PENDAHULUAN
Sampai saat ini penyakit diare atau juga sering disebut gastroenteritis, masih
merupakan masalah masyarakat di Indonesia. Dari daftar urutan penyebab kunjungan
Puskesmas/ balai pengobatan, hampir selalu termasuk dalam kelompok 3 penyebab utama ke
puskesmas. Angka kesakitannya adalah sekitar 200-400 kejadian diare diantara 1000
penduduk setiap tahunnya. Dengan demikian di Indonesia diperkirakan ditemukan penderita
diare sekitar 60 juta kejadian setiap tahunnya, sebagian besar (70-80%) dari penderita ini
adalah anak dibawah 5 tahun ( 40 juta kejadian). Kelompok ini setiap tahunnya mengalami
lebih dari satu kejadian diare. Sebagian dari penderita (1-2%) akan jatuh ke dalam dehidrasi
dan kalau tidak segera ditolong 50-60% diantaranya dapat meninggal.1
Pada pencatatan dan pelaporan yang ada, baru sekitar 1,5-2 juta penderita penyakit
diare yang berobat rawat jalan ke sarana kesehatan pemerintah. Jumlah ini adalah sekitar 10%
dari jumlah penderita yang datang berobat untuk seluruh penyakit sedangkan jika ditinjau
dari hasil survey rumah tangga (LRKN 1972) diantara 8 penyakit utama, ternyata prosentase
penyakit diare yang berobat sangat tinggi, yaitu 72% dibandingkan 56% untuk rata-rata
penderita seluruh penyakit yang memperoleh pengobatan.1
BAB II
PRESENTASI KASUS
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RS PENDIDIKAN : RSUD BUDHI ASIH
STATUS PASIEN KASUS I
1
Ibu :
Nama : Ny. S
Umur : 27 tahun
Alamat : Jl. Pancoran barat IV, RT 11, RW
01, Pancoran.
01, Pancoran
Pekerjaan : Wiraswasta
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Penghasilan: Rp. 3.000.000,00
Penghasilan: Pendidikan : SMA
Pendidikan : SMA
Suku Bangsa : Jawa
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Agama : Islam
Hubungan dengan orang tua : pasien merupakan anak kandung
I. RIWAYAT PENYAKIT
A. ANAMNESIS
Dilakukan secara alloanamnesis dengan Tn L dan Ny. S (ayah dan ibu kandung pasien).
Lokasi
: Bangsal lantai VI Timur, kamar 612.
Tanggal / waktu
: 1 Juli 2015 pukul 15.00 WIB.
Tanggal masuk
: 1 Juli 2015 pukul 13.00 WIB.
Keluhan utama
: Mencret sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit (27 Juni 2015).
Keluhan tambahan : Muntah, demam dan nafsu makan berkurang.
A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Pasien datang ke IGD RSUD Budhi Asih diantar oleh ibu dan ayahnya dengan
keluhan mencret sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pada tanggal 27 Juni 2015
pagi pukul 06.30 WIB pasien mengalami mual dan muntah-muntah 8-10 x/hari, muntah isi
makanan dan air, banyaknya gelas aqua setiap kali muntah. Kemudian pukul 13.30 WIB
pasien mengalami menret, Buang air besar cair lebih dari 10 x/ hari, ada ampasnya, warna
kuning, tidak berbau, tidak ada lendir dan darah, banyaknya gelas aqua setiap kali mencret.
Karena muntah dan mencret tersebut akhirnya kedua orang tua pasien membawa pasien
berobat ke dokter klinik 24 jam pada tanggal 27 Juni 2015 (sabtu malam) dan diberikan obat
puyer dan sirup tetapi pasien lupa nama obatnya, tetapi tidak ada perbaikan. Pada tanggal 28
Juni 2015 pagi, pasien mulai demam, demam naik turun tetapi tidak ada waktu tertentu
demam naik, ibu pasien mengatakan demam tinggi, tetapi hanya diukur dengan perabaan
tangan, kemudian orang tua pasien membawa pasien ke klinik 24 jam dan diberikan obat
2
penurun panas, demam turun saat diberikan obat. Pada tanggal 30 Juni 2015 muntah mulai
berkurang menjadi 5-6 x/ hari sebanyak gelas aqua setiap kali muntah, isi makanan dan air,
Mencret belum juga berkurang, sehari masih lebih dari 10 kali dan setiap kali mencret
gelas aqua. Demam masih naik turun, turun saat minum obat saja. Nafsu makan pasien
menurun karena mual dan muntah tersebut. Sebelum timbul gejala muntah dan mencret
tersebut, ibu pasien mengatakan pasien sempat batuk dan pilek, tetapi sudah sembuh dengan
minum obat. Selama sakit pasien terlihat gelisah, rewel, lebih cepat haus, ingin minum terus
dan menangis terus. Berat badan pasien menurun selama sakit, dari 10 kg menjadi 9,5 kg. Ibu
pasien juga mengatakan pasien sering mules dan sakit saat Buang air besar, setelah buang air
besar pasien lebih tenang.
B. RIWAYAT KEHAMILAN / KELAHIRAN
Morbiditas kehamilan
KEHAMILAN
Perawatan antenatal
Tempat persalinan
Penolong persalinan
Cara persalinan
jalan lahir
Masa gestasi
Tengkurap
: Umur 3 bulan
Duduk
: Umur 6 bulan
Berdiri
: Umur 10 bulan
Berjalan
: Umur 12 bulan
(Normal: 13 bulan)
Bicara
: Umur 12 bulan
Perkembangan pubertas
Rambut pubis
:Payudara
:Menarche
:Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan : baik sesuai usia.
E. RIWAYAT MAKANAN
Umur
ASI/PASI
Buah / Biskuit
Bubur Susu
Nasi Tim
02
ASI
24
ASI
46
ASI + PASI
68
ASI + PASI
8 10
ASI + PASI
(bulan)
10 -12
ASI + PASI
+
+
+
Kesimpulan riwayat makanan: Pasien mendapatkan ASI dari sejak lahir, tidak ada
kesulitan makan dan pasien telah diberikan makanan pendamping asi sejak usia 4 bulan.
F. RIWAYAT IMUNISASI
Vaksin
BCG
DPT / PT
2 bulan
2 bulan
Dasar ( umur )
X
X
4 bulan
6 bulan
Polio
0 bulan
2 bulan
4 bulan
Campak
9 bulan
Hepatitis B 0 bulan
X
1 bulan
X
6 bulan
Ulangan ( umur )
6 bulan
Tanggal lahir
(umur)
Jenis
kelamin
17 Mei 2014 (1
Laki-laki
tahun 1 bulan)
Hidup
Lahir
mati
Abortus
Mati
(sebab)
Keterangan
kesehatan
Pasien (sakit)
b. Riwayat Pernikahan
Nama
Perkawinan keUmur saat menikah
Pendidikan terakhir
Agama
Suku bangsa
Keadaan kesehatan
Kosanguinitas
Penyakit, bila ada
Ayah / Wali
Tn. L
1
27 tahun
SMA
Islam
Jawa
Sehat
-
Ibu / Wali
Ny. S
1
25 tahun
SMA
Islam
Jawa
Sehat
-
Sedangkan ibu pasien merupakan ibu rumah tangga. Menurut ibu pasien penghasilan tersebut
cukup untuk memenuhi kebutuhan pokok sehari-hari. Sehari-hari pasien diasuh oleh ibunya.
Kesimpulan sosial ekonomi: penghasilan ayah pasien tersebut cukup untuk memenuhi
kebutuhan pokok sehari-hari.
MATA:
Alis mata merata, madarosis (-)
Bulu mata hitam, merata, trikiasis (-)
Visus
: normal
Ptosis
Sklera ikterik
: -/Lagofthalmus
Konjungtiva anemis : -/Cekung
Exophthalmus
: -/Kornea jernih
Endophtalmus
: -/Lensa jernih
Strabismus
: -/Pupil
Nistagmus
: -/Refleks cahaya
: langsung +/+ , tidak langsung +/+
TELINGA :
Bentuk
: normotia
Tuli
Nyeri tarik aurikula : -/Nyeri tekan tragus
Liang telinga
: lapang +/+
Membran timpani
Serumen
: -/Refleks cahaya
Cairan
: -/HIDUNG :
Bentuk
: simetris
Napas cuping hidung: -/Sekret
: -/Deviasi septum
:Mukosa hiperemis
: -/Konka eutrofi
: +/+
BIBIR
: mukosa berwarna merah muda, kering (+),sianosis (-)
MULUT
: trismus(-),oral hygiene baik, tumbuh gigi (+), mukosa gusi dan pipi
berwarna merah muda.
