TUTORIAL 8

BLOK 15 -16
ICTERUS NEONATORUM
Riki Hanafiah
1010098

Sintesis dan Metabolisme Bilirubin

Hemoglobin akan diuraikan menjadi heme dan globin.

Globin akan diuraikan menjadi asam amino pembentuknya, kemudian
digunakan kembali.
Zat besi dari heme akan memasuki depot zat besi dan juga digunakan
kembali.
Heme akan dikatabolisme dalam fraksi mikrosom sel retikuloendotelial
oleh enzim heme oksigenase.
Enzim heme oksigenase akan mengoksidasi heme sehingga cincin
heme terbuka, membentuk tetrapirol linear biliverdin (berwarna hijau
kebiruan) , Fe3+ , dan carbon monoksida
Kemudian, jembatan metil III dan IV direduksi oleh enzim biliverdin
reduktase membentuk bilirubin indirek /unconjugated (berwarna
kuning) yang tidak larut dalam air.
Bilirubin unconjugated selanjutnya akan diangkut ke hepar oleh
albumin plasma.

Metabolisme Bilirubin
Dapat dibagi menjadi 3 fase :
o Fase Pre-hepatik
o Fase Intra-hepatik
o Fase Post-hepatik
Fase Pre-hepatik , meliputi : Pembentukan bilirubin dan transport ke
hepar oleh albumin plasma.
Fase Intra-hepatik , meliputi :
o Pengambilan bilirubin unconjugated oleh sel parenkim hepar
(liver uptake)
Bilirubin dilepas dari albumin, masuk melalui permukaan
sinusoid hepatosit oleh carrier-mediated saturable system.
Setelah memasuki hepatosit, bilirubin akan terikat pada
protein sitosolik spesifik ( ligandin dan protein Y) , agar
tetap larut untuk proses konjugasi dan mencegah bilirubin
kembali ke aliran darah.\
o Konjugasi bilirubin dengan glukoronat dalam retikulum
endoplasma halus
Dua molekul asam glukoronat akan ditambahkan ke dalam
molekul bilirubin oleh enzim glukoronat transferase
(UDPG-T) membentuk bilirubin direk/conjugated yang
larut dalam air.
Fase post-hepatik, meliputi :
o Sekresi bilirubin direk ke empedu dan usus

Melalui mekanisme transport aktif , dikeluarkan ke dalam

kanalikuli empedu bersama bahan lainnya.
Dari kanalikuli akan disekresikan ke dalam usus. Dalam
usus (ileum terminalis dan colon) ,glukoronida akan
dilepaskan oleh enzim bakteri yang spesifik (enzim Beta
glukoronidase) menjadi senyawa tetrapirol yang tidak
berwarna yaitu urobilinogen. Senyawa ini mudah
dioksidasi menjadi urobilin yang berwarna.
Sebagian kecil , urobilinogen diserap kembali oleh usus dan
kembali ke hati (siklus entero-hepatik). Urobilinogen
akan diekskresikan melalui feses (stercobilin) dan urine
(urobilin).
Perbedaan Bilirubin Direk dan Indirek :
Bilirubin Indirek
Bilirunin Direk
Larut dalam lemak, sedikit larut Larut dalam air dan plasma
dalam air
Sangat toksik
Tidak toksik
Dapat melewati BBB
Tidak dapat melewati BBB
(-) di urine
(+) di urine
Reaksi indirek dengan Van den Berg
Reaksi direk dengan Van den berg
Kadar normal :
o Bilirubin Direk : 0,1 0,4 mg/dL
o Bilirubin indirek : 0,2 0,7 mg/dL

Perinatologi

Masa perinatal : masa yang dimulai sejak usia kehamilan 20 minggu

sampai 28 hari setelah dilahirkan
Fisiologi bayi baru lahir :
o Penjepitan tali pusat
Sirkulasi placenta menghilang
Konsenterasi hormonal meningkat
Peningkatan resistensi vascular perifer
o Pernafasan
Peningkatan po2 alveolar
Pelepasan zat vasoaktif
Penurunan resistensi vascular paru
Peningkatan sirkulasi pulmonal
o Perubahan sirkulasi
Penutupan duktus arteriosus
Penutupan foramen ovale: perubahan tekanan arterial kiri
dan kanan

