PENGERTIAN

TUJUAN

Suatu proses yang dilakukan untuk menangani suatu kejadian

kesakitan/kematian di rumah sakit yang jumlah kasusnya
meningkat 3 (tiga) kali lipat melebihi keadaan biasa dan pada
waktu tertentu.
1. Agar kejadian KLB dapat dikendalikan.
2. Agar diketahui faktor penyebab KLB dan dianalis
sehingga dapat ditindaklanjuti.
Agar kejadian KLB tidak terulang lagi.

KEBIJAKAN

1. KLB infeksi RS ditetapkan oleh Direktur berdasarkan

pertimbangan Komite PPIRS.
Selama terjadi KLB, petugas ruangan/bagian
terkait, Kepala Ruangan, dan IPCLN, harus
berkoordinasi secara intensif dengan Tim dan
Komite PPI Rumah Sakit untuk menangani KLB
tersebut.
PROSEDUR

1. Analilis data surveilans infeksi rumah sakit yang

mengalami peningkatan tiga bulan berturut-turut.
2. Komite PPIRS bersama IPCO/IPCN melakukan
investigasi bersama di tempat terjadinya KLB, meliputi:
- Mencatat setiap kejadian infeksi di ruangan sesuai
prosedur Surveilans Infeksi Rumah Sakit.
- Berkoordinasi dengan IPCLN dan Kepala ruangan
serta dokter yang bertanggung jawab menangani
pasien, untuk melakukan verifikasi diagnosis infeksi
rumah sakit, penegakan diagnosis IRS dan
mengkonfirmasi sebagai kasus KLB.
- Investigasi terhadap kemungkinan sumber penularan,
cara penularan dan kemungkinan penyebarannya,
serta
aspek
lain
yang
diperlukan
untuk
penanggulangan atau memutuskan rantai penularan.
Berkoordinasi dengan Bagian Laboratorium untuk
melakukan:
o Swab ruang/alat yang diduga terkontaminasi
bakteri.
o Pengambilan bahan dari berbagai lokasi tersangka
sumber infeksi untuk dibiakkan dan antibiogram.
o Pemasangan label di tempat penampungan bahan
pemeriksaan laboratorium pasien penyakit menular.
Label bertuliskan Awas Bahan Menular
- Berkoordinasi dengan seluruh personil di bagian
terkait untuk memberikan klarifikasi-klarifikasi
perihal yang terkait dengan KLB, misalnya

pelaksanaan prosedur tetap secara benar.

3. Komite PPIRS menyimpulkan hasil investigasi.
4. Komite PPIRS menetapkan status siaga bencana KLB
dan melaporkan kepada Direktur RS.
5. Direktur berdasarkan pertimbangan Komite PPIRS
menetapkan adanya KLB.
6. Komite PPIRS melakukan dokumentasi tentang kejadian
dan tindakan yang telah diambil terhadap data atau
informasi KLB.
7. Komite PPIRS terus melakukan monitoring dan evaluasi
sampai KLB berhasil diatasi.
8. Komite PPI bersama IPCLN dan perawat ruangan
melakukan langkah-langkah pencegahan dan pembatasan
dengan cara:
Melaksanakan dan mengawasi secara ketat
pelaksanaan cuci tangan yang benar dan tepat.
Menggunakan dan mengawasi penggunaan sarung
tangan dan APD lain sesuai indikasi.
Melakukan dan mengawasi pembuangan limbah
dengan benar.
Melakukan pemisahan pasien yang terinfeksi,
disatukan
dengan
pasien
yang
sama-sama
terinfeksi/kohorting dan menentukan staf yang akan
memberikan penanganan (dipisahkan dengan staf
lainnya)
Mengawasi ketat penerapan Kewaspadaan Standar.
Ruangan yang terjadi KLB harus didisinfeksi.
9. Status KLB dilaporkan ke dinas kesehatan setempat.
10. Komite PPI menyatakan KLB selesai jika dua kali masa
inkubasi terpanjang tidak ditemukan kasus baru
UNIT TERKAIT

Seluruh Unit

PENGERTIAN

Aturan dan tata cara dalam memberikan edukasi

dan sosialisasi mengenai pencegahan dan
pengendalian kejadian infeksi Nosokomial atau
sekarang disebut dengan infeksi yang berkaitan
dengan
pelayanan
difasilitas
pelayanan
kesehatan (Healthcare Associated Infections
HAIs).

