FORM RM /17/ RSPM

RSU PERMATA MADINA

Jl. Merdeka No. 155 Panyabungan
Kabupaten Mandailing Natal SUMUT
Telp (0636)-20279 Fax (0636) -20712

Nama
:______________________
Tgl. Lahir
:______________________
No. RM
:______________________
Jenis Kelamin
: Lk Pr

CLINICAL PATHWAYS
Nama Pasien :

Umur :

Diagnosa Awal :

Diagnosa
Penyakit Utama

2.

Penyakit penyerta

3.

Komplikasi

B.
1.

Asesmen Klinis
Pemeriksaan Dokter

2.

Tinggi Badan:

Kode ICD 10 :

AKTIFITAS PELAYANAN

A.
1.

Berat Badan

No MR :

Rencana Rawat :

Hari:

Ruang

Tgl/jam

Tgl/ Jam

Lama rawat

Kelas

Tarif (Rp)

Hari rawat

Rawat
Hari rawat

Masuk
Hari rawat

Keluar
Hari rawat

Hari rawat

Hari rawat

Hari rawat

Konsultasi

C.

Pemeriksaan penunjang

D.

Tindakan

E.

Obat-Obatan

F. Nutrisi
G. Mobilisasi
H. Hasil

I.
J.

Pendidikan / Rencana
Pemulangan
Varians
Jumlah

Nama Perawat :

Diagnosa Akhir

Nama Dokter :
Nama Verifikator :

Utama
Penyerta
Komplikasi

Kode ICD 10

Tindakan

Kode ICD 9