SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: TAMIMAH

Umur

: 53 Th

Alamat
Solokan Kec. Pakisjaya

: Dusun Lamaran I Rt. 08/04 Desa

: Kab. Karawang
Pada Hari Ini Senin Tanggal Enam Belas Bulan Februari Tahun Dua
Ribu Lima Belas Dalam Keadaan Sehat Jasmani Dan Rohani Dan
Atas Dasar Kemauan Sendiri Serta Tidak Ada Paksaan Dari Pihak
Manapun, Bahwa Saya Telah Menghibahkan Sebidang Tanah
Dengan Luas + 9 m2 Yang Beralamat Di Dusun Lamaran I rt 08/04
Desa Solokan Kecamatan Pakisjaya Kabupaten Karawang Untuk
Digunakan Sebagai Jalan Bagi Warga Sekitar.
Demikian Pernyataan Ini Saya Buat Dengan Sebenarnya Dan Agar
Dapat Dipergunakan Sebagaimana Mestinya.

Saksi saksi
Pernyataan
1. Kuswawan

Pakisjaya, 16 Februari 2015

Yang
Membuat
..

2. Ali Akbar

Mengetahui ;
Kepala Desa Solokan

HASAN SAEPUDIN

TAMIMAH