LIDAH
: Normoglosia, mukosa merah muda (-), atrofi papil (-), tremor (-),
coated tongue (-)
TENGGOROKAN : Arkus faring simetris, hiperemis (-), uvula ditengah
LEHER
:Bentuk tidak tampak kelainan, tidak tampak pembesaran tiroid
maupun KGB, tidak tampak deviasi trakea, tidak teraba pembesaran
THORAKS
benjolan, roseola spot (-), kulit keriput (-), gerakan peristaltik (-)
Palpasi : supel,nyeri tekan (-) hampir menyeluruh di regio abdomen, turgor kulit
Supraclavicula
Axilla
Inguinal
ANGGOTA GERAK :
Ekstremitas
STATUS NEUROLOGIS
Refleks Fisiologis
Kanan
Kiri
Biseps
Triceps
Patella
Achiles
Kanan
-
Kiri
-
Refleks Patologis
Babinski
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Schaeffer
Rangsang meningeal
Kaku kuduk
Kanan
-
Kerniq
Laseq
Bruzinski I
Bruzinski II
KULIT
Kiri
-
:warna sawo matang merata, pucat (-),ikterik (-), sianosis (-), turgor kulit
diperiksa
Sehat
yang ditemukan
1
2
Gelisah,
cengang, Mengigau, koma atau
Normal
Normal
Normal
apatis, ngantuk
Sedikit kurang
Sedikit cekung
Sedikit cekung
0
Keadaan umum
Kekenyalan kulit
Mata
Ubun-ubun besar
syok
Sangat kurang
Sangat cekung
Sangat cekung
8
Mulut
Denyut nadi/ menit
Normal
Kuat>120
Kering
Sedang (120-140)
:1
:1
:0
:1
:1
:1 +
5 (dehidrasi sedang)
Hasil
Nilai Normal
Leukosit
7,1 ribu/L
6-17
Eritrosit
4,6 jt/L
3.6 - 5.2
Hemoglobin
12,3 g/dL
10,7-13,1
Hematokrit
37 %
35-43
Trombosit
345 ribu/L
229-553
MCV
80,0 fL
74 102
MCH
26,8 pg
23 31
33,6 g/dL
28 32
14,2%
<14
101 mg/dL
33 111
Natrium
134 mmol/L
135 155
Kalium
2,1 mmol/L
3.6 5.5
Klorida
101 mmol/L
98 109
MCHC
RDW
Kimia klinik
Metabolisme
Karohidrat
GDS
Elektrolit
IV. RESUME
Pasien anak, laki-laki usia 1 tahun 1 bulan datang ke IGD RSUD BA dengan keluhan
mencret sejak 5 hari Sebelum masuk rumah sakit. Mencret >10 kali/hari, banyaknya gelas
9
aqua, cair, ada ampas, warna kuning, tidak berbau, tidak ada lendir dan darah. Muntah 8-10x/
hari, isi air dan makanan, sebanyak gelas aqua. Ada demam dan penurunan nafsu makan
dan berat badan dari 10 kg menjadi 9,5 kg. Selama sakit pasien gelisah, rewel dan menangis
terus, lebih haus ingin minum terus, mules dan sakit saat Buang air besar, setelah buang air
besar pasien lebih tenang. Dari pemeriksaan didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang,
composmentis, kesan gizi baik, nadi 130 x/ menit, suhu 38C, frekuensi napas 36 x/ menit,
mata cekung +/+, bibir kering +, bising usus meningkat (10x/menit), turgor menurun, CRT 3
detik, skor Maurice king 5. Pada pemeriksaan laboratories didapatkan kalium menurun (2,1
mmol/L).
V. DIAGNOSIS BANDING
Gastroenteritis akut et causa infeksi virus dengan dehidrasi sedang
Gastroenteritis akut et causa infeksi bakteri dengan dehidrasi sedang
Gastroenteritis akut et causa infeksi parasit dengan dehidrasi sedang
VI. DIAGNOSIS KERJA
Gastroenteritis akut et causa infeksi virus dengan dehidrasi sedang
Hipokalemia
VII. PEMERIKSAAN ANJURAN
-Pemeriksaan tinja
-Pemeriksaan darah rutin
-Pemeriksaan elektrolit
VIII. PENATALAKSANAAN
A. Non medika Mentosa
1. Komunikasi Informasi dan Edukasi kepada orang tua pasien mengenai keadaan
pasien.
2. Memberikan ASI kepada anak dan memberikan nutrisi yang cukup sesuai usia.
3. Memberikan oralit setiap kali anak mencret atau muntah.
4. Memperhatikan kebersihan seperti mencuci tangan, menyaring dan memasak air
terlebih dahulu sebelum digunakan, merebus botol dan peralatan makan setiap hari.
5. Menyiapkan makan dengan bersih seperti mencuci semua bahan makanan dengan
air bersih dan dimasak sampai matang.
B. Medika Mentosa
1. IVFD KAEN 3B + KCL 10 mEq/kolf 5cc/kgBB/jam.
10
: Ad Bonam
: Ad Bonam
: Dubia ad Bonam
FOLLOW UP
Tgl
S
2/7/ - BAB 2x,
2015
lunak, kuning
kecoklatan
- Muntah 2x
- Makan
sedikit,
minum mau
- Anak sudah
-
lebih tenang
Demam (-)
BAK (+)
Batuk (-)
pilek (-)
O
-
A
Gastroenteritis
TSS, CM
N: 110 x/menit
akut et causa
S: 36,5C
infeksi
virus
R: 30 x/menit
Normosefali, UUB cekung - dengan
Mata: ca -/-, si -/-, cekung +/
dehidrasi
+
sedang
- Mulut: sianosis -, kering +
- Thoraks: SNV, w -/-. R -/-; perbaikan
Hipokalemia
BJ 1 dan 2 reg, m -, g - Abdomen: supel, BU +,
turgor menurun
- Ekstremitas: hangat +, CRT 3
detik
Skor Maurice King: 3
P
IVFD
KAEN
3B + KCL 10
mEq/kolf
5cc/kgBB/jam.
KCL 3 x 200
mg p.o
Probiotik 1 x 1
sachet
Zinc 1 x 20 mg
p.o
Paracetamol
100
mg
suhu 38C.
-
Pemeriksaan
feses
11
jika
mulai banyak
Demam (-)
BAK (+)
Batuk (-)
pilek (-)
TSS, CM
N: 112 x/menit
S: 36,0C
R: 31 x/menit
Normosefali, UUB cekung Mata: ca -/-, si -/-, cekung -/Mulut: sianosis -, kering +
Thoraks: SNV, w -/-. R -/-;
+,
infeksi
mEq/kolf
virus
dengan
dehidrasi ringan
Hipokalemia
5cc/kgBB/jam.
-
Kuning
Konsistensi
Lunak
Lendir
negative
Darah
Negative
KCL 3 x 200
mg p.o
Probiotik 1 x 1
sachet
pada
Zinc 1 x 20 mg
Paracetamol
100
mg
Mikroskopik:
Leukosit
Negative
Eritrosit
Negative
Amoeba coli
Negative
Amoeba
hystolitica
Negative
Telur cacing
Negative
Pencernaan:
Lemak
Positif
Amilum
Negative
Serat
Negative
Sel ragi
Negative
jika
suhu 38C.
-
Warna
KAEN
3B + KCL 10
IVFD
p.o
detik
Skor Maurice King: 1
feses
akut et causa
perbaikan
turgor baik
- Ekstremitas: hangat +, CRT 2
Pemeriksaan
Gastroenteritis
12
3/7/ - BAB 1x
2015
kuning
Jam
kecoklatan
16.00
- Muntah (-)
- Makan cukup
banyak
- Demam (-)
- BAK (+)
banyak
- Batuk (-)
- pilek (-)
TSS, CM
N: 110 x/menit
S: 36C
R: 32 x/menit
Normosefali, UUB cekung Mata: ca -/-, si -/-, cekung -/Mulut: sianosis -, kering Thoraks: SNV, w -/-. R -/-;
Gastroenteritis
3B + KCL 10
infeksi
mEq/kolf
virus
dengan
5cc/kgBB/jam
dehidrasi ringan
STOP
perbaikan
Hipokalemia
+, perbaikan
detik
Skor Maurice King: 0
Lab 3/7/2015 jam 12.24:
Leukosit
8,3 ribu/L
Eritrosit
4,2 jt/L
Hemoglobin
12 g/dL
Hematokrit
34 %
Trombosit
298 ribu/L
MCV
81,0 fL
MCH
25,9 pg
MCHC
32,1 g/dL
RDW
15,2%
KCL 3 x 200
mg p.o STOP
Hasil
KAEN
akut et causa
turgor baik
- Ekstremitas: hangat +, CRT 2
Hematologi
IVFD
Probiotik 1 x 1
sachet.
Zinc 1 x 20 mg
p.o
Paracetamol
100
mg
suhu 38C.
-Boleh pulang.
Hitung jenis
Basofil
Eosinofil
Netrofil
batang
Netrofil
segmen
Limfosit
Monosit
jika
2%
5%
0%
16%
66%
11%
13
Elektrolit
Natrium
138 mmol/L
Kalium
4,0 mmol/L
Klorida
104 mmol/L
BAB III
ANALISA KASUS
Pasien ini terdiagnosis Gastroenteritis akut et causa infeksi virus dengan dehidrasi
sedang dan hipokalemia berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang.