TUJUAN

1. Salah satu program kerja KPPI.

2. Salah satu upaya mengurangi resiko kejadian HAIs.
3. Salah satu upaya dalam menerapkan konsep keselamatan
pasien dan konsep kerja yang aman.
4. Mengenalkan dan mengedukasi tata cara dan teknik
pencegahan dan pengendalian infeksi pada karyawan.

KEBIJAKAN

1.
2.
3.
4.
5.

PROSEDUR

1. Daftar karyawan baru dari HRD diserahkan ke Diklat.

2. Diklat menyusun jadwal kegiatan yang meliputi :
a. Hari
b. Tanggal
c. Waktu
d. Tempat kegiatan
e. Materi
f. Pemberi materi atau pembicara
g. Daftar karyawan yang wajib mengikuti kegiatan
3. Daftar kegiatan diinformasikan ke KPPI.
4. Ketua KPPI menyiapkan bahan untuk edukasi.
5. Bahan materi edukasi dibuat dalam bentuk presentasi
yang mudah dimengerti dan di pahami.
6. Ketua KPPI menugaskan ketua tim atau anggota komite
sebagai pembicara.
7. Menginformasikan ke Diklat jika ada perubahan
pembicara atau materi yang akan diberikan.
8. Memberikan materi sesuai dengan program edukasi dari
KPPI.
9. Melakukan evaluasi selama edukasi dengan melakukan

Dilakukan pada setiap karyawan baru masuk.

Kegiatan bersifat wajib untuk diikuti.
Salah satu aspek dalam penilaian karyawan.
Jadwal edukasi dan sosialisi diatur oleh Diklat.
Pemberi materi bisa bersifat internal dari KPPI atau
eksternal.
6. Konsep edukasi mengacu pada keilmuan terbaru.

sesi tanya jawab.

10. Pemberi materi menyampaikan laporan hasil kegiatan
edukasi kepada ketua KPPI disertai dengan daftar absensi
kehadiran peserta.
11. Laporan selanjutnya di laporkan ke Direktur beserta saran
dan rekomendasi.
12. Melakukan analisa dari hasil kegiatan edukasi dengan
melakukan monitoring atau evaluasi dilapangan sesuai
dengan program dan kebijakan KPPI.
UNIT TERKAIT

Diklat
HRD
KPPI

PENGERTIAN

TUJUAN

Aturan dan tata cara dalam memberikan pengulangan edukasi

dan sosialisasi mengenai pencegahan dan pengendalian
kejadian infeksi Nosokomial atau sekarang disebut dengan
infeksi yang berkaitan dengan pelayanan difasilitas pelayanan
kesehatan (Healthcare Associated Infections HAIs).
1. Salah satu program kerja KPPI.
2. Upaya dari PPI untuk senantiasa menerapkan konsep PPI.
3. Upaya PPI untuk senantiasa melaksanakan dan
mengingatkan tentang kegiatan PPI kepada seluruh
karyawan.
4. Memberi informasi terbaru dari ilmu PPI.
5. Bagian dari upaya evaluasi dan monitoring terhadap PPI.

KEBIJAKAN

1. Dilakukan pada seluruh karyawan dengan masa kerja

lebih dari satu tahun.
2. Kegiatan bersifat wajib diikuti satu kali dalam setahun.
3. Salah satu aspek dalam penilaian karyawan.
4. Jadwal re-edukasi dan sosialisasi diatur oleh Diklat.
5. Pemberi materi bisa bersifat internal dari KPPI atau
eksternal.
6. Konsep re-edukasi mengacu pada keilmuan terbaru.