Penutupan duktus venosus: 2-7hari setelah lahir

o Perubahan Endokrin
Peningkatan konsenterasi katekolamin
Peningkatan vasopressin dan renin-angiotensin
Penurunan prostaglandin
o Termoregulasi
Efek cold stress :
Peningkatan konsumsi o2
Metabolisme lemak meningkat
Konsumsi surfaktan meningkat
Hipoxia
Vasokonstriksi pulmonal
Respiratory distress
Catecolamin meningkat
Fatty acids meningkat
Hipoglikemi
Vasoconstriksi perifer
Apnea
Sianosis
Acidosis metabolik
Penilaian usia kehamilan dapat melalui cara:
o Menghitung dari hari pertama haid terakhir sampai
kelahiran (ultrasonografi)
o Pemeriksaan Dubowitz
o Pemeriksaan New ballard
Term (Bayi cukup bulan) : 37-42 minggu
Preterm (Bayi kurang bulan) : <37 minggu
Post-term (Bayi lebih bulan) : >42 minggu
Berat lahir:
o <2500g : LBW (low birth weight); BBLR
o <1500g : VLBW(very low birth weight); BBLSR
o <1000g : ELBW(extremely low birth weight); BBLASR
o >2500-4000g : Bayi berat lahir cukup
o >4000g : bayi berat lahir lebih
Pemeriksaan Berat Badan Lahir, dilakukan :
o Pada saat lahir
o 24 jam di ruang perawatan
o Pada waktu memulangkan
Pemeriksaan yang dilakukan di kamar bersalin :
o Menilai adaptasi
Menggunakan nilai APGAR
o Mencari kelainan kongenital

saat

APGAR (Appearance, Pulse, Grimace, Activity, Respiratory Effort)

Score :
Tanda

Laju jantung

Tidak ada

< 100

> 100

Usaha
bernapas

Tidak ada

Lambat

Menangis
kuat

Tonus otot

Lumpuh

Ekstremitas
fleksi sedikit

Gerakan
aktif

Refleks

Tidak
bereaksi

Gerakan
sedikit

Reaksi
melawan

Warna kulit

Seluruh
tubuh biru
/ pucat

Tubuh
kemerahan,
ekstremitas
biru

Seluruh
tubuh
kemerahan

Klasifikasi asfiksia berdasarkan penilaian APGAR :

o Tanpa Asfiksia : 7 10
o Asfiksia ringan sedang : 4 -6
o Asfiksia berat : 0-3
Pemeriksaan di ruang rawat :
o Aktivitas fisik
o Tangisan bayi(high pitched cry, cat-like cry, disphonic cry)
o Wajah BBL( sindrom down, pierre-robin dll)
o Keadaan gizi
o Pemeriksaan suhu
Pemeriksaan pada waktu memulangkan :
o Susunan saraf pusat
o Kulit (ikterus, pioderma)
o Jantung
o Abdomen
o Tali pusat (infeksi)
o Bayi dan ibu sudah pandai ASI

