi dan penerimaan oksigen
- Cenderung perlu intubasi dan ventilasi serta
dapat dekompresi sangat cepat.

... cont.
-

CO anak dan cadangan CV lebih besar

Kompensasi anak tiba-tiba dan langsung memburuk
Jika dehidrasi ditanggapi dengan meningkatnya HR
dan vasokonstriksi
Resusitasi cairan agresif pada anak adalah vital
Bolus 20 ml/kg harus diberikan 5-10 menit dg tujuan
titrasi dan pengeluaran urin 1 ml/kg/h.
60 ml/kg mgkn diperlukan, akses vena sulit dapat
dilakukan intraoseus jika 2 upaya kanulasi gagal.
Inotropik dopamin direkomendasi sebagai lini pertama

... cont.
-

Hepatomegali menunjukkan kelebihan

cairan
Sepsis pada anak sering menjadi
hipoglikemia
Perlu pemeriksaan glukosa awal dan
mengobati hipoglikemia dengan 5 ml/kg
glukosa.
Untuk iklim panas perlu memeriksa suhu
anak untuk mencegah kehilangan panas.

TERIMA KASIH