PROSEDUR

1. Daftar karyawan dari HRD diserahkan ke Diklat

2. Diklat menyusun jadwal kegiatan yang meliputi :
a. Hari
b. Tanggal
c. Waktu
d. Tempat kegiatan
e. Materi
f. Pemberi materi atau pembicara
g. Daftar karyawan yang wajib mengikuti kegiatan.
3. Daftar kegiatan diinformasikan ke KPPI.
4. Ketua KPPI menyiapkan bahan untuk re-edukasi.
5. Bahan materi re-edukasi dibuat dalam bentuk presentasi
yang mudah untuk dimengerti dan dipahami.
6. Ketua KPPI menugaskan ketua Tim atau anggota komite
sebagai pembicara.
7. Menginformasikan ke Diklat jika ada perubahan
pembicara atau materi yang diberikan.
8. Memberikan materi sesuai dengan program edukasi dari
KPPI.
9. Melakukan evaluasi selama re-edukasi dengan

melakukan sesi tanya jawab.

10. Pemberi materi menyampaikan laporan hasil kegiatan reedukasi kepada ketua KPPI disertai dengan daftar absensi
kehadiran peserta.
11. Laporan selanjutnya dilaporkan ke direktur beserta saran
dan rekomendasi.
12. Melakukan analisa dari hasil kegiatan edukasi dengan
melakukan monitoring atau evaluasi di lapangan sesuai
dengan program dan kebijakan KPPI.
UNIT TERKAIT

Diklat
HRD
KPPI

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Penatalaksanaan tertusuk jarum dan benda tajam adalah

salah satu upaya pencegahan dan pengendalian infeksi
terhadap petugas yang tertusuk benda yang memiliki sudut
tajam atau runcing yang menusuk, memotong, melukai kulit
seperti jarum suntik, jarum jahit bedah, skalpel, gunting atau
benang kawat.
Melindungi petugas kesehatan, mahasiswa, petugas
kebersihan, pengunjung dari perlukaan dan tertular
penyakit seperti Hepatitis B, Hepatitis C dan HIV.
Setiap petugas kesehatan, petugas kebersihan, mahasiswa,
dan pengunjung, bila terjadi kecelakaan tertusuk jarum bekas
pakai dan benda tajam, wajib dilaporkan dan penanganannya
harus sesuai prosedur yang sudah di tetapkan.
1. Pertolongan Pertama
a. Jangan panik.
b. Penatalaksanaan lokasi terpapar :
1) Segera cuci bagian yang terpapar dengan
sabun antiseptik dan air mengalir.
2) Bilas dengan air bila terpapar pada daerah
membran mukosa.
3) Bilas dengan air atau cairan NaCl 0,9% bila
terpapar pada daerah mata.
2. Penanganan Lanjutan
Segera ke Unit Gawat Darurat
(UGD)
untuk penatalaksanaan selanjutnya.
3. Laporan dan Pendokumentasian
a. Laporan meliputi : hari, tanggal, jam,
dimana, bagaimana kejadian, bagian mana
yang terkena, penyebab, jenis sumber
(darah, urine, faeces) dan jumlah sumber
yang mencemari (banyak/sedikit).
b. Tentukan
status
pasien
untuk
mengidentifikasi sumber benda
tajam
berasal dari pasien dengan riwayat sakit
apa.

c. Tentukan status petugas yang terpapar,

misal : apakah menderita hepatitis B,
apakah pernah mendapatkan imunisasi
Hepatitis
B,
apakah
sedang
hamil/menyusui.
d. Jika tidak diketahui sumber paparannya,
petugas yang terpapar diperiksa status HIV,
HBV, HCV.
Bila status pasien bebas HIV, HBV, HCV dan
bukan dalam masa inkubasi tidak perlu tindakan
khusus untuk petugas, tetapi bila diragukan
dapat dilakukan konseling.
f. Pemberian Propilaksis Pasca Pajanan :
1) Pasca Pajanan HIV :
a) Apabila status pasien HIV, harus
diberikan Prolaksis Pasca Pajanan
berupa obat ARV
4 jam setelah
paparan , maksimal 48 -72 jam,
diberikan selama 28 hari.
b) Tes HIV diulang setelah 6 minggu, 3
bulan, dan 6 bulan.

a)

b)

