FORM RM.

/01/RSUPM

RUMAH SAKIT UMUM

P E R M A T A

M A D I NA

PANYABUNGAN
Jl. Merdeka No. 155 Panyabungan Telp. (0636) 20279 Fax. (0636) 20712
Kabupaten Mandailing Natal Propinsi Sumatera Utara Kode Pos 22919 Email : rspm155@gmail.com

LEMBAR EVALUASI KELENGKAPAN ISI BERKAS REKAM MEDIK

Nomor RM :

Nama Pasien

: _______________________________________________________________

Umur ( Usia )

: ___________ Tahun/ Bulan

Jenis Kelamin

Alamat

: _______________________________________________________________

Laki- laki

Perempuan

Desa

: _______________________________________________________________

Kec

: _______________________________________________________________

Kab

: _______________________________________________________________
Status Rawat Inap Standard :

RM 01 = Lembar evaluasi Berkas Rekam Medik

RM 02 = Peraturan peraturan Rumah Sakit

RM 03 = Hak dan kewajiban pasien Rumah Sakit

RM 04 = Catatan Masuk dan Keluar Pasien

RM 05 = Pengkajian Instalasi Gawat Darurat / VK

RM 06 = Catatan perkembangan pasien terintegrasi

RM 07 = Pemantauan harian pasien

RM 08 = Daftar terapi obat

RM 09 = Orientasi pasien di ruang perawatan

RM 10 = Serah terima antar ruangan transfer internal

RM 11 = Pengkajian Dokter rawat inap

RM 12 = Pemberian cairan Infus

RM 13 = pengkajian keperawatan awal pasien masuk

RM 14 = Pemeriksaan Laboratorium Pasien Rawat Inap RM 15 = Daftar Visite dokter

RM 16 = Daftar Pemeriksaan & Tindakan Pasien Rawat Inap

RM 18 = Catatan Edukasi Terintegrasi Pasien / Keluarga
RM 30 = Lembar Konsultasi

RM 19 = Disharge Planning
RM 31 = Perincian pelayanan pasien rawat inap

RM32 = Resume Medis

Status Rawat Inap dengan Tindakan :

Status Rawat Inap Standard di tambah :
RM 20

= Catatan Keperawatan Peri Operatif

RM 21 = Checklist keselamatan operasi estndar WHO

RM 22

= Asesmen Pra Operasi

RM 23 = Laporan Pembedahan

RM 24

= Evaluasi Pra Anastesi

RM 28 = Persetujuan Umum / General Consent

RM 29

= Laporan elektrokardiografi

Status Rawat Inap Untuk Bayi :

RM 25

= Berita Acara Penyerahan Bayi Baru Lahir

RM 26 = Pengkajian Bayi Baru Lahir

RM 27

= Identifikasi Bayi

RM 06 = Catatan perkembangan pasien terintegrasi

RM 08

= Daftar terapi obat

RM 12 = Monitoring Pemberian Cairan Infus

RM 27

= Perincian Pelayanan Pasien Rawat Inap

RM 28

CATATAN

= Resume Medik

Yang Menyerahkan

Panyabungan,20.
Yang Menerima

( _________________________ )
Nama & Tanda Tangan

( _________________________ )
Nama & Tanda Tangan