Dari anamnesis didapatkan seorang anak laki-laki usia 1 tahun 1 bulan datang ke IGD
RSUD BA dengan keluhan mencret sejak 5 hari Sebelum masuk rumah sakit. Mencret >10
kali/hari, banyaknya gelas aqua, cair, ada ampas, warna kuning, tidak berbau, tidak ada
14
lendir dan darah. Muntah 8-10x/ hari, isi air dan makanan, sebanyak gelas aqua. Ada
demam dan penurunan nafsu makan dan berat badan dari 10 kg menjadi 9,5 kg. Berdasarkan
tabel 2. Simtom, gejala klinis dan sifat tinja dibawah ini pasien termasuk penderita diare akut
karena infeksi virus.1
Table 2. Simtom, gejala klinis dan sifat tinja.1
Simtom &
Gejala
Mual
muntah
Rotavirus
& Dari
permulaa
n
E.coli
enterotoksig
enik
E. coli
enteroinvasif
Salmonel
la
Shigella
V.
cholera
Jarang
Jarang
Panas
Sakit
Tenesmus
Kadangkadang
Tenesmus,
kolik
Tenesmu
s, kolik,
pusing
Tenesmus,
kolik,
pusing
Kolik
Sering
distensi
abdomen
Hipotensi
Bakterie
mia,
toksemia
sistemik
Dapat ada
kejang
Sedang
Banyak
Sedikit
Sedikit
Sedikit
Sangat
banyak
10x
Sering
Sering
Sering
Seing
sekali
Hamper
terus
menerus
Konsistensi
Berair
Berair
Kental
Berlendir
Kental
Berair
Mukus
Jarang
Sering
Flacks
Darah
Kadangkadang
Sering
Bau
Bau tinja
Tidak
spesifik
Bau telur
busuk
Tak
berbau
Hijau,
kuning
Tidak
berwarna
Hijau
Hijau
Hijau
Gejala lain
Sifat tinja
Volume
Frekuensi
Warna
Leukosit
Sifat lain
Anyir
Tinja
15
seperti air
cucian
beras
Selama sakit pasien gelisah, rewel dan menangis terus, lebih haus ingin minum terus,
mules dan sakit saat Buang air besar, setelah buang air besar pasien lebih tenang. Dari
pemeriksaan didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, composmentis, kesan gizi baik,
nadi 130 x/ menit, suhu 38C, frekuensi napas 36 x/ menit, mata cekung +/+, bibir kering +,
bising usus meningkat (10x/menit), turgor menurun, CRT 3 detik, skor Maurice king 5. Dari
anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan pasien termasuk ke dehirasi sedang berdasarkan
skor Maurice king pada pasien yaitu 5.
Tabel 3. Skor Maurice King.1
Bagian tubuh yang
diperiksa
Sehat
yang ditemukan
1
2
Gelisah,
cengang, Mengigau, koma atau
Normal
Normal
Normal
Normal
Kuat>120
apatis, ngantuk
Sedikit kurang
Sedikit cekung
Sedikit cekung
Kering
Sedang (120-140)
0
Keadaan umum
Kekenyalan kulit
Mata
Ubun-ubun besar
Mulut
Denyut nadi/ menit
syok
Sangat kurang
Sangat cekung
Sangat cekung
Kering dan sianosis
Lebih dari 140
:1
:1
:0
:1
:1
:1 +
5 (dehidrasi sedang)
Dari pemeriksaan laboratorium darah dan tinja pada pasien ini dapat membantu
menegakkan diagnosis pasien ini, yaitu diare ec virus dan dari hasil laboratorium dapat
membantu menyingkirkan penyebab lain diare.dari hasil laboratorium didapatkan kadar
kalium pasien rendah yaitu 2,1 mmol/L, hipokalemi dapat menyebabkan kelemahan otot,
paralitik ileus, gangguan fungsi ginjal dan aritmia jantung. Hipokalemi dapat dicegah dan
kekurangan kalium dapat dikoreksi dengan menggunakan oralit dan memberikan makanan
yang kaya kalium selama diare dan sesudah diare berhenti.
16
Mekanisme diare karena virus adalah virus dapat secara langsung merusak vili usus
halus dan mempengaruhi mekanisme enzimatik. Rotavirus menghasilkan enteroksin yang
menginduksi sekresi dan menyebabkan diare cair, beberapa jenis virus seperti rotavirus,
berkembang biak dalam epitel vili usus halus, menyebabkan kerusakan sel epitel dan
pemendekan vili. Hilangnya sel-sel vili yang secara normal mempunyai fungsi absorbs dan
penggantian sementara oleh sel epitel berbentuk kripta yang belum matang, menyebabkan
usus mensekresi air dan elektrolit. Penyembuhan terjadi bila vili mengalami regenerasi dan
epitel vilinya menjadi matang. Rotavirus dan virus gastroenteritis lain menyebar secara
efisien melalui fecal-oral dan wabah sering ada di rumah sakit anak dan pusat perawatan
harian. Virus dilepaskan dalam tinja pada kadar yang amat tinggi sebelum dan selama
berhari-hari sesudah penyakit klinis. Virus - virus yang menyebabkan diare pada manusia
secara selektif menginfeksi dan menghancurkan sel-sel ujung-ujung villus pada usus halus.
Biopsi usus halus menunjukkan berbagai tingkat penumpulan villus dan infiltrate sel bundar
pada lamina propia. Perubahan-perubahan patologis yang diamati tidak berkolerasi dengan
keparahan gejala-gejala klinis dan biasanya sembuh sebelum penyembuhan diare. Pada usus
halus, enterosit villus sebelah atas adalah sel-sel yang terdiferensiasi, yang mempunyai fungsi
pencernaan seperti hidrolisis disakharida dan fungsi penyerapan seperti transport air dan
elektrolit melalui pengangkut bersama (kontransporter) glukosa dan asam amino. Enterosit
kripta merupakan sel yang tidak terdiferensiasi, yant tidak mempunyai enzim hidrolitik tepi
bersilia dan merupakan pensekresi (secretor) air dan elektrolit. Dengan demikian infeksi virus
selektif sel-sel ujung villus usus menyebabkan ketidakseimbangan rasio penyerapan cairan
usus terhadap sekresi dan malabsorbsi karbohidrat kompleks, terutama laktosa.
Diare sekretorik disebakan karena sekresi air dan elektrolit ke dalam usus halus. Hal
ini terjadi bila absorpsi natrium oleh vili gagal sedangkan sekresi klorida di sel epitel
berlangsung terus atau meningkat. Hasil akhir adalah sekresi cairan yang mengakibatkan
kehilangan air dan elektrolit tubuh sebagai tinja cair. Hal ini menyebabkan dehidrasi. Pada
diare infeksi perubahan ini terjadi karena adanya rangsangan pada mukosa usus oleh toksin
bakteri seperti toksin Escherichia coli dan Vibrio cholera atau virus (rotavirus).
Terapi yang diberikan kepada pasien adalah IVFD KAEN 3B + KCL 10 mEq/kolf
5cc/kgBB/jam, KCL 3 x 200 mg p.o untuk meningkatkan kadar kalium, Probiotik 1 x 1
sachet p.o untuk menghambat pertumbuhan virus pathogen dalam mukosa usus,
memperpendek perjalanan diare, dan menurunkan resiko terjadinya diare persisten, Zinc 1 x
20 mg p.o, Zinc mengurangi lama dan beratnya diare sehingga dapat menurunkan risiko
17
terjadinya dehidrasi pada anak, mengembalikan nafsu makan anak. Pemberian zinc yang
dilakukan di awal masa diare selama 10 hari ke depan secara signifikan menurunkan
morbiditas dan mortalitas pasien. Selain itu, zinc berperan untuk pertumbuhan dan
pembelahan sel, anti oksidan, perkembangan seksual, kekebalan seluler, adaptasi gelap,
pengecapan, serta nafsu makan. Zinc juga berperan dalam sistem kekebalan tubuh dan
merupakan mediator potensial pertahanan tubuh terhadap infeksi. , Paracetamol 100 mg jika
suhu 38C.
BAB IV
TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
Infeksi saluran pencernaan disebabkan oleh berbagai enteropatogen termasuk
bacteria, virus dan parasit. Kebanyakan penularan infeksinya berasal dari makanan.
