FORM RM.

/03/RSPM
No. Rekam Medis
Nama Lengkap
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin

Rumah Sakit Umum

Permata Madina Panyabungan
Telp. (0636) 20279, Fax (0636) 20712,
Email: rspm155@gmail.com

:...
:...
:...
:...

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN RUMAH SAKIT

HAK-HAK PASIEN yang dimaksud adalah hak-hak pasien sebagaimana yang diatur di dalam Undang-Undang
Nomor 44 Tahun 2009 tentangg Rumah Sakit, yaitu :
1.

Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;

2.

Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;

3.

Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi;

4.

Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan kebutuhan medis, standar profesi dan standar
prosedur operasional;

5.

Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga terhindar dari kerugian fisik dan materi;

6.

Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan

7.

Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;

8.

Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktek
(SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit;

9.

Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya (isi rekam medis);

10. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis,
alternative tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan/tindakan medis yang akan dilakukan terhadap dirinya.
11. Memberikan peresetujuan atau menolak sebagai atau seluruh tindakan yang akan diberikan oleh tenaga
kesehatan terhadap pennyakit yang dideritanya setelah menerima dan memahami informasi mengenai
tindakan tersebut secara lengkap dengan pengecualian yang diatur dalam ketentuan peraturan perundangundangan;
12. Didampingi keluarganya dan atau penasehatnya dalam keadaan kritis atau menjelang kematian;
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tiak menggangu pasien
lainnya;
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit;
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya;
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya;
17. Menggugat dan/atau menunutu Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak
sesuai dengan standar baik perdata ataupun pidana;
18. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan pelayanan melalui media cetak dan
elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
KEWAJIBAN PASIEN adalah sebagai berikut :
1.

Mentaati segala peraturan dan tata tertib di Rumah Sakit;

2.

Mematuhi segala instruksi Dokter dan Perawat dalam pengobatannya;

3.

Memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya tentang penyakit yang diderita kepada Dokter yang
merawat;

4.

Melunasi semua imbalan atas jasa pelayanan Rumah Sakit/atau Dokter;

5.

Mematuhi hal-hal yang telah disepakati/diperjanjikan.

ttd
RSU Permata Madina Panyabungan

dr. H.Safii Siregar, SP.OG

FORM RM./03/RSPM

Rumah Sakit Umum

Permata Madina Panyabungan
Telp. (0636) 20279, Fax (0636) 20712,
Email: rspm155@gmail.com

No. Rekam Medis

Nama Lengkap
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin

:...
:...
:...
:...

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM

(GENERAL CONSENT) UNTUK MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN
1. Hak dan kewajiban sebagai pasien : Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui
bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di RSU Permata Madina
Panyabungan telah mendapat informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien.
2. Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk dirawat di RSU Permata Madina
Panyabungan dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada RSU Permata
Madina Panyabungan, dokter dan perawat, didampingi oleh pegawai RSU Permata Madina
Panyabungan untuk memberikan asuhan perawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh
dokter dan perawat dan melakukan prosedur diagnostik, radiologi dan/atau terapi dan
tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada perawatan
saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin, termasuk x-ray,
pemberian dan/atau penyuntikan produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan
(kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus) dan pengambilan darah untuk pemeriksaan
laboratorium atau pemeriksaan patologi.
3. Saya member kuasa kepada setiap dan seluruh orang yang merawat saya untuk memeriksa
dan atau memberikan informasi kesehatan saya kepada pemberi kesehatan lain yang turut
merawat saya selama di rumah sakit ini.
4. Saya setuju rumah sakit menjamin kerahasiaan informasi medis saya untuk kepentingan
perawatan dan pengobatan, pendidikan dan penelitian kecuali saya mengungkapkan sendiri
atau orang yang lain yang saya beri kuasa untuk itu (Orang tua kandung/suami
istri/kakak/adik saya).
5. Saya member kuasa kepada rumah sakit untuk menjaga privasi dan kerahasiaan penyakit
saya selama dalam perawatan.
6. Saya mengetahui bahwa RSU Permata Madina Panyabungan merupkan Rumah sakit yang
menjadi tempat praktek klinik bagi mahasiswa kedokteran dan profesi-profesi kesehatan
lainnya. Karena itu, mereka mungkin berpartisipasi dan atau terlibat dalam perawatan saya.
Saya menyetujui bahwa mahasiswa kedokteran dan profesi kesehatan dan berpartisipasi
dalam perawatan saya, sepanjang dibawah supervisi Dokter Penanggung Jawab Pasien
(DPJP).
7. Saya tidk boleh membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan (seperti perhiasan,
elektronik dll) ke RSU Permata Madina Panyabungan dan jika saya membawanya maka RSU
Permata Madina Panyabungan tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan atau
pencurian.

FORM RM./03/RSPM

8. Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tatacara mengajukan
dan mengatasi keluhan terkait pelayanan yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk
mengikuti tata cara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.
9. Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai pertimbangan
pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya
perawatan yang diberikan sesuai acuan biaya dan ketentuan RSU Permata Madina
Panyabungan dengan jaminan atau pribadi atau apabila dibayarkan oleh pihak asuransi saya
bersedia membayar selisih tarif yang disebabkan naik kelas layanan perawatan.
10. Melalui dokumen ini saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada semua
tenaga kesehatan rumah sakit untuk memberikan perawatan, diagnostik dan terapi kepada
saya sebagai pasien rawat inap atau rawat Jalan atau instansi Gawat Darurat (IGD), termasuk
semua pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya :
Nama

: ...................................................................................................

Umur

: ...................................................................................................

Pekerjaan

: ...................................................................................................

Alamat

: ...................................................................................................
: ...................................................................................................

Hubungan Keluarga : ...................................................................................................

Telah menerima dan memahami informasi sebagaimana diatas dan menyetujuinya.

Pemberi Informasi

(.......................................)

Panyabungan, ...................................
Yang Menyatakan

(.......................................)