KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI MEDAN

PROGRAM PENGEMBANGAN PROFESI GURU (P3G)
PROGRAM MAJU BERSAMA MENCERDASKAN INDONESIA
SARJANA MENDIDIK DI DAERAH TERDEPAN, TERLUAR & TERTINGGAL

SURAT PERNYATAAN
BELUM MENIKAH DAN BERSEDIA UNTUK TIDAK MENIKAH SELAMA
MENGIKUTI PROGRAM SM-3T DAN PPG
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: Ari Semayang, S.Pd

Tempat, Tgl Lahir

: Medan, 25 Juni 1992

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

No. KTP / SIM

: 1207266506920003

Alamat

: Jl. Benteng Hilir G.Gayo No.155, Medan

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum menikah dan bersedia untuk tidak menikah
selama mengikuti Program Maju Bersama Mencerdaskan Indonesia SM-3T dan Program
Pendidikan Profesi Guru (PPG).
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak
mana pun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar, saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Medan , 04 Juli 2015

Pembuat Pernyataan,

Materai
Rp6.000
Ari Semayang, S.Pd

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DITUGASKAN DI SELURUH WILAYAH NKRI

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama

: Ari Semayang, S.Pd

Tempat, Tgl Lahir

: Medan, 25 Juni 1992

Alamat

: Jl. Benteng Hilir G.Gayo No.155, Medan

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1.
Bersedia mengikuti program SM-3T sesuai dengan ketentuan;
2.
Bersedia menerima sanksi dari LPTK penyelenggara apabila tidak memenuhi
program SM-3T sesuai dengan ketentuan;
3.
Bersedia mengembalikan semua biaya hidup yang saya diterima apabila
melakukan penghentian penugasan sebelum waktunya berakhir.
4.
Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah NKRI
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak
mana pun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar, saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan.

Medan, 04 Juli 2015

Pembuat Pernyataan,

Materai
R6.000;

Ari Semayang, S.Pd

SURAT IZIN / PERSETUJUAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: Darul Aman, SE

Tempat, Tgl Lahir

: Bintang, 12 Mei 1957

Alamat

: Jl. Benteng Hilir G.Gayo No.155, Medan

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mengizinkan anak saya:

Nama

: Ari Semayang , S.Pd

Tempat, Tgl Lahir

: medan, 25 Juni 1992

Jenis Kelamin

: Perempuan

No. KTP / SIM

: 1207266506920003

Alamat

: Jl. Benteng Hilir G.Gayo No.155, Medan

Mengikuti program Maju Bersama Mencerdaskan Indonesia Sarjana Mengabdi di Daerah 3T

(SM-3T) hingga selesai.
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak
mana pun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar, saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan.
Medan, 04 Juli 2015
Orang Tua

Darul Aman, SE

Peserta,

Ari Semayang, S.Pd