2) Pasca Pajanan Hepatitis B

Jika pernah vaksinasi, periksa anti HBs
(1) Anti HBs (+), titer 10, lakukan
Booster
(2) Anti HBs (-), Titer 10, lakukan
observasi
Jika belum pernah vaksinasi maka :
(1)Segera vaksinasi sesuai standar.
(2)Cek HBsAg bulan ke 1, bulan ke 3,
bulan ke 6.
(3)Jika HbsAg (+), rujuk ke Spesialis
Penyakit
Dalam
untuk
penanganan lebih lanjut.
3)

Evaluasi pencemaran berdasarkan

mode, rute, beratnya yang terpapar :

a) Cairan resiko tinggi yang perlu

diwaspadai dan dapat menimbulkan
pencemaran adalah darah, cairan
sperma,
sekret
vagina,
cairan
serebro spinal.
b) Cairan
tubuh
yang
tidak
menimbulkan pencemaran : urine,
sputum non purulen, ingus, air mata,
keringat, faeses.
c) Evaluasi dan follow up petugas yang
terpapar pasien terinfeksi hepatitis B
dan HIV, dengan indikasi :
(1)Tertusuk jarum.
(2)Terpapar
cairan
tubuh
pada
mukosa.
(3)Terpapar pada kulit yang tidak
utuh/bekas luka.
(4)Tepapar serangga yang bekas
menggigit pasien dengan kasus
HIV,Hepatitis B.
4. Laporan kejadian di lakukan oleh unit kerja
tempat terjadinya kecelakaan kepada Komite
PPIRS
UNIT TERKAIT

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Unit Gawat Darurat

Ruang Perawatan
Poliklinik
Kamar Operasi dan RR
Unit Cleaning Service
Laboratorium

PENGERTIAN

Suatu proses yang dilakukan untuk mengelola limbah/sampah

yang dihasilkan oleh rumah sakit berupa limbah padat
(limbah infeksius, non infeksius, limbah benda tajam, limbah
farmasi, limbah sitotoksis, limbah kimiawi, limbah dengan
kandungan logam berat tinggi dan limbah kontainer

TUJUAN

bertekanan), limbah cair dan limbah gas.

1. Agar limbah/sampah rumah sakit dapat ditangani dengan
baik.
2. Mencegah penularan penyakit akibat limbah/sampah
rumah sakit terhadap petugas, pasien, pengunjung,
lingkungan rumah sakit dan lingkungan di sekitar rumah
sakit.
3. Agar kualitas kesehatan masyarakat di sekitar rumah sakit
tetap terjaga dengan baik.
4. Menjaga citra rumah sakit tetap baik.

KEBIJAKAN

1. Limbah rumah sakit dipisahkan mulai dari sumbernya dan

dikelola secara terpisah sesuai jenisnya.
2. Untuk limbah medis padat, pembuangannya dipisahkan
dengan membedakan warna plastik yang dipasang pada
tempat sampah, yaitu :
a. Warna kuning untuk sampah infeksius dan non
infeksius.
b. Warna ungu untuk sampah sitotoksis.
3. Untuk limbah non medis padat, pembuangannya
menggunakan

plastik

warna

hitam

dan dibedakan

berdasarkan jenis limbahnya yaitu sampah organik dan

sampah non-organik.
4. Sampah infeksius (termasuk sampah sitotoksis) diproses
dengan metode insenerasi atau otoklaf kecuali organ
tubuh.
5. Sampah benda tajam mengunakan materi tempat sampah yang tahan
tusuk, tahan air dan tidak mudah bocor.

6. Tempat sampah harus menggunakan jenis yang diinjak dan diberi

label yaitu ; sampah medis infeksius, sampah medis non
infeksius, sampah benda tajam, sampah non medis, sampah
organik, sampah non organik.

Sampah infeksius yang telah melalui proses otoklaf

PROSEDUR

diperlakukan sebagai sampah medis non-infeksius.

Cara Kerja :
1. Mengucapkan Basmallah (Bismillaahirrohmaanirrohiim) sebelum
melakukan pekerjaan.