Icterus Neonatorum
Definisi

Icterus adalah perubahan warna kulit, sklera mata atau jaringan lainnya
(membran mukosa) yang menjadi kuning akibat akumulasi / peningkatan
kadar bilirubin.
Ikterus neonatorum adalah keadaan klinis pada bayi yang ditandai oleh
ikterus pada kulit dan sklera akibat akumulasi bilirubin tak terkonjugasi yang
berlebih. Ikterus secara klinis akan mulai tampak pada bayi baru lahir bila
kadar bilirubin darah 5-7 mg/dl.
Epidemiologi dan Insidensi
Hiperbilirunemia merupakan salah satu fenomena klinis yang paling
sering ditemukan pada bayi baru lahir.
Lebih dari 85% bayi cukup bulan kembali dirawat dalam minggu
pertama kehidupan disebabkan oleh keadaan ini.
Etiologi
Berdasarkan jenis bilirubin yang meningkat , dikenal 2 macam
hiperbilirubinemia :
o Unconjugated (indirect) hyperbilirubinemia
o Conjugated (direct) hyperbilirubinemia
Etiologi Unconjugated hyperbilirubinemia :
o Fisiologis
o Anemia hemolitik
o Polisitemia
o Adanya darah pada jaringan /ekstravaskuler
o Gangguan dari proses konjugasi ; kerusakan parenkim hepar
o Breast feeding dan breast milk jaundice
o Kelainan metabolik : hipotiroid, galaktosemia
o Peningkatan sirkulasi enterohepatik
o Kelainan dan obat obatan yang mengganggu ikatan bilirubin
terhadap albumin
Etiologi Conjugated hyperbilirubinemia :
o Penyakit bilier ekstra hepatik : obstruksi bilier bisa karena
adanya batu atau Ca Caput pankreas
o Penyakit intra hepatik / kerusakan parenkim hepar : infeksi virus,
obat obatan , sirosis hepatis
o Keadaan tertentu seperti syok hipovolemik
Icterus fisiologis (pada neonatus) dapat terjadi karena :
o Produksi bilirubin meningkat
o Defisiensi sementara enzim Glukoronil transferase
o Aktivitas enzim Glukoronil transferase belum sempurna
o Defisiensi relatif Y protein sehingga uptake terganggu

o Peralihan peredaran darah fetal ke neonatal menyebabkan

perfusi hepar terganggu sehingga terjadi gangguan fungsi hepar
o Usus neonatus masih steril sehingga belum ada bakteri yang
mengubah bilirubin conjugated menjadi urobilinogen
o Peningkatan proses hemolisis dari eritrosit fetal
o Lebih tingginya sirkulasi enterohepatik pada bayi baru lahir
Klasifikasi
Icterus neonatorum dapat diklasifikasikan menjadi :
o Icterus neonatorum fisiologis
90 % neonatus mengalami Transient Unconjugated
Hiperbilirubinemia
Pada setiap bayi baru lahir , terutama bayi prematur, akan
terjadi peningkatan kadar bilirubin indirek dalam serum
secara fisiologis , timbul dalam minggu pertama.
Icterus timbul pada hari ke 2 5, kemudian menurun, dan
menghilang pada hari ke 7 10
Kadar bil. Unconjugated : 6 10 mg/dL
o Icterus neonatorum patologis
Ikterus timbul pada 24 jam pertama
Peningkatan kadar bilirubin serum > 5 mg/dL/hari
Bilirubin total serum mencapai > 17 mg/dL pada bayi yang
mendapat ASI
Kadar bilirubin direk > 2mg/dL
Ikterus disertai oleh :
Defisiensi enzim G6PD
Berat lahir < 2000 gram
Masa gestasi 36 minggu
Asfiksia, Hipoksia, Sindrom gawat nafas pada
neonatus
Infeksi
Trauma lahir pada kepala
Hipoglikemia
Hiperosmolaritas darah
Ikterus bertahan setelah 8 hari pada bayi cukup bulan
(aterm) atau setelah 14 hari pada bayi kurang bulan
(prematur)

Faktor Resiko
Ikterus timbul < 24 jam pertama

Inkompatibilitas darah ( coomb test positif)

Usia kehamilan < 38 minggu
Penyakit penyakit hemolitik
Ikterus/ transfusi tukar pada bayi sebelumnya
Hematoma sefal
Ras asia timur, bayi laki laki, usia ibu < 25 tahun
Ikterus sebelum bayi dipulangkan
Infant diabetic mother, makrosomia
Polisitemia

Patogenesis dan Patofisiologi

Metabolisme bilirubin pada janin dan neonatus.