Manifestasi terbanyak adalah diare dan muntah, yang mungkin juga berhubungan dengan
gejala sistemik, seperti nyeri dan demam.2
Diare akut adalah perubahan konsistensi tinja yang terjadi tiba-tiba akibat kandungan
air di dalam tinja melebihi normal (10 ml/kg/hari), menyebabkan peningkatan frekuensi
defekasi lebih dari 3 kali sehari, dengan atau tanpa lendir dan /atau darah. Peningkatan
kandungan air dalam tinja terjadi akibat ketidakseimbangan fungsi usus halus dan usus besar
18
dalam memproses absorpsi substrat organic dan air. Diare akut biasanya berlangsung selama
7 hari, dan biasanya sembuh sendiri, hanya 10% yang berlanjut sampai 14 hari.1,3.4
B. EPIDEMIOLOGI
Diare adalah penyebab utama kesakitan dan kematian pada anak di Negara
berkembang, dengan perkiraan 1,3 milyar episode dan 3,2 juta kematian setiap tahun pada
balita. Secara keseluruhan anak-anak ini mengalami 3.3 episod diare per tahun, tetapi di
beberapa tempat dapat mengalami 9 episode per tahun. Kasus diare yang ditangani di praktek
sehari-hari berkisar 20% dari total kunjungan untuk usia dibawah 2 tahun dan 10% untuk usia
dibawah 3 yahun. Sekitar 80% kematian yang berhubungan dengan diare terjadi pada 2 tahun
pertama kehidupan. Penyebab kematian utama adalah dehidrasi sebagai akibat kehilanagan
cairan dan elektrolit melalui tinjanya. Penyebab kematian lain yang penting adalah disentri,
kekurangan gizi dan infeksi yang serius seperti pneumonia.4
Diare adalah penyebab penting kekurangan gizi. Ini disebabkan adanya anoreksia
pada penderita, sehingga makan lebih sedikit daripada biasanya dan kemampuan menyerap
makanan juga berkurang. Padahal kebutuhan sari makanan meningkat karena adanya infeksi.
Jika episode berkepanjangan akan berdampak pada pertumbuhan.4
C. ETIOLOGI
Penyebab diare pada anak yang tersering adalah infeksi. Penelitian multisenter selama
1 tahun di beberapa Negara Eropa menunjukkan bahwa 65.6% dari 287 anak terinfeksi oleh
pathogen dan yang terbanyak karena Rotavirus (35.1%). Rotavirus sebagai pathogen
penyebab tersering pada usia 6 24 bulan. Infeksi oleh bakteri lebih sering terjadi pada
beberapa bulan awal kehidupan dan pada anak usia sekolah.3
Penyebab diare dapat dibagi dalam beberapa faktor:
1. Faktor infeksi
a.
Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare
pada anak. Infeksi enteral meliputi:
Tabel 4. Agen-agen penyebab gastroenteritis.5
Infeksi bakteri
1. Vibrio
2. E.coli
3. Salmonella
4. Shigella
5. Campylobacter
6. Yersinia
7. Aeromonas
Infeksi virus
Infeksi parasit
1. Enteroovirus (virus
1. Cacing (Ascaris,
ECHO, Coxsackie,
Trichiuris, Oxyuris,
Poliomyelitis)
2. Adenovirus
3. Rotavirus
4. Astrovirus
Strongyloides)
2. Protozoa (Entamoeba
histolytica, Giardia
lamblia, Trichomonas
19
Infeksi parenteral yaitu infeksi dibagian tubuh lain diluar alat pencernaan, seperti Otitis
media akut (OMA), Tonsilofaringitis, Bronkopneumonia, Ensefalitis, dan sebagainya.
Keadaan ini terutama terdapat pada bayi dan anak berumur dibawah 2 tahun.5
2. Faktor malabsorbsi
a. Malabsorbsi karbohidrat: disakarida (intoleransi laktosa, maltose dan sukrosa). Pada
bayi dan anak yang terpenting dan tersering ialah intoleransi laktosa.
b. Malabsorbsi lemak.
c. Malabsorbsi protein.5
3. Faktor makanan: makanan basi, beracun, laergi terhadap makanan.
4. factor psikologis: rasa takut dan cemas. Walaupun jarang dapat menimbulkan diare
terutama pada anak yang lebih besar.5
Table 5. kuman pathogen penyebab diare.4
Virus
Bakteri
Protozoa
Tidak terdapat
pathogen
Kuman pathogen
Rotavirus
E. coli enterotoksigenik
% kasus
15 25
Shigella
Salmonella (non-typoid)
10 20
5 15
10 15
5 10
15
15
Tidak ada
Trimethroprim-sulfamethoxazole
Tidak ada
Tetrasiklin
Tidak ada
Tidak ada
E. coli eteropatogenik
Cryptosporidium
5 15
Tidak ada
20 30
Tidak ada
Champylobacter jejuni
Vibrio cholera
D. FAKTOR RESIKO
Kuman penyebab diare biasanya menyebar melalui mulut (orofecal) antara lain
melalui makanan/minuman yang tercemar tinja atau kontak langsung dengan tinja pasien.
Beberapa prilaku khusus dapat menyebabkan penyebaran kuman enterik dan meningkatkan
resiko terjadinya diare, antara lain:
20
Selain itu, beberapa factor penjamu dapat meningkatkan insiden, beratnya penyakit
dan lamanya diare, seperti:
Tidak memberi ASI sampai 2 tahun. ASI memiliki immunoglobulin yang melindungi
kita dari berbagai kuman penyebab diare, seperti Shigella dan V. cholera.4
Kurang gizi. Resiko kematian meningkat pada anak kurang gizi.
Campak. Diare dan disentri lebih sering terjadi pada anak dengan campak atau yang
menderita campak dalam 4 minggu terakhir. Hal ini akibat dari penurunan imun
pasien.2,4
Imunodefisiensi. Mungkin hanya sementara misalnya sesudah infeksi virus, atau
berlangsung lama seperti penderita AIDS.2,4
Umur. Kebanyakan terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan dan golongan tertinggi
pada usia 6 11 bulan, pada masa diberikan makanan pendamping.4
Penggunaan
antibiotik
jangka
panjang
dapat
mengganggu
21
bakteri dalam usus dan ikut mempercepat pengeluaran bakteri bersama tinja.1
Filtrasi hepar
Sel Kupfer dapat bertindak sebagai filtrasi terhadap bahan-bahan yang berbahaya
yang diabsorpsi oleh usus dan mencegah bajan-bahan berbahaya tadi masuk ke
kuman,
natural
antibody
dapat
menghambat
ileum.1
Imunoglobulin lain
IgG terdapat dalam jumlah kecil dalam usus dan mudah rusak dalam lumen usus.
Hanya bila mukosa usus mengalami peradangan IgG bersama-sama dengan sel
plasma terdapat dalam jumlah yang banyak dalam usus dan merupakan proteksi
22
temporer. IgM dapat menggantikan fungsi IgA bila karena suatus ebab terjadi
defisiensi IgA.1
F. MEKANISME DIARE
Mekanisme diare akut dapat dibagi dalam 2:
1. Diare sekretorik
Diare sekretorik disebakan karena sekresi air dan elektrolit ke dalam usus
halus. Hal ini terjadi bila absorpso natrium oleh vili gagal sedangkan sekresi klorida
di sel epitel berlangsung terus atau meningkat. Hasil akhir adalah sekresi cairan yang
mengakibatkan kehilangan air dan elektrolit tubuh sebagai tija cair. Hal ini
menyebabkan dehidrasi. Pada diare infeksi perubahan ini terjadi karena adanya
rangsangan pada mukosa usus oleh toksin bakteri seperti toksin Escherichia coli dan
Vibrio cholera atau virus (rotavirus).4 Penyebab diare sekretorik:
a. Infeksi virus, kuman-kuman pathogen dan apatogen.
b. Hiperperistaltik usu halus yang dapat disebabkam oleh bahan-bahan kimia,
makanan (misalnya keracunan makanan, makanan yang pedas, terlalu asam),
gangguan psikis (ketakutan, gugup), gangguan saraf, hawa dingin, alergi dan
sebagainya.
c. Defisensi imun terutama SIgA (secretory Immunoglobulin A) yang mengakibatkan
terjadinya berlipatgandanya bakteri/ flora usus dan jamur, terutama candida.5
2. Diare osmotik
Mukosa usus halus adalah epitel berpori, yang dapat dilewati air dan elektrolit
dengan cepat untuk mempertahankan tekanan osmotik antara isi usus dengan cairan
ekstraseluler. Dalam keadaan ini, diare dapat terjadi apabila suatu bahan yang secara
osmotic aktif dan sulit diserap. Jika bahan semacam itu berupa larutan isotonic, air dan
bahan yang larut didalamnya akan lewat tanpa diabsorpsi sehingga terjadi diare. 4
Penyebab diare osmotik:
a. Malabsorpsi makanan.
b. KKP (kekurangan kalori protein).
c. BBLR (bayi berat badan lahir rendah) dan bayi baru lahir.
Patogenesis diare akut.
1. Masuknya jasad renik yang masih hidup ke dalam usus halus setelah berhasil
melewati rintangan asam lambung.
2. Jasad renik tersebut berkembang biak di dalam usus halus.
3. Oleh jasad renik dikeluarkan toksin (toksin diaregenik).
4. Akibat toksin tersebut terjadi hipersekresi yang selanjutnya akan menimbulkan
diare.5
G. MANIFESTASI KLINIS
Gejala gastrointestinal bisa berupa diare, kram perut dan muntah. Sedangkan
manifestasi sistemik bervariasi tergantung pada penyebabnya.Penderita dengan diare cair
mengeluarkan tinja yang mengandung sejumlah ion natrium, klorida, dan bikarbonat.