2. Petugas memakai APD berupa masker, sarung tangan dan apron saat
mengelola limbah.

3. Sebelum sampah dari setiap ruangan dibawa ke Tempat Pembuangan

Sementara (TPS), pastikan kantong-kantong sampah sudah dalam
kondisi terikat.

4. Ikat kantong sampah infeksius dan non-infeksius setelah 2/3 penuh.

5. Tutup tempat sampah benda tajam setelah 3/4 penuh.
6. Buang limbah spesimen dari laboratorium (darah, urine, feses,
sputum) kesaluran air limbah menuju Instalasi Pembuangan Air
Limbah (IPAL).

7. Buang darah dan komponen darah dalam jumlah besar untuk

transfusi yang sudah kadaluarsa atau bersisa karena reaksi transfusi,

ke saluran air limbah menuju IPAL atau di buang sebagai sampah
infeksius untuk diinsenerasi.

8. Buang sampah potongan-potongan jaringan tubuh dari Kamar

Operasi ke dalam kantong plastik kuning dan dikelola sebagai
sampah medis infeksius untuk di insenerasi

9. Buang limbah cair yang bersifat infeksius ke saluran air

limbah menuju IPAL.
10. Buang sampah medis dan non medis ke TPS yang terpisah, oleh
Petugas Cleaning Service dengan trolley sampah yang tertutup

11.

memakai APD lengkap.

Sampah non medis yang berada di TPS nantinya akan dibawa ke
Tempat Pembuangan Akhir (TPA) yang dikelola oleh pihak ketiga,
dalam hal ini oleh Pemerintahan Kota.

12. Sampah medis infeksius, medis non infeksius dan medis benda tajam
dibawa ke TPA untuk di proses dengan cara insenerasi yang di kelola
oleh pihak ketiga dalam hal ini oleh Rumah Sakit Prof. dr. Tabrani.

13. Mengucapkan hamdallah (alhamdulillaahi robbilaalamiin) setelah

selesai melakukan pekerjaan.

UNIT TERKAIT

Seluruh Unit

PENGERTIAN

Proses yang dilakukan untuk mengelola limbah benda tajam

seperti jarum suntik, jarum jahit bedah, pisau bedah (skalpel),
gunting, benang kawat, pecahan ampul atau kaca dan benda
lain yang dapat menusuk atau melukai.

TUJUAN

1.
2.

Melindungi petugas dari perlukaan.

Mencegah paparan dan penyebaran infeksi pada petugas,

pasien, pengunjung dan masyarakat sekitar lingkungan
rumah sakit

KEBIJAKAN

1.

Tempat sampah benda tajam harus tahan air, tahan tusuk dan tidak

2.

bisa dibuka lagi.

Limbah benda tajam tidak boleh diletakkan disembarang tempat dan

3.
4.

PROSEDUR

tempat pembuangannya diletakkan didekat lokasi tindakan.

Benda tajam tidak boleh ditekuk atau dipatahkan.

Benda tajam harus selalu dibuang sendiri ke tempatnya

oleh si pemakai.
Persiapan alat :
1. APD petugas berupa sarung tangan, apron dan sepatu
pelindung.
2. Tempat sampah benda tajam
3. Kertas
4. Sapu kecil
Cara Kerja :
1. Mengucapkan

Basmallah

(Bismillaahirrohmaanirrahiim)

sebelum

melakukan

pekerjaan.
2. Petugas melakukan kebersihan tangan.
3. Petugas menggunakan APD.
4. Setiap selesai tindakan, benda tajam segera dibuang ke
tempat sampah benda tajam.
5. Untuk pecahan kaca, gunakan kertas dan sapu kecil
untuk mengumpulkannya kemudian bungkus dengan
kertas tersebut dan masukkan kedalam tempat sampah
benda tajam.
6. Sapu kembali lantai dengan cermat sampai tidak ada lagi
pecahan kaca yang tertinggal.
7. Tutup tempat sampah benda tajam setelah penuh.
8. Lakukan transportasi limbah benda padat sesuai
prosedur.
9. Petugas melepas APD dan melakukan kebersihan tangan.
10. Mengucap
Hamdallah
(Alhamdulillaahirobbilaalamiin)
UNIT TERKAIT

