PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH
VISUM ET REPERTUM
No.VER: 570/VER/SK-01/KFM/V/2015
PRO JUSTITIA
-----Saya yang bertanda tangan di bawah ini Dr. dr. H. Taufik Suryadi, Sp. F,
NIP.197503242006041002 dan dr.M.Ichsan sebagai pemeriksa, Dokter
pemerintah pada RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, maka pada tanggal satu
Mei dua ribu lima belas, pukul sembilan belas lewat tiga puluh menit Waktu
Indonesia Barat, bertempat di Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr. Zainoel Abidin
Banda Aceh telah memeriksa seorang laki-laki:
Nama
: Irham
Umur
: 44 Tahun
Pekerjaan
: Pegawai Swasta
Alamat
: Neuheun
Korban tersebut tercatat sebagai pasien dengan nomor rekam medis 1-05-02-00
dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut:----------------------------------------------//
PEMERIKSAAN
1. Korban diperiksa dalam keadaan sadar penuh bertempat di Instalasi Gawat
Darurat RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh. Korban diantar oleh
keluarganya. Menurut keterangan korban, saat itu korban sedang mengendarai
sepeda motor bersama isteri. Korban dan isterinya tidak mengggunakan helm.
Tiba-tiba dari arah samping korban, ada sepeda motor lain yang menyenggol
sepeda motor milik korban dan korban tidak sempat menghindari sepeda
motor tersebut sehingga korban dan isterinya terjatuh ke aspal. Korban sempat
kehilangan kesadaran setelah terjatuh. Kejadian ini berlangsung pada hari
Jumat tanggal satu Mei dua ribu lima belas pukul empat Waktu Indonesia
Barat di daerah simpang mesra Banda Aceh.---------------------------------------//
2. Pemeriksaan umum korban dalam keadaan sadar penuh. Tekanan darah
seratus enam puluh per seratus milimeter air raksa, frekuensi napas dua puluh
empat kali per menit, frekuensi nadi delapan puluh kali per menit, suhu tubuh
tiga puluh enam derajat celsius.-------------------------------------------------------//
3. Pemeriksaan fisik tubuh:
a. Dijumpai luka lecet pada lengan atas sebelah kiri, berbentuk lonjong,
berwarna merah terang, tepi luka rata, berbatas tegas dengan ukuran
panjang lima sentimeter dan lebar nol koma tiga sentimeter.----------------//
b. Dijumpai luka lecet pada daerah lipat siku sebelah kiri, berbentuk
memanjang, berwarna merah terang, tepi rata, berbatas tegas dengan
ukuran panjang sembilan koma lima sentimeter dan lebar nol koma satu
sentimeter.---------------------------------------------------------------------------//

Hal 1 dari 2 halaman

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH
c. Dijumpai luka lecet pada lengan bawah sebelah kiri, berbentuk
memanjang, berwarna merah terang, tepi luka rata, berbatas tegas dengan
ukuran panjang tiga sentimeter dan lebar nol koma satu sentimeter.--------//
d. Dijumpai luka lecet pada daerah leher bagian atas sebelah kiri, berbentuk
lonjong, berwarna merah terang, tepi rata, berbatas tegas, dengan ukuran
panjang satu koma tujuh sentimeter dan lebar nol koma tiga sentimeter.--//

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.
Dilakukan pemeriksaan penunjang radiologi berupa CT Scan
kepala tanpa kontras dengan hasil pemeriksaan dalam batas
normal.---------------------------//
KESIMPULAN
-------Telah diperiksa seorang korban dalam keadaan sadar penuh, dikenal
bernama Irham, jenis kelamin laki-laki, berumur empat puluh empat tahun, alamat
Neuheun, pekerjaan pegawai swasta. Dari hasil pemeriksaan fisik dijumpai luka
lecet pada lengan atas kiri, lipat siku kiri, lengan bawah kiri dan leher bagian atas
sebelah kiri. Luka tersebut disebabkan oleh ruda paksa tumpul.---------------------//
-------Demikian Visum et repertum ini saya perbuat dengan sesungguhsungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan Lembaran Negara No. 350 tahun
1937 dan sumpah dokter untuk dipergunakan bilamana perlu.-----------------------//
Dokter Pemeriksa,

Banda Aceh, 4 Mei 2015

Dokter Forensik

dr. M. Ichsan

Dr. dr.H.Taufik Suryadi,SpF

NIP. 197503242006041002

Hal 2 dari 2 halaman

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

Nama
: Irham
Umur
: 44 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki

Luka lecet:
P : 1,7 cm
L: 0,3 cm

Nomor
Tanggal
Pukul

: 1-05-02-00
: 1 Mei 2015
: 19.30 WIB

Luka lecet:
P : 5 cm
L: 0,3 cm
Luka lecet:
P : 9,5 cm
L: 0,1 cm

Luka lecet:
P : 3 cm
L: 0,1 cm

Hal 3 dari 2 halaman