23
Kehilangan air dan elektrolit ini bertambah bila ada muntah dan kehilangan air juga
meningkat bila ada panas. Hal ini dapat menyebabkan dehidrasi, asidosis metabolik dan
hipokalemia. Dehidrasi merupakan keadaan yang paling berbahaya karena dapat
menyebabkan hipovolemia, kolaps kardiovaskuler dan kematian bila tidak diobati dengan
tepat. Dehidrasi yang terjadi menurut tonisitas plasma dapat berupa dehidrasi isotonik,
dehidrasi hipertonik (hipernatremik) atau dehidrasi hipotonik. Menurut derajat
dehidrasinya bisa tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan, dehidrasi sedang atau dehidrasi berat.
Bila terdapat panas dimungkinkan karena proses peradangan atau akibat dehidrasi. Panas
badan umum terjadi pada penderita dengan inflammatory diare. Nyeri perut yang lebih
hebat dan tenesmus yang terjadi pada perut bagian bawah serta rektum menunjukkan
terkenanya usus besar. Karena seringnya defekasi, anus dan sekitarnya menjadi lecet
karena tinja makin lama makin asam akibat banyaknya asam laktat akibat pemecahan
laktosa yang tidak dapat diabsorbsi usus. Mual dan muntah adalah simptom yang non
spesifik akan tetapi muntah mungkin disebabkan oleh karena organisme yang
menginfeksi saluran cerna bagian atas atau pada non inflammatory diare. Nafsu makan
dapat berkurang atau tidak ada.1,6
Tabel 6. Simtom, gejala klinis dan sifat tinja penderita diare akut karena infeksi virus.1
Simtom &
Gejala
Mual
muntah
Rotavirus
& Dari
permulaan
E.coli
enterotoksig
enik
E. coli
enteroinvasif
Salmonel
la
Shigella
V.
cholerae
Jarang
Jarang
Panas
Sakit
Tenesmus
Kadangkadang
Tenesmus,
kolik
Tenesmu
s, kolik,
pusing
Tenesmus,
kolik,
pusing
Kolik
Sering
distensi
abdomen
Hipotensi
Bakterie
mia,
toksemia
sistemik
Dapat ada
kejang
Sedang
Banyak
Sedikit
Sedikit
Sedikit
Sangat
banyak
10x
Sering
Sering
Sering
Seing
sekali
Hamper
terus
menerus
Gejala lain
Sifat tinja
Volume
Frekuensi
24
Konsistensi
Berair
Berair
Kental
Berlendir
Kental
Berair
Mukus
Jarang
Sering
Flacks
Darah
Kadangkadang
Sering
Bau
Bau tinja
Tidak
spesifik
Bau telur
busuk
Tak
berbau
Hijau,
kuning
Tidak
berwarna
Hijau
Hijau
Hijau
Warna
Leukosit
Sifat lain
Anyir
Tinja
seperti air
cucian
beras
H. DIAGNOSIS
1. Anamnesis
Pada anamnesis perlu ditanyakan hal-hal sebagai berikut: lama diare, frekuensi,
volume, konsistensi tinja, warna, bau, ada/tidak lendir dan darah. Bila disertai muntah:
volume dan frekuensinya. Kencing: warna, banyaknya, kapan terakhir kencing (dalam 6
8 jam terakhir). Makanan dan minuman yang diberikan selama diare, bentuk, dan
banyaknya. Adakah panas atau penyakit lain yang menyertai seperti: demam, batuk, pilek,
otitis media, campak, kejang.Tindakan yang telah dilakukan ibu selama anak diare:
memberi oralit, membawa berobat ke Puskesmas atau ke Rumah Sakit dan obat-obatan
yang diberikan serta riwayat imunisasinya. Penderita diare disekitar rumah dan berat
badan sebelum sakit (bila diketahui).1,3,6,7
2. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik perlu diperiksa: berat badan, suhu tubuh, frekuensi denyut
jantung dan pernapasan serta tekanan darah. Selanjutnya perlu dicari tanda-tanda utama
dehidrasi: kesadaran, rasa haus dan turgor kulit abdomen dan tanda-tanda tambahan
lainnya : ubun-ubun besar cekung atau tidak, mata : cowong atau tidak, ada atau tidak
adanya
air
mata,
bibir,
mukosa
mulut
dan
lidah
kering
atau
basah.
Pernapasan yang cepat dan dalam indikasi adanya asidosis metabolik. Bising usus yang
lemah atau tidak ada bila terdapat hipokalemi. Pemeriksaan ekstremitas perlu karena
perfusi dan capillary refill dapat menentukan derajat dehidrasi yang terjadi. Penilaian
25
beratnya atau derajat dehidrasi dapat ditentukan dengan cara: obyektif yaitu dengan
membandingkan berat badan sebelum dan selama diare. Subyektif dengan menggunakan
kriteria Skor Maurice King dan lain-lain.1,4
Derajat dehidrasi ditentukan berdasarkan:
a. Kehilangan berat badan.
- Dehidrasi ringan: bila terjadi penurunan berat badan 2 - 5%.
- Dehidrasi sedang: bila terjadi penurunan berat badan 5-10%.
- Dehidrasi berat: bila terjadi penurunan berat badan > 10%.1
kemudan dilepas.
Jika kulit kembali normal dalam waktu:
* 2 5 detik: turgor agak kurang
* 5 10 detik: turgor kurang
* > 10 detik: turgor sangat kurang.1
Berdasarkan skor yang ditemukan pada penderita, dapat ditemukan derajat
dehidrasinya:
* skor 0 2: dehidrasi ringan
* skor 3 6: dehidrasi sedang
* skor> 7: dehidrasi berat.1
c. Menurut tonisitas:
- Dehidrasi isotonik, bila kadar natrium dalam plasma antara 131-150 mEq/L.
- Dehidrasi hipotonik, bila kadar natrium < 130 mEq/L.
- Dehidrasi hipertonik, bila kadar natrium >150 mEq/L.
3. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium lengkap pada diare akut pada umumnya tidak
diperlukan, hanya pada keadaan tertentu mungkin diperlukan misalnya penyebab
26
dasarnya tidak diketahui atau ada sebab-sebab lain selain diare akut atau pada penderita
dengan dehidrasi berat dan pada diare yang tidak sembuh dalam 5-7 hari. Pemeriksaan
laboratorium
yang
kadang-kadang
diperlukan
pada
diare
akut
a. Pemeriksaan darah.
Darah lengkap.
Pemeriksaan elektrolit, analisa gas darah, glukosa darah, kadar ureum, kultur dan
tes kepekaan terhadap antibiotika.1,6
b. Pemeriksaan tinja :
- Pemeriksaan makroskopik:
Pemeriksaan makroskopik tinja perlu dilakukan pada semua penderita
dengan diare meskipun pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan. Diperiksa
konsistensi, warna, bau, adakah lendir, darah.
Pemeriksaan mikroskopik:
Pemeriksaan mikroskopik untuk mencari adanya lekosit dapat memberikan
informasi tentang penyebab diare, letak anatomis serta adanya proses peradangan
mukosa. Lekosit dalam tinja diproduksi sebagai respon terhadap bakteri yang
menyerang mukosa kolon. Lekosit yang positif pada pemeriksaan tinja
menunjukkan adanya kuman invasif atau kuman yang memproduksi sitotoksin.
Normalnya tidak diperlukan pemeriksaan untuk mencari telur atau parasit
kecuali terdapat riwayat baru saja bepergian kedaerah resiko tinggi, kultur tinja
negatif untuk enteropatogen, diare lebih dari 1 minggu atau pada pasien
-
immunocompromised.
Selain itu, mungkin dibutuhkan kultur, tes resistensi antibiotik, dan pemeriksaan
giardiasis,
formula lama. Oralit baru dengan low osmolaritas ini juga menurunkan kebutuhan
suplementasi intravena dan mampu mengurangi pengeluaran tinja hingga 20% serta
mengurangi kejadian muntah hingga 30%.Ketentuan pemberian oralit formula baru:
Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru
Larutkan 1 bungkus oralit formula baru dalam 1 liter air matang, untuk
-
persediaan 24 jam
Berikan larutan oralit pada anak setiap kali buang air besar, dengan ketentuan
sebagai berikut:
o Untuk anak berumur < 2 tahun : berikan 50-100 ml tiap kali BAB
o Untuk anak 2 tahun atau lebih : berikan 100-200 ml tiap BAB
Jika dalam waktu 24 jam persediaan larutan oralit masih tersisa, maka sisa
28
diberikan pada anak diare tergantung kepada umur, makanan yang disukai dan pola
makan sebelum sakit serta budaya setempat. Pada umumnya makanan yang tepat untuk
anak diare sama dengan yang dibutuhkan dengan anak sehat.2,4,6
Bayi yang minum ASI harus diteruskan sesering mungkin dan selama anak mau.