o Pa d a
likuor
amnion
yang
normal
dapat
ditemukan
bilirubin
p a d a kehamilan 12 minggu,
kemudian menghilang pada kehamilan 36-37 minggu.
o Pada inkompatibilitas darah Rh, kadar bilirubin dalam cairan
amnion dapat dipakai untuk menduga beratnya hemolisis.
o Peningkatan bilirubin amnion juga terdapat pada obstruksi
usus fetus.
o Bagaimana bilirubin sampai ke likuor amnion belum
diketahui dengan jelas, tetapi kemungkinan besar melalui
mukosa saluran nafas da n sa lura n ce rna .
o Produk s i bili rubin pa da fe tus da n ne ona tus diduga
s ama bes a rnya te ta pi kes a nggupa n he pa r me nga m bil
bi liru bin da ri s irkulas i sa nga t terbatas.
o Demikian pula kesanggupannya untuk mengkonjugasi. Dengan
demikian hampir semua bilirubin pada janin dalam bentuk
bilirubin indirek dan mudah melalui plasenta ke sirkulasi ibu
dan diekskresi oleh hepar ibunya.
o Dalam keadaan fi s iol ogis ta npa ge ja la pa da ha m pir
s e mua ne ona tus da pa t te rja di a kumulas i bilirubin
indirek sampai 2 mg%. Hal ini menunjukkan bahwa
ketidakmampuan fetus mengolah bilirubin berlanjut pada
masa neonatus.
o Pada masa janin hal ini dis e le sa ika n ole h he pa r ibuny a ,
te ta pi
pa da
ma sa
ne ona tus
ha l
ini
be ra k iba t penumpukan
bilirubin
dan
disertai
gejala
ikterus.
o Pada bayi baru lahir karena fungsi hepar belum matang atau
bila terdapat gangguan dalam fungsi hepar akibat hipoksia,
asidosis atau bila terdapat kekurangan enzim glukoronil
transferase atau k e k u r a n g a n g l u k o s a , k a d a r b i l i r u b i n
indirek dalam darah dapat meninggi.
o Bilirubin indirek yang terikat pada albumin sangat tergantung
pada kadar albumin dalam serum.
o Pada bayi kurang bulan biasanya kadar albuminnya rendah
sehingga dapat dimengerti bila kadar bilirubin indirek yang
bebas itu dapat meningkat dan sangat berbahaya karena
bilirubin indirek yang bebas inilah yang dapat melewati
BBB. Inila h ya ng me nja di da sa r pe nce ga ha n ke rn
icte rus de nga n pemberian albumin atau plasma.

Patogenesis Ikterus :
Mekanisme
Hepatobilier

Intrahepatic
Obstructive
jaundice

Kerusakan
Hepatoseluler
Obstruksi pada
canaliculi
biliaris

Ekskresi Bilirubin

Conjugated &
Unconjugated
Hyperbilirubinemia

Mekanisme
Hematologi

Extrahepatic
Obstructive
jaundice
Obstruksi
duct.biliaris
(cholestasis)

Akumulasi Bi
Conjugated, masuk
ke peredaran darah

Conjugated
Hyperbilirubinemia

Hemolytic
Jaundice

Lisis eritrosit

Konjugasi terganggu
karena kapasitas
pada hepatosit , Bi
masuk ke peredaran
darah

Unconjugated
Hyperbilirubinemia

Deposit bilirubin di
jaringan (ikterus)

Gilberts Syndrome : Defek yang kompleks dalam proses pengambilan

bilirubin dari plasma , sehingga menyebabkan kenaikan Bilirubin
unconjugated. Dapat dengan mudah dibedakan dengan hepatitis, yaitu
tes faal hati normal, tidak terdapat empedu dalam urine, dan fraksi
bilirubin indirek yang dominan.
Crigler-Najjar Syndrome : Adanya keadaan defisiensi enzim glukoronil
transferase, sehingga konjugasi terganggu. Ada dua tipe yaitu tipe 1
(komplit) ditandai hiperbilirubinemia yang berat dan tipe 2 (inkomplit)
ditandai dengan hiperbilirubinemia yang kurang berat.
Dubin Johnson Syndrome dan Rotor Syndrome : terjadi gangguan
transfer dan ekskresi bilirubin konjugasi ke saluran bilier.

