IDENTITAS PASIEN
Nama
: An F
No RM
: 07.69.08
Umur
: 2 tahun 3 bulan
Anak ke
:1
Pendidikan
:Agama
: Muslim
Alamat
: Dsn. Baru Utara
RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan utama : Kejang
Keluhan tambahan : Buang air besar cair,
Demam, Batuk dan Pilek
PERJALANAN PENYAKIT
Batuk (+)
5 hr
Demam
Pilek(+)
Riwayat Imunisasi
I
II
III
ULANGAN
BCG
1 bulan
DPT
2 bulan
3 bulan
4 bulan
Polio
0 bulan
2 bulan
3 bulan
4 bulan
Hep B
0 bulan
1 bulan
6 bulan
Campak
9 bulan
Riwayat Perkembangan
PERKEMBANGAN
FISIK/MOTORIK
UMUR
Gigi pertama
7 bulan
Duduk
6 bulan
Berdiri
10 bulan
Bicara
9 bulan
Membaca
Riwayat Makanan
Umur
(bulan)
A.S.I/P.A.S.I Buah/biskuit
Bubur
susu
Bubur tim
0-2
2-4
4-6
6-8
8-10
10-12
DATA ANTROPOMETRI
Berat badan : 13kg
Tinggi Badan
: 87 cm
CDC 2000
BB/U: 13/12,5x 100% =104% baik
PB/U: 87/87x 100%
=100% baik
P50%: BB actual/BB ideal =13/12,5 x 100% = 104%
Kesan
: Gizi baik
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum (20/5/2015)
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran
: letargi, tidak menangis kuat
E4M6V5
Frek. Nadi
: 180 x/menit (Reguler, isi kurang,
kuat angkat)
Frek. Pernafasan
: 52 x/menit , sat O2 : 96%
Suhu tubuh : 39,6oC (axilla)
Berat badan : 13 kg
Tinggi badan : 87 cm
tidak
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Sistem
Kepala
: normocephali
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera tidak ikterik,
kelopak mata cekung +/+, air mata -/-,
PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks :
Ins
: Pergerakaan dinding dada simetris, retraksi (+) sela iga
(+)epigastrium
Pal
: Stem femitus kanan=kiri
Per
: Sonor kanan=kiri
Aus : Paru-paru BND bronkovesikuler, ronkhi +/+, wheezing-/Jantung BJ I & II reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen :
Ins
: Perut tampak datar
Aus : Bising usus (+), 8-10x / menit
Pal
: supel, turgor kembali lambat, tidak teraba massa, hepar
dan
lien tidak teraba
Per
: Tympani di empat kuadran
Anggota gerak : akral hangat +/+, sianosis (-), capiliary refil < 2
Genitalia
: Eritema natum Kulit
: tampak pucat, petechiae(-)
R. Fisiologis ++/++ ; R. Patologis -/-
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium (Tanggal 20 Mei 2015)
Hb
: 10,8 g/dL
Eritrosit
: 4,92 juta/uL
Leukosit
: 12.300 /uL
Trombosit : 239.000 /uL
Hematokrit
: 32,4 %
GDS
: 234 mg/dl
RESUME
Anak F. 2 tahun 3 bulan5 hari smrs pasien mengalami demam,
awalnya sumeng-sumeng semakin lama semakin tinggi, disertai
batuk dan pilek. Batuk produktif, disertai keluhan sesak yang
semakin bertambah. 2 hari BAB cair sebanyak >20x dalam sehari,
dengan jumlah kira-kira gelas aqua setiap kali BAB, berwarna
kuning kehijauan, lendir (+), ampas(-), BAK sedikit, anak tampak
lemas, tidak mau minum. 30 menit smrs mengalami kejang
berupa mata mendelik keatas, wajah menoleh kekiri, lidah sedikit
terjulur dengan kedua tangan dan kaki kaku dalam posisi tidur.
Kejang sebanyak 2x selama 5 menit dan pasien kembali tertidur
sebelum akhirnya kembali kejang. Jeda antar kejang 15 menit.
Setelah kejang anak tampak lemas dan mengantuk.