Bayi yang tidak minum ASI harus diberi susu yang biasa diminum paling tidak setiap 3
jam. Pengenceran susu atau penggunaan susu rendah atau bebas laktosa secara rutin tidak
diperlukan. Pemberian susu rendah laktosa atau bebas laktosa mungkin diperlukan untuk
sementara bila pemberian susu menyebabkan diare timbul kembali atau bertambah hebat
sehingga terjadi dehidrasi lagi, atau dibuktikan dengan pemeriksaan terdapat tinja yang
asam (pH < 6) dan terdapat bahan yang mereduksi dalam tinja > 0,5%. Setelah diare
berhenti, pemberian tetap dilanjutkan selama 2 hari kemudian coba kembali dengan susu
atau formula biasanya diminum secara bertahap selama 2 3 hari.2,6
Bila anak berumur 4 bulan atau lebih dan sudah mendapatkan makanan lunak atau
padat, makanan ini harus diteruskan. Paling tidak 50% dari energi diit harus berasal dari
makanan dan diberikan dalam porsi kecil atau sering (6 kali atau lebih) dan anak dibujuk
untuk makan. Kombinasi susu formula dengan makanan tambahan seperti serealia pada
umumnya dapat ditoleransi dengan baik pada anak yang telah disapih.6
Pada anak yang lebih besar, dapat diberikan makanan yang terdiri dari: makanan
pokok setempat, misalnya nasi, kentang, gandum, roti, atau bakmi. Untuk meningkatkan
kandungan energinya dapat ditambahkan 5 10 ml minyak nabati untuk setiap 100 ml
makanan. Minyak kelapa sawit sangat bagus dikarenakan kaya akan karoten. Campur
makanan pokok tersebut dengan kacang-kacangan dan sayur-sayuran, serta ditambahkan
tahu, tempe, daging atau ikan. Sari buah segar atau pisang baik untuk menambah kalium.
Makanan yang berlemak atau makanan yang mengandung banyak gula seperti sari buah
manis yang diperdagangkan, minuman ringan, sebaiknya dihindari.2,6
Meskipun anak diberi makanan sebanyak dia mau selama diare, beberapa
kegagalan pertumbuhan mungkin dapat terjadi terutama bila terjadi anoreksia hebat. Oleh
karena itu perlu pemberian ekstra makanan yang kaya akan zat gizi beberapa minggu
setelah sembuh
mempertahankan pertumbuhan yang normal. Berikan ekstra makanan pada saat anak
merasa lapar, pada keadaan semacam ini biasanya anak dapat menghabiskan tambahan
50% atau lebih kalori dari biasanya.4,6
4. Pengobatan
a. Pengobatan kausal
Pengobatan yang tepat terhadap kausa diare diberikan setelah kita mengetahui
penyebab yang pasti. Jika kausa dini penyakit parentearl, diberikan antibiotic
29
sistemik. Jika tidak terdapat infeksi parenteral, antibiotic baru boleh diberikan kalau
pada pemeriksaan laboratorium ditemukan bakteri pathogen. Di Indonesia
diperkirakan kasus diare yang disebabkan oleh infeksi (termasuk virus) kira-kira 5070%. Karena menemukan bakteri pada pemeriksaan mikroskopik umumnya sulit,
maka dipakai pegangan: bila pada pemeriksaan tija ditemukan leukosit 10-20/LP
(dengan menggunakan pembesaran 200x), maka penyebab diare tersebut dapat
dianggap infeksi enteral. Juga antibiotik dapat dipertimbangkan diberikan dengan
memperhatikan umur penderita, perjalanan penyakit, sifat tinja, dsb. Pemberian
antibiotik yang tidak rasional justru akan memperpanjang lamanya diare karena akan
mengganggu keseimbangan flora usus dan Clostridium difficile yang akan tumbuh
dan menyebabkan diare sulit disembuhkan. Selain itu, pemberian antibiotik yang tidak
rasional akan mempercepat resistensi kuman terhadap antibiotik, serta menambah
biaya pengobatan yang tidak perlu. Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, pada
penderita diare antibiotic hanya boleh diberikan kalau:
Ditemukan bakteri pathogen pada pemeriksaan mikroskopik dan/biakan.
Pada pemeriksaan makroskopik dan / mikroskopik ditemukan darah pada tinja.
Secara klinik terdapat tanda-tanda yang menyokong adanya infeksi parenteral.
Di daerah endemic kolera (diberikan tetrasiklin).
Pada neonates jika diduga terjadi infeksi nosokomial.1,6
b. Pengobatan simtomatik.
Obat antidiare.
Obat yang berkhasiat yang menghentikan diare secara cepat seperti
anntispasmodik/spasmolitik
atau
opium
(papaverin,
ekstraktum
belladonna,
loperamid, kodein, dsb) justru akan memperburuk keadaan karena akan menyebabkan
terkumpulnya cairan dilumen usus dan akan menyebabkan terjadinya bakteri berlipat
ganda (overgrowth), gangguan digesti dan absorpsi. Obat-oabt ini hanya berkasiat
untuk menghentikan peristaltic, akibatnya diare tampaknya ada perbaikan, tetapi perut
akan bertambah gembung dan dehidrasi bertambah berat yang dapat berakibat fatal
untuk penderita.1
Adsorbent.
Obat adsorbent seperti kaolin, pectin, arang aktif (charcoal), bismuth
subbikarbonat, dsb. Telah terbukti tidak ada manfaatnya. 1
Stimulans.
Obat stimulans seperti adrenalin, niketamid, dsb, tidak akan memperbaiki
renjatan atau dehidrasi karena penyebab dehidrasi ini adalah kehilangan cairan
(hipovolemik syok) sehingga pengobatan yang paling tepat adalah pemberian cairan
secepatnya.1
Antiemetik.
30
31
URO berdasarkan prinsip bahwa absorbs natrium usus (dan juga elektrolit lain
dan air) dilakukan oleh absorbs aktif molekul makanan tertentu seperti glukosa (yang
dihasilkan dari pemecahan sukrosa atau tepung yang dimasak) atau L asam amino
(yang dihasilkan dari pemecahan protein dan peptida). Untungnya proses ini terus
berlangsung normal selama diare sekretorik, meskipun jalur lain absorbsi natrium oleh
usus rusak. Jika penderita diare sekretorik minum larutan garam isotonic yang tidak
mengandung sumber glukosa atau asam amino, natrium tidak akan diabsorbsi dan
cairan tetap berada di usus, ditambahkan ke volume tinja penderita. Namun, jika diberi
cairan isotonic yang seimbang antara glukosa dan garamnya, absorbs ikatan glukosa
natrium akan terjadi dan hal ini akan diikuti dengan absorbs air dan elektrolit yang
lain. Proses ini dapat mengoreksi kehilangan air dan elektrolit yang ada dan mengganti
kehilangan tinja selanjutnya pada kebanyakan penderita diare sekretorik, tidak
tergantung pada penyebab diare atau umur penderita. URO dapat diberikan berupa
cairan oralit dan cairan rumah tangga.4
2. Cairan intravena
Cairan intravena dibutuhkan pad penderita dengan dehidrasi berat dan hanya
untuk mengembalikan dengan cepat volume darahnya serta memperbaiki syok
hipovolemik. Cairan yang lebih disukai adalah ringer laktat (Hartmann) yang
mengandung konsentrasi natrium yang tepat dan cukup laktat yang akan
dimetabolisme menjadi bikarbonat untuk memperbaiki asidosis metabolic. Namun
demikian konsentrasi kaliumnya rendah dan larutan ini tidak mengandung glukosa
untuk mencegah hipoglikemi. Pemberian oralit dan makanan dini akan memberikan
jumlah kalium dan glukosa yang dibutuhkan.4,8
Bila ringer laktat tidak tersedia, maka dapat digunakan NaCl 0,9%, cairan D
Gana atau NaCl 0,45%, tetapi cairan ini kurang tepat bila diperhatikan kandungan
natrium, kalium atau prekusor basa. Dekstrosa tidak dapat digunakan karena cairan ini
hanya mengandung air dan glukosa, tidak mengandung elektrolit, sehingga tidak dapat
mengganti kehilangan elektrolit atau memperbaiki asidosis.4,8
Terapi diare tanpa dehidrasi
Anak yang menderita diare tetapi tidak mengalami dehidrasi harus
mendapatkan cairan tambahan di rumah guna mencegah terjadinya dehidrasi. Anak
harus terus mendapatkan diet yang sesuai dengan umur mereka, termasuk meneruskan
pemberian ASI. Tatalaksananya:
- Anak dirawat jalan
- Ajari ibu mengenai 4 aturan untuk perawatan di rumah:
32
BAB.
Ajari ibu untuk memberi minum anak sedikit demi sedikit dengan menggunakan
cangkir. Jika anak muntah, tunggu 10 menit dan berikan kembali dengan lebih
lambat. Ibu harus terus memberi cairan tambahan sampai diare anak berhenti.
