Lampiran 1 Surat Drijen Mendikdasmen No 1519/C.

C2/TU/2010 tanggal 23 Maret 2010

SD/SDLB
LEMBAR KERJA INDIVIDU SEKOLAH (LKIS) TAHUN PELAJARAN 2010 / 2011
1. Nama Sekolah

: ..

NPSN : ..

2. Satuan Pendidikan

Status Sekolah :

3. Alamat Sekolah

SD,

SDLB

Negeri

Swasta

Jalan/Desa/Kel

Kecamatan

: Adiwerna

Kabupaten/Kota

: Tegal

Propinsi

: Jawa Tengah

No/Telp. Sekolah

No. HP. Kepsek

4. Isilah keadaan murid di sekolah saudara pada tabel berikut per juli 2010 setelah penerimaan murid baru!
Murid
Laki-laki

1
.....

2
.....

Perempuan

.....

.....

Jumlah murid per kelas

3
4
.....
.....
.....

.....

5
.....

6
.....

.....

.....

Total

Jumlah murid
Usia 7-12

.....

.....

.....

Total
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
5. Isilah data murid putus sekolah selama tahun pelajaran 2009/2010 dan murid mengulang kelas pada tahun
pelajaran 2010/2011
Jumlah murid per kelas
Murid
1
2
3
4
5
6
Putus sekolah
.....
.....
.....
.....
.....
.....
Mengulang
.....
.....
.....
.....
.....
.....
6. Status akreditasi sekolah?

Blm lulus akreditasi

.....

Blm

akreditasi
7. Apa kategori sekolah ini?

SDSN

RSBI

SBI

Bukan

SDSN/RSBI/SBI
8. Apakah sekolah menerima dana BOS?

Ya

Tidak

9. Apakah sekolah melaksanakan MBS?

Ya

Tidak

10. Apakah sekolah melaksanakan KTSP?

Ya

Tidak

Jika Ya, yang menyusun KTSP :

Sekolah sendiri

MGMP/KKG

Pinjam dari sekolah

lain
11. Apakah sekolah memiliki ruang perpustakaan ukuran minimal seluas 56 m 2?

Ya

Tidak

12. Berapa jumlah buku pengayaan dan buku referensi yang dimiliki sekolah?
(a) Pengayaan fiksi .. judul;

(b) Pengayaan non-fiksi .. judul;

(c) Buku referensi ..

judul
13. Apakah sekolah memiliki alat peraga pendidikan, berikut ini?
(a) Peraga IPA
Tidak

Ya

Tidak

(d) Peraga Bhs Indonesia

Ya

Total
.....
.....

(b) Peraga Matematika

Ya

Tidak

(e) Alat Olahraga

Ya

(c) Peraga IPS

Ya

Tidak

(f) Alat Kesenian

Ya

Tidak
Tidak
14. Apakah sekolah memiliki ruang UKS minimal seluas 12 m2?

Ya

Tidak

15. Apakah sekolah memiliki sarana computer (Komputer Dekstop-PC/atau laptop)?

Ya

Tidak
Jika Ya berapa Unit?

Dekstop/PC : .. unit

16. Apakah sekkolah memiliki fasilitas internet?

Ya

Jika Ya, menggunakan penyedia jasa (provider)apa?

Laptop : . Unit
Tidak
Jardiknas

Lainnya

17. Jumlah ruang kelas dan rombongan belajar

Total ruang kelas yang dimiliki ruang,

Total rombongan belajar yang ada Rombel

18. Isilah informasi tentang kondisi ruang kelas di sekolah saudara pada tabel berikut!
Jumlah ruang kelas kondisi
BAIK
Ruang

Jumlah ruang kelas kondisi

Jumlah ruang kelas kondisi
RUSAK RINGAN
RUSAK BERAT
... Ruang
Ruang
Adiwerna,
Kelapa Sekolah SD
.
NIP. ...