DIAGNOSIS KERJA
Kejang akut ec susp. electrolit imbalance
Diare akut dehidrasi berat
Bronchopneumonia
RESUME
Pemeriksaan Fisik
KU: TSB
PENATALAKSANAAN
Ampicilin 4 x 500mg iv
Gentamisin 1x 80 mg iv
FOLLOW UP
21-5-2015
(PH=2)
SUBJECTIVE
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Feses Lengkap (21 Mei 2015)
Makroskopik :
Mikroskopik
Eritrosit : 0-1
Lekosit : 1-2
Telur Cacing: Ascaris Limricoides
Amuba : Jamur : Lain-lain
: -
22-5-2015
(PH=3)
SUBJECTIVE
23-5-2015
(PH=4)
SUBJECTIVE
24-5-2015
(PH=5)
SUBJECTIVE
25-5-2015
(PH=6)
SUBJECTIVE
Pemeriksaan Laboratorium
Feses Lengkap (25 Mei 2015)
Makroskopik
:
Warna : Kuning Kecoklatan
Konsistensi : lunak
Mikroskopik :
Eritrosit: 0-1
Lekosit : 0-2
Telur Cacing: Amuba : Jamur : Lain-lain
: Hb
: 10.8 mg/dl
Leukosit
: 2.500 /uL
Trombosit
: 262.000 /uL
Hematokrit : 32,6 %
Eritrosit: 4,92 juta/uL
26-5-2015
(PH=7)
SUBJECTIVE
ANALISA KASUS
Apakah penegakan diagnosis pada kasus ini sudah tepat ?
ANALISA KASUS
Dari Pemeriksaan Fisik didapatkan data sebagai berikut :
KU: TSB
BERDASARKAN PEMERIKSAAN-PEMERIKSAAN
TERSEBUT PASIEN DIDIAGNOSA DENGAN
Broncho Pneumonia
Diare akut dehidrasi berat
Kejang akut ec electrolit imbalance
PEMBAHASAN
PEMBAHASAN
Diare akut adalah buang air besar yang terjadi pada bayi atau
anak yang sebelumnya tampak sehat, dengan frekwensi 3 kali
atau lebih per hari, disertai perubahan tinja menjadi lembek atau
cair dengan atau tanpa lendir dan darah, berlangsung kurang dari
14 hari.
Gejala Klinis
Mula mula anak menjadi cengeng, suhu tubuh biasanya meningkat,
nafsu makan berkurang atau tidak ada, buang air kecil semakin
berkurang.
Bila penderita telah kehilangan banyak cairan dan elektrolit, maka gejala
dehidrasi mulai tampak, berat badan turun, turgor kulit berkurang, mata
menjadi cekung, selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering,
penurunan kesadaran.
pemeriksaan pada pasien ini didapatkan KU: tampak sakit berat, letargis, N
180x/mnt (tidak kuat angkat), RR 52x/mnt, S 39,6 C, BB 13 kg, turgor kulit
menurun (kembali lambat), mata cekung, bibir kering dan air mata kering.
Berdasarkan penentuan derajat dehidrasi menurut WHO, tanda di atas
termasuk ke dalam derajat dehidrasi berat
Tanpa dehidrasi
Dehidrasi ringan
Dehidrasi berat
sedang ( BB 3-9% )
Kesadaran
Baik
Denyut jantung
Normal
normal meningkat
Takikardia*
Kualitas nadi
Normal
Normal melemah
Pernapasan
Normal
Normal cepat
Dalam
Mata
Normal
Sedikit cekung
Sangat cekung
Air mata
Ada
Berkurang
Tidak ada
Basah
Kering
Sangat kering
Turgor
Segera kembali
< 2 detik
> 2detik
CR
Normal
Memanjang
Memanjang, minimal
Extremitas
Hangat
Dingin
Dingin, sianosis
kencing
normal
berkurang
minimal
ETIOLOGI
Infeksi
(ENTERNAL)
Penyebab
Penyakit
Diare
MALABSORBSI
ALERGI
KERACUNAN
Algae
Ikan, buah-buahan,
Sayur-sayuran
IMUNO DEFISIENSI
Infeksi PA-renteral : Otitis media, Tonsilofaringitis, Bronkhopneumonia,
Meningitis, Ensefalitis
SEBAB SEBAB LAIN
Penggunaan
Antibiotika
: Ampisilin, Clindamisin
PEMBAHASAN
PENATALAKSANAAN
Apakah Penatalaksanaan pasien ini sudah tepat ?
Ampicilin 4 x 500mg iv
Gentamisin 1x 80 mg iv
Zinc 1 x 20 mg
PEMBAHASAN
Pasien Dirawat Inap : sesuai dengan indikasi
Rehidrasi oleh karena anak tidak dapat minum; keadaan umum buruk
(Rencana terapi C pada tatalaksana diare akut dehidrasi berat)
PEMBAHASAN
Diazepam supp 10 mg (Antikonvulsan): sesuai dengan indikasi
PEMBAHASAN
Oralit 100-200cc tiap x BAB: sesuai dengan indikasi
PEMBAHASAN
Dasar pengobatan diare adalah lima pilar diare yaitu :
1. Rehidrasi dengan menggunakan oralit baru
2. Suplementasi zinc
3. ASI dan makanan tetap diteruskan
4. Antibiotika selektif
5. Edukasi
Dasar Pengobatan Pneumonia :
1. Terapetik dan Suportif
Dasar Pengobatan Kejang Akut :
1. Eliminasi Kejang
TERIMA KASIH