Ajari ibu untuk menyiapkan larutan oralit dan beri 6 bungkus oralit (200 ml)
untuk dibawa pulang.
Beri tablet zinc
Ajari ibu berapa banyak zinc yang harus diberikan kepada anaknya:
Di bawah umur 6 bulan : tablet (10 mg) per hari selama 10 hari
Umur 6 bulan ke atas : 1 tablet (20 mg) per hari selama 10 hari.8
Ajari ibu cara memberi tablet zinc:
Pada bayi: larutkan tablet zinc pada sendok dengan sedikit air matang, ASI
perah atau larutan oralit.
Pada anak-anak yang lebih besar: tablet dapat dikunyah atau dilarutkan
Ingatkan ibu untuk memberi tablet zinc kepada anaknya selama 10 hari penuh.
Tindak lanjut
Nasihati ibu untuk membawa anaknya kembali jika anaknya bertambah parah,
atau tidak bisa minum atau menyusu, atau malas minum, atau timbul demam,
atau ada darah dalam tinja. Jika anak tidak menunjukkan salah satu tanda ini
33
namun tetap tidak menunjukkan perbaikan, nasihati ibu untuk kunjungan ulang
-
34
2 menit jika anak berumur di bawah 2 tahun; dan pada anak yang lebih besar, berikan
minuman oralit lebih sering dengan menggunakan cangkir.
Lakukan pemeriksaan rutin jika timbul masalah
o
Jika anak muntah, tunggu selama 10 menit; lalu beri larutan oralit lebih lambat
menyiapkan larutan oralit dan beri beberapa bungkus oralit secukupnya kepada ibu
agar bisa menyelesaikan rehidrasi di rumah ditambah untuk rehidrasi dua hari
berikutnya.8
Nilai kembali anak setelah 3 jam untuk memeriksa tanda dehidrasi yang terlihat
sebelumnya (Catatan: periksa kembali anak sebelum 3 jam bila anak tidak bisa
o
35
Meskipun belum terjadi dehidrasi berat tetapi bila anak sama sekali tidak bisa
minum oralit misalnya karena anak muntah profus, dapat diberikan infus dengan
cara: beri cairan intravena secepatnya. Berikan 70 ml/kg BB cairan Ringer Laktat
atau Ringer asetat (atau jika tak tersedia, gunakan larutan NaCl) yang dibagi
sebagai berikut :
o
o
o
UMUR
5 jam
2,5 jam
melanjutkan penanganan.8
Beri tablet Zinc
Beritahu ibu berapa banyak tablet zinc yang diberikan kepada anak:
Di bawah umur 6 bulan: tablet (10 mg) per hari selama 10 hari
6 bulan ke atas: 1 tablet (20 mg) per hari selama 10 hari.8
Pemberian Makan
Melanjutkan pemberian makan yang bergizi merupakan suatu elemen yang
penting dalam tatalaksana diare.
ASI tetap diberikan
Meskipun nafsu makan anak belum membaik, pemberian makan tetap diupayakan
pada anak berumur 6 bulan atau lebih.8
Jika anak biasanya tidak diberi ASI, lihat kemungkinan untuk relaktasi (yaitu
memulai lagi pemberian ASI setelah dihentikan) atau beri susu formula yang biasa
diberikan. Jika anak berumur 6 bulan atau lebih atau sudah makan makanan padat, beri
makanan yang disajikan secara segar dimasak, ditumbuk atau digiling. Berikut adalah
makanan yang direkomendasikan:
Sereal atau makanan lain yang mengandung zat tepung dicampur dengan kacangkacangan, sayuran dan daging/ikan, jika mungkin, dengan 1-2 sendok teh minyak
-
pedoman
Bujuk anak untuk makan dengan memberikan makanan setidaknya 6 kali sehari.
Beri makanan yang sama setelah diare berhenti dan beri makanan tambahan per harinya
selama 2 minggu.8
37
38
Selanjutnya, berikan 70
dalam:
1 jam
30 Menit
ml/kg dalam:
5 jam
2 jam
Kolera
Curigai kolera pada anak umur di atas 2 tahun yang menderita diare cair akut dan
menunjukkan tanda dehidrasi berat, jika kolera berjangkit di daerah tempat tinggal
-
anak.
Nilai dan tangani dehidrasi seperti penanganan diare akut lainnya. Beri pengobatan
antibiotik oral yang sensitif untuk strain Vibrio cholerae, di daerah tersebut. Pilihan
39
Nilai kembali anak setiap 15 30 menit hingga denyut nadi radial anak teraba.
Jika hidrasi tidak mengalami perbaikan, beri tetesan infus lebih cepat. Selanjutnya, nilai
kembali anak dengan memeriksa turgor, tingkat kesadaran dan kemampuan anak untuk
minum, sedikitnya setiap jam, untuk memastikan bahwa telah terjadi perbaikan hidrasi.
Mata yang cekung akan membaik lebih lambat dibanding tanda-tanda lainnya dan tidak
begitu bermanfaat dalam pemantauan.8
Jika jumlah cairan intravena seluruhnya telah diberikan, nilai kembali status hidrasi anak:
Jika tanda dehidrasi masih ada, ulangi pemberian cairan intravena seperti yang telah
diuraikan sebelumnya. Dehidrasi berat yang menetap (persisten) setelah pemberian
rehidrasi intravena jarang terjadi; hal ini biasanya terjadi hanya bila anak terus
-
bisa minum tanpa kesulitan (biasanya dalam waktu 34 jam untuk bayi, atau 12 jam
pada anak yang lebih besar). Hal ini memberikan basa dan kalium, yang mungkin tidak
cukup disediakan melalui cairan infus. Ketika dehidrasi berat berhasil diatasi, beri tablet
zinc.8
5. Nasihat kepada orang tua
Nasihat pada ibu atau pengasuh: Kembali segera jika demam, tinja
berdarah,berulang, makan atau minum sedikit, sangat haus, diare makin sering, atau
belum membaik dalam 3 hari.6,7
J. KOMPLIKASI
1. Gangguan Elektrolit
Hipernatremia
Penderita diare dengan natrium plasma > 150 mmol/L memerlukan
pemantauan berkala yang ketat. Tujuannya adalah menurunkan kadar natrium secara
perlahan-lahan. Penurunan kadar natrium plasma yang cepat sangat berbahaya oleh
karena dapat menimbulkan edema otak. Rehidrasi oral atau nasogastrik menggunakan
oralit adalah cara terbaik dan paling aman.1,4,6
41
42
tidak dapat minum, kembung dan ileus paralitik, serta malabsorbsi glukosa. Pada
keadaan-keadaan tersebut mungkin penderita harus diberikan cairan intravena.6
3. Kejang
Pada anak yang mengalami dehidrasi, walaupun tidak selalu, dapat terjadi kejang
sebelum atau selama pengobatan rehidrasi. Kejang tersebut dapat disebabkan oleh
karena : hipoglikemi, kebanyakan terjadi pada bayi atau anak yang gizinya buruk,
hiperpireksia, kejang terjadi bila panas tinggi, misalnya melebihi 40C, hipernatremi atau
hiponatremi.1,6
4. Edema
Terjadi jika pasien menerima cairan terlalu banyak. Tanda dan gejala berupa
edema kelopak mata, kejang jika edema otak, edema paru jika pada dehidrasi berat diberi
larutan garam faali. Pengobatannya adalah dengan menghentikan pemberian cairan
intravena.1
5. Asidosis metabolic
Keadaan ini terjadi akibat kehilangan Na bikarbonat bersama tinja, adanya ketosis
kelaparan, adanya penimbunan asam laktat karena adanya anoksia jaringan, produk
metabolisme yang bersifat asam meningkat karena tidak dapat dikeluarkan ginjal, dan
hilangnya basa cairan ekstraseluler. Sebagai kompensasi terjadi alkalosis respiratorik
dengan pernapasan Kuszmaull.1
6. Ileus paralitik
Komplikasi yang penting dan sering fatal, terutama terjadi pada anak sebagai
akibat penggunaan obat antimotilitas, dengan gejala perut kembung, muntah, peristaltic
usus berkurang atau tidak ada.1
7. Gagal ginjal akut
Dapat terjadi pada dehidrasi berat dan syok. Didiagnosis sebagai GGA bila
pengeluaran urin belum terjadi dalam waktu 12 jam setelah hidrasi cukup.1
K. PENCEGAHAN
Cara lain dibutuhkan untuk mengurangi insiden diare, yaitu intervensi yang selain
menggurangi penyebaran mikroorganisme penyebab diare juga meningkatkan resistensi anak
terhadap infeksi kuman ini. Pencegahan diare yang dilaksanakan dengan tepat, merupakan
hal yang penting seperti halnya tatalaksana.1,4 Upaya pencegahan diare dapat dilakukan
dengan cara:
1. Pemberian ASI yang benar
ASI memeberikan keuntungan seperti bayi yang mendapat ASI lebih sedikit dan
lebih ringan episode diarenya dan lebih rendah resiko kematiannya dibandingkan yang
tidak mendapat ASI. Selain itu, ada keuntungan lain, yaitu:
Pemberian ASI penuh selama 4 6 bulan sangat mengurangi resiko
diare yang fatal dan resiko infeksi yang serius.