Etiolog
i
Hemolisis
pada :

Inkompatibiltas
darah

Def. enzim G6PD

Sepsis

Def. sementara Ez.

Glukoronil
transferase

Def.
Relatif
Protein Y

Gang.
Fungsi
Hepar /
fungsi hepar
yang belum
matang

Perdarahan
tertutup

Gangguan uptake dan

konjugasi di hepar

usus masih
steril

Enzim Beta
glukoronidase belum
ada
Ekskresi
menurun

Bilirubin
Indirek
Gangguan
transportasi

Kadar > 20
mg/dL
Masuk ke
otak

Kadar albumin
rendah
Bayi
Prematur

Ikterus/jaundi
ce
Kuning pada sklera,
kulit, dan membran
mukosa lain

Komplikasi : kern
icterus (tuli ,kejang ,
kematian)

Gejala Klinik
Gejala utamanya adalah kuning pada sklera mata, kulit dan membran
mukosa lainnya
Dapat pula disertai gejala gejala :
o Dehidrasi
o Pucat : berkaitan dengan anemia hemolitik
o Trauma lahir : sefalhematom , perdarahan tertutup lainnya
o Pletorik (penumpukan darah ) : polisitemia yang disebabkan
karena keterlambatan memotong tali pusat , atau bati KMK
o Letargik dan gejala sepsis lainnya
o Petekiae : berkaitan dengan infeksi kongenital, sepsis, dan
eritroblastosis
o Mikrosefali : sering berkaitan dengan infeksi kongenital, anemia
hemolitik, penyakit hati
o Hepatosplenomegali
Dasar Diagnosis
Seorang bayi laki laki, usia 9 hari
Keluhan Utama : kulit kuning
Pasien merupakan anak pertama, lahir spontan pada usia kehamilan
34 minggu, persalinan ditolong oleh bidan
3 hari setelah lahir sampai saat ini, tubuh terlihat kuning
Ibu pasien tidak tahu bagian mana yang terlebih dahulu kuning
Pasien terlihat lemas dan jarang menangis
Pasien masih mau menyusui dari ibunya
Ibu pasien menyangkal adanya demam, kejang, batuk,pilek, mual dan
muntah
Juga menyangkal adanya trauma kepala sebelumnya, maupun trauma
saat persalinan
BAB dan BAK : dalam batas normal
RPK : Ibu pasien sakit demam berdarah dan typhoid saat trimester III. Ibu
pasien tidak pernah melakukan transfusi darah
Tanda Vital :
Nadi
: 140x/menit, reguler, ekual, isi cukup
Respirasi : 44x/menit , abdominotorakal
Suhu
: 37,2 C
Pengukuran :
BB
: 2,3 kg
TB
: 45 cm

Lingkar
Lingkar
Lingkar
Lingkar

kepala : 33 cm
dada
: 35 cm
perut
: 34 cm
lengan atas : 7 cm

Pemeriksaan Fisik
Kulit : ikterik (+)
Kepala : Mata : Sklera ikterik +/+
Abdomen : palpasi : hepar teraba 1 cm bawah arcus costarum, 1 cm bawah
proc. Xiphoideus
Pemeriksaan Laboratorium
18 April 2012
Hb
: 16,2 gr/dL
Ht
: 44 %
Leukosit
: 17.600
Trombosit : 250.000
Gol.darah : A+
Bi total : 26, 7 mg/dL
Bi Indirek : 25,9 mg/dL
Bi direk : 0,8 mg/dL
Pasien kemudian dirawat inap dan diterapi dengan transfusi tukar yang
dilanjutkan dengan fototerapi .
19 April 2012
Bi total : 16,4 mg/dL
Bi Indirek : 15,8 mg/dL
Bi Direk
: 0,6 mg/dL
20 April 2012
Bi total : 13, 6 mg/dl
Bi indirek : 13,1 mg/dl
Bi direk : 0,5 mg/dl
21 April 2012
Bi total : 11,1 mg/dl
Bi indirek : 10,5 mg/dl
Bi direk : 0,6 mg/dl
Diagnosis Banding
Ikterus Patologis

