Formulir TMB-Kaltim

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA
Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Nur Firdaus

Tempat/Tgl Lahir

: Tenggarong, 30 September 1991

NIM

: 09.108.601103.000343

Univ./Akademi/Sek.Tinggi
Institut

: Universitas Kutai Kartanegara

Jurusan /Prog. Studi

: Pertanian/Agribisnis

Semester

: X (Sepuluh)

Status

: Belum Menikah

Alamat Asal

: JL. Pranoto Rt.02 Kel. Sukarame, Kec. Tenggarong

Alamat Sekarang

: JL. Pranoto Rt.02 Kel. Sukarame, Kec. Tenggarong

No. Handphone

: 085246669900

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa pada tahun Akademik
2014 Baik dari Pemerintah Pusat atau Daerah, Pemerintah Negara lain, Swasta baik dalam maupun
luar negeri.
Bahwa apabila saya membuat keterangan palsu maka saya akan diproses secara hukum dan
berkewajiban mengembalikan dana beasiswa yang saya terima.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
UNIVERSITAS KUTAI KARTANEGARA
A.n. Rektor,
Pembantu Rektor III Bid. Kemahasiswaan.

Tenggarong, 30 Mei 2014

Pemohon

Materai
Rp.6000

Dr. Ir. H. SUJIMAN, M.T.

NIP. 1961 0221 200012 1001

Nur Firdaus