FORM RM.

/02/RSUPM
Rumah Sakit Umum
Permata Madina Panyabungan
Telp. (0636) 20279, Fax (0636) 20712,
Email: rspm155@gmail.com

No. Rekam Medis

Nama Lengkap
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin

:...
:...
:...
:...

PERATURAN- PERATURAN RUMAH SAKIT

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Sebelum menempati ruangan, petugas (perawat) dan keluarga (penanggung jawab) pasien harus memeriksa fasilitas ruangan
sesuai dengan daftar inventaris ruangan tersebut.
Tidak dibenarkan membawa segala inventaris yang ada di ruangan tersebut. Jika ada yang hilang menjadi tanggung jawab
pasien/ keluarga (penanggung jawab) pasien.
Bersikap sopan dan ramah
Menjaga keamanan & ketertiban di lingkungan Rumah Sakit.
Menjaga kebersihan di lingkungan Rumah Sakit.
Tidak dibenarkan merokok di lingkungan Rumah Sakit.
Tidak dibenarkan membawa narkoba, minuman keras, benda tajam, senjata api dan segala yang membahayakan ke dalam
lingkungan Rumah Sakit.
Pihak Rumah Sakit tidak bertanggung jawab atas segala kerusakan dan kehilangan barang barang pasien / keluarga pasien /
pengunjung.
Tidak dibenarkan anak anak di bawah umur 5 tahun masuk ke dalam ruangan pasien.
Pasien / keluarga pasien yang akan check-out harus melapor kepada perawat ruangan jam sebelum meninggalkan ruangan
dan memeriksa kembali fasilitas ruangan sesuai dengan daftar inventaris tersebut.
Penunggu/ yang menjaga pasien cukup dua orang saja.
Keluarga pasien tidak dibenarkan makan di dalam ruang rawatan.
Jam Bezuk
Pagi
: Pukul 10.00 12.00 WIB
Sore
: Pukul 15.00 17.00 WIB
Malam : Pukul 20.00 22.00 WIB
ICU
Pagi
: Pukul 10.00 11.00 WIB
Sore
: Pukul 16.00 17.00 WIB
14. Pihak Rumah Sakit Umum Permata Madina tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang / uang.

PERSETUJUAN OPNAME
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama

: ______________________________________________

Umur / Jenis Kelamin

Alamat
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Bukti diri / KTP

: __________Tahun/ Bulan

Laki laki

Perempuan

: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________

Dengan ini menyatakan setuju dan bertanggung jawab untuk menyelesaikan pembayaran biaya perawatan dan pengobatan
terhadap:
Diri saya sendiri
Istri
Suami
Ayah
Ibu
Anak
______________________________hubungan lain
Saya sebelum pulang dengan :
Nama
Umur / Jenis Kelamin
Alamat
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Ruang rawatan

: _____________________________________________
: __________ Tahun/ Bulan
Laki laki

No. Rekam Medik

Perempuan

: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________

Saya juga menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah memahami peraturan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Umum Permata Madina yang tersebut di atas.
b. Telah memahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang di berikan dokter & petugas Rumah Sakit Umum Permata
Madina.
Panyabungan, ........................................20..
Petugas Pendaftaran
Petugas IGD/ VK
Yang Membuat Pernyataan

(_____________________________)
Tanda Tangan & Nama Jelas

(_____________________________)
Tanda Tangan & Nama Jelas

(_____________________________)
Tanda Tangan & Nama Jelas

FORM RM./02/RSUPM