Morning Report

Coass:
Yuliza Rizka Andini
Wiji Astuti

Data Dasar

Nama

: Tn. Srinoto

Umur

: 49 tahun

Alamat

: Sumberpucung, Kab. Malang

Pekerjaan

: Tidak Bekerja

Agama

: Islam

No.Reg R.M

: 24xx/2015

No.Reg RSSA : 1107xxxx

ANAMNESIS
Keluhan Utama : pemasangan kaki palsu
Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke poli RM dengan menggunakan

bilateral cruck karena tungkai kanan bawah
pasien diamputasi sejak 4 bulan yang lalu akibat
luka yang tidak sembuh di ankle kanan sejak 2
tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu :

DM (+) sejak 9 tahun yang lalu. Gula darah

tertinggi 500. Pasien rutin minum OAD yaitu
glikuidon.

HT (+) sejak 4 bulan yang lalu. Tekanan darah

tertinggi 180/ Pasien tidak rutin minum obat
untuk darah tingginya.

Riwayat Penyakit Keluarga:

DM (-), HT (+) orang tua pasien.

Riwayat Sosial:

Pasien sudah menikah, memiliki 4 orang anak.

Pasien sudah tidak bekerja, 2 tahun yang lalu
pasien bekerja sebagai supir. Riwayat merokok (+)
3-4 batang perhari sejak usia 23 tahun, namun
sudah berhenti sejak 2 tahun yang lalu.

PEMERIKSAAN FISIK
KU : tampak sakit ringan
GCS: 456
T : 160/100 HR : 82x/mnt RR : 16x/mnt
K/L

an -/-, ict -/-

Tho

S1, S2 single, m(-), g(-)

c/ ictus invisible palpable at ics V mcl (S)

p/ves rh -/-, wh -/Abd

flat, soefl, BU(+)N, Met (-)

Ext

akral hangat, ed -/-, CRT <2

Status Fungsional
R/L Handed

: Right handed

Gangg. Bahasa

: (-)

ADL

: tidak mengganggu aktifitas sehari-hari

Gait

: menggunakan alat bantu

Ambulasi

: (+), Bantuan : bilateral cruck

Status Neurologis
N. Cranialis Deffect

: normal

Sensoris Deffect : (-)

Refleks Fisiologis
Refleks Patologis : (-)
Refleks Primitif : (-)
Refleks Otonom : (-)

: BPR +2/+2 TPR +2/+2 KPR +2/+2 APR +2/+2

Status Lokalis
MMT (Lovet)

5
5

ROM

: 0 - full 0 - full
0 - full 0 - full

Tonus

: normal

Stump

: radang (-), nyeri (+)

Pemeriksaan Penunjang: -

DIAGNOSA FUNGSIONAL
Amputasi below knee D
Diabetes Mellitus tipe 2

PROBLEM REHABILITASI

Medik

: DM

Ambulasi : (+), Bantuan : bilateral cruck

ADL
: tidak mengganggu aktivitas
sehari-hari

Psikososial : Pasien masih dapat

berinteraksi

Vokasional : pasien tidak dapat

melakukan pekerjaannya sebagai supir

Bahasa

: tidak ada gangguan

TERAPI

Exercise
: Strengthening exercise, latihan
keseimbangan.

Modalitas : TENS pada tungkai bawah

dekstra daerah stump

Ortetik/Prostetik : menggunakan bilateral

cruck, rencana pemakaian protesa below knee
D

Medikamentosa

:-

TERIMA KASIH