Ikterus Fisiologis

Diagnosis Kerja
Ikterus Patologis
Yang perlu ditanyakan saat anamnesis :
o Riwayat kehamilan dengan komplikasi
o Riwayat persalinan dengan komplikasi
o Riwayat ikterus/ transfusi tukar pada bayi sebelumnya
o Riwayat inkompatibilitas darah
o Riwayat keluarga yang menderita anemia , hepatosplenomegali
Klasifikasi Ikterus :
Tanya dan Lihat
Tanda / gejala
Klasifikasi
Mulai kapan ikterus ?
Ikterus segera setelah
lahir
Ikterus pada 2 hari
Daerah mana yg ikterus pertama
Ikterus patologis
?
Ikterus pada usia >= 14
Bayinya kurang bulan ?
hari
Warna tinja ?
Lutut/ siku/ lebih
Bayi kurang bulan
Tinja pucat
Ikterus usia 3 13 hari
Ikterus fisiologis
Tanda patologis (-)
Pemeriksaan Penunjang
Penentuan kadar bilirubin secara :
o Visual
o Kramer
o Bilirubin serum
o Bilirubinometer transkutan
o Bilirubin bebas dan CO
Hematologi : SADT, hitung jenis (untuk anemia hemolitik)
Golongan darah Ibu dan rhesus ( untuk inkompatibilitas darah)
Coomb Test (direk)
Enzim G6PD
Penatalaksanaan
Non Farmakologi
Pertahankan suhu optimal 36 ,5 37,5 C
ASI diganti dengan PASI 4 x 10 dan DS 10% 4x 10 peroral, bila malas
pasang sonde (maks 2 x 24 jam kembali ke ASI)

Infus Dextrose 10% , 8 10 tetes /mikro

Monitor kadar Bi total , direk dan indirek
Fototerapi dengan blue lamps (420 450 nm pada jarak 30 40 cm)
Pasang Airway
Albumin 50 cc 5% habis dalam 3 jam

Farmakologi
Luminal : 3x1 pulv. ( golongan fenobarbital, meningkatkan kadar
ligandin)
Questran 2x1 pulv (menurunkan kadar lemak , karena bi indirek larut
dalam lemak)
Fototerapi /terapi sinar :
Menyebabkan isomerasi bilirubin, sehingga lebih mudah diekskresikan
oleh hepar ke empedu kemudian ke usus halus .
Dapat dilakukan sebelum dan sesudah transfusi tukar
Lampu diganti tiap 2000 jam atau tiap 3 bulan
Pada inkubator atau boks bayi , dipasang kain dan tirai agar dapat
memantulkan sinar sebanyak mungkin ke bayi
Pakaian bayi dibuka saat penyinaran , posisinya diubang tiap 6 8 jam
agar seluruh tubuh dapat disinari
Terapi dihentikan bila kadar Bi < 10 mg/dL, lama penyinaran tidak lebih
dari 100 jam
Efek samping (bersifat sementara) : dehidrasi, hipertermia, kelainan
kulit, enteritis, letargi, gangguan minum, dan iritabilitas
Transfusi tukar :
Bermanfaat mengganti eritrosit yang terhemolisis, dan membuang
antibodi yang menyebabkan hemolisis
Sangat bermanfaat, tapi efek samping dan komplikasinya harus
diperhatikan
Macam macam transfusi tukar :
o Double volume
o Iso volume
o Partial exchange

Komplikasi

Kern Ikterus

Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanationam

: ad bonam
: ad bonam
: ad bonam