43
Pemberian ASI adalah bersih, tidak menggunakan botol, dot, air, dan
formula yang mudah terkontaminasi dengan bakteri.
ASI mempunyai sifat imunologik terutama antibody yang melindungi
bayi terhadap infeksi terutama diare, yang ini tidak ada pada susu sapi
atau formula.
Komposisi ASI ideal untuk bayi, susu sapi atau formula mungkin
dibuat terlalu encer (yang mengurangi nilai gizi) atau terlalu pekat dan
terbiasa dengan diet orang dewasa. Selama penyapihan selain susu diperkenalkan
makanan tambahan untuk mendapatkan kebutuhan gizi anak. Namun begitu ASI masih
merupakan bagian penting dari anak.4,6
Penyapihan adalah masa berbahaya pada bayi karena anak kemungkinan tidak
menerima makanan yang bernilai gizi cukup dan makanan serta minuman yang diberikan
mungkin terkontaminasi dengan mikroorganisme pathogen. Beberapa masalah yang
menyebabkan kurang gizi atau diare adalah:
Keterlambatan mulainya penyapihan yang melebihi umur 4 6 bulan
Penyapihan yang sangat mendadak
Terlalu sedikit member makanan per hari
Member makanan tambahan dengan kadar protein dan energy yang terlalu rendah.
Menyiapkan dan menyimpan makanan penyapihan dengan cara yang
-
memungkinka kontaminasi.
Memeberikan susu atau menyiapkan minuman lain dengan air atau botol yang
terkontaminasi.4
Penyapihan harus dimulai saat anak berumur 4 6 bulan. Selain ASI, ibu harus
meberikan makanan lunak seperti sereal dan sayur dua kali sehari. Ketika anak berusia 6
bulan variasi makanan harus ditingkatkan dan makanan harus diberikan paling tidak
44
empat kali sehari sebagai tambahan ASI. Setelah 1 tahun, anak harus makan segala
makanan, seperti sayur, sereal, daging dan dimask hingga makan, ditumbuk atau digiling.4
Ibu harus diajari menyiapkan, memberikan dan menyimpan makanan:
Mencuci tangan sebelum menyiapkana dan member makanan
Menyiapkan makanan pada tempat yang bersih
Memasak dan mendidihkan makanan dengan benar
Bila mungkin menyiapkan makanan sesaat sebelum makanan dimakan
Menutupi makanan yang disimpan, bila mungkin di lemari es
Jika makanan disiapkan lebih dari 2 jam, panaskan lagi sampai panas benar dan
biarkan dingin sebelum diberikan
Memberikan dengan sendok bersih dan cangkir atau sendok makan khusus
Cuci makanan yang tidak dimasak dengan air bersih.4
3. Penggunaan air bersih yang cukup
Kebanyakan kuman penyebab infeksi yang menyebabkan diare ditularkan
-
melalui jalan fekal-oral. Ini meliputi penyebaran melalui air minum yang
terkontaminasi atau makanan yang terkontaminasi dan kontak langsung dari orang ke
orang. Yang harus dilakukan:
Bila air tercemar, simpan terpisah dari air yang digunakan untuk
-
minum.
Mengambil air minum dari sumber yang paling bersih yang tersedia
Melindungi sumber air dengan menjauhkan dari binatang, dengan
menempatkan jamban di bawah dengan jarak lebih dari 10 m dan
4. Cuci tangan
Membudayakan kebiasaan mencuci tangan dengan sabun sehabis buang air besar
dan sebelum makan. Mencuci tangan terutama efektif untuk mencegah penyebaran
Shigella. Cuci tangan yang baik membutuhkan sabun dan air yang cukup.4,6
5. Penggunaan jamban yang bersih dan higienis oleh seluruh anggota keluarga
Setiap keluarga harus mempunyai dan menggunakan jamban yang terawat dan
bersih mengikuti metode yang dianjurkan pemerintah.2,4,6
6. Membuang tinja bayi yang benar
Kumpulkan tinja, bungkus dengan daun lebar atau kertas Koran lalu ditimbun.
Bantu anak yang lebih besar agar buang air besar di jamban, lalu ceboki anak dengan
bersih, kemudian cucilah tangan anak serta tangan pencebok dengan sabun dan air.4,6
7. Imunisasi campak dan rotavirus
Adanya hubungan antara campak dan diare yang berat, dan keefektivan vaksinasi
campak, imunisasi terhadap campak merupakan cara yang efektif untuk menurunkan
morbiditas dan mortalitas yang berhubungan dengan diare. Imunisasi rotavirus dapat
diberikan secara oral dan vaksin hidup, pentavalen (RotaTeq). rotate diberikan pada bayi
45
usia 2, 4, dam 6 bulan. Rotarix diberikan dua dosis, yaitu usia 6 bulan dan 4 minggu
setelahnya. Kontraindikasinya adalah hipersensitif terhadap vaksin, malformasi
congenital saluran cerna, dan imunodefisiensi berat. 4,6,9,10
8. probiotik
Probiotik diberi batas sebagai mikroorganisme hidup dalam makanan yang
difermentasi yang menunjang kesehatan melalui terciptanya keseimbangan mikroflora
intestinal yang lebih baik. Pencegahan diare dapat dilakukan dengan pemberian probiotik
dalam waktu yang panjang terutama untuk bayi yang tidak minum ASI. Probiotik harus
memenuhi beberapa criteria:
memberikan efek yang menguntungkan pada penjamu
tidak patogenik dan tidak toksik
mengandung sejumlah besar sel hidup
mampu bertahan dan melakukan kegiatan metabolisme dalam usus
tetap hidup selama dalam penyimpanan dan waktu digunakan
mempunyai sifat sensori yang baik
diisolasi dari penjamu. 1,6
Efek kesehatan yang menguntungkan dari probiotik adalah:
memperbaiki keluhan malabsorbsi laktosa
meningkatkan ketahanan alami terhadap infeksi usus
supresi kanker
mengurangi kadar kolesterol darah
memperbaiki pencernaan
stimulasi imunitas gastrointestinal.1,2,6,10
Mekanisme kerja probiotik untuk menghambat pertumbuhan bakteri pathogen
dalam mukosa usus belum sepenuhnya dimengerti tetapi beberapa laporan menunjukkan
adanya kompetisi untuk mengadakan perlekatan dengan enterosit (sel epitel mukosa).
Enterosit yang telah jenuh dengan bakteri probiotik tidak dapat lagi dilekati bakteri yang
lain. Jadi dengan adanya bakteri probiotik di dalam mukosa usus dapat mencegah
kolonisasi oleh bakteri pathogen. Selain itu, probiotik juga memproduksi substansi anti
bakteri.1,6
L. PROGNOSIS
Bila kita menatalaksanakan diare sesuai dengan pilar-pilar diare, sebagian besar
(90%) kasus diare pada anak akan sembuh dalam waktu kurang dari 7 hari, sebagian kecil
(5%) akan melanjut dan sembuh dalam kurang dari 7 hari, sebagian kecil (5%) akan
menjadi diare persisten.8
BAB V
KESIMPULAN
46
DAFTAR PUSTAKA
47
1. Suraatmaja S. Diare Akut. In: Kapita Selekta Gastroenterologi Anak. 2 nd ed. Jakarta:
Sagung Seto; 2007. h. 1 24.
2. Bhutta ZA. Acute Gastroenteritis in Children. In: Nelson Textbook of Pediatrics. 19 th ed.
Philadelphia: Saunders Elsevier; 2011. p. 1323 38.
3. Panduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu Penyakit Anak RSCM. Jakarta; 2007. h. 75
83.
4. Depkes RI. Buku Ajar Diare, Pegangan untuk Mahasiswa. Jakarta: Depkes RI DITJEN
PPM & PLP; 1991. h. 3-68.
5. Abdulsalam M, Aminullah A, Barlianta L, Gatot J, Marsetio M, Suyono I. Buku Ilmu
Kesehatan Anak. Jakarta: Info Medika; 2007. h. 283-94.
6. Subagyo b, Santoso NB. Diare Akut. In: Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi. 3rd ed.
Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2012. p. 87 118.
7. Pudjiadi AH, Hegar B, Handryastuti S, Idris NS, Gandaputra EP, Harmoniati ED..
Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta: IDAI; 2009. p.58 61.
8. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Jakarta: Depkes RI; 2008. p. 131
45.
9. NIH. National Digestive Disease information Clearinghouse: Diarrhea. NIH Publicatoin;
2011.
10. Churgay CA, Aftab Z. Gastroenteritis in Children: Part II. Prevention and Management.
Am Fam Physician. 2012;85(11):1066-1070.
48