melakukan pekerjaan.
Seluruh Ruang Rawatan
Poliklinik
Unit Gawat Darurat
Unit Kemoterapi
Kamar Operasi
Unit Gizi
Unit Cleaning Service

setelah

selesai

PENGERTIAN

Proses membawa limbah padat medis dan non medis yang

dihasilkan dari ruangan di seluruh area rumah sakit ke
Tempat

Pembuangan

Sementara

(TPS)

dan

Tempat

Pembuangan Akhir (TPA) untuk dilakukan pemrosesan

limbah.
TUJUAN

1.
2.

Memutus mata rantai infeksi

Mencegah terjadinya paparan dan infeksi silang pada petugas, pasien,

KEBIJAKAN

1.

pengunjung dan lingkungan di luar rumah sakit

Pembuangan dan transportasi limbah padat medis dan non medis,

2.

dibedakan.
Pembuangan limbah padat non medis dibedakan berdasarkan tali
pengikatnya, yaitu :

a. Warna hijau : sampah organik

b. Warna hitam : sampah non organik
3. Sampah yang berasal dari kamar rawatan pasien termasuk
limbah non medis non organik.
4. Trolley sampah yang digunakan untuk mengangkut
limbah padat dibedakan menjadi limbah medis dan non
medis.
5. Trolley sampah harus selalu dalam keadaan tertutup rapat
selama transportasi.
6. Mobil pengangkut harus selalu dalam keadaan bersih
sebelum dan sesudah membawa limbah.
7. Transportasi limbah padat medis ke
menggunakan

trolley

tetapi

TPA tidak

menggunakan

\mber

penampung.
8. Pengambilan limbah dilakukan tiga kali sehari oleh
PROSEDUR

petugas Cleaning Service (CS).

Persiapan alat :
1. APD berupa masker, sarung tangan, apron dan sepatu
pelindung.
2. Kantong plastik warna kuning, ungu dan hitam.
3. Tali pengikat warna hijau dan hitam.
4. Trolley limbah padat medis dan non medis
Cara Kerja :
1. Mengucapkan Basmallah (Bismillaahirrohmaanirrahiim) sebelum
melakukan pekerjaan.

2. Petugas melakukan kebersihan tangan.

3. Petugas menggunakan APD.
4. Petugas CS mengambil limbah padat medis dan non medis dari
tempat sampah seluruh area rumah sakit.

5. Ikat rapat kantong sampah setelah 2/3 penuh.

6. Tutup tempat sampah benda tajam setelah penuh.
7. Masukkan kantong-kantong sampah tersebut ke dalam trolley
sampah.

a. Trolley kuning : untuk limbah padat medis termasuk

limbah benda tajam.
b. Troley hijau : untuk limbah padat non medis.
c. Pastikan trolley sampah sudah ditutup dengan baik, kemudian
dibawa ke Tempat Pembuangan Sementara (TPS) melalui
8.

basement dengan menggunakan lift besar.

Untuk limbah padat non medis :

a. Trolley hijau dibawa ke TPS.

b. Masukkan kantong-kantong sampah ke dalam bak
penampungan sesuai warna tali pengikatnya yaitu
limbah organik dan non organik.
c. Tutup bak TPS dengan baik.
9. Untuk limbah padat medis :
a. Pindahkan kantong-kantong sampah medis padat dari
trolley sampah ke ember penampung limbah padat
medis.
b. Naikkan ember ke mobil pengangkut.
c. Pastikan ember dalam keadaan tertutup rapat.
d. Ember penampung limbah padat medis dibawa ke
RS.Prof.dr.Tabrani untuk dilakukan proses lebih
lanjut.
10. Lakukan desinfeksi trolley dan ember penampung
sampah sesuai prosedur.
11. Petugas melepas APD dan melakukan kebersihan tangan.
12. Mengucap
Hamdallah
(Alhamdulillaahirobbilaalamiin)
UNIT TERKAIT

melakukan pekerjaan.
Seluruh area RS

setelah

selesai