BAB II

PEMBAHASAN

2.1. STATUS PASIEN

1.

IDENTITAS
Nama

: Tn. H. Syamsul Anwar

Jenis kelamin

: Laki-laki

Usia

: 66 Tahun

Suku

: Melayu

Agama

: Islam

Alamat

: Jln. Seroja VI No. 28 Lk XXI Blok 14

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Guru

Tgl masuk

: 03 Agustus 2015

2. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Penurunan kesadaran 1 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien rujukan dari rumah sakit
Riwayat penyakit terdahulu
Hipertensi (-)
3

DM tipe II (+) + 5 tahun tidak terkontrol

Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien menyangkal kalau keluarganya ada riwayat hipertensi dan DM tipe II
Riwayat penggunaan Obat
-

Riwayat penggunaan obat : -

ANAMNESA TRAKTUS
Traktus Sirkulatorius

: Hipertensi (-)

Traktus Respiratorius

: Asma (-), PPOK (-), TB paru (-)

Traktus Urogenitalis

: Dalam batas normal

Penyakit Terdahulu dan Kecelakaan : Tidak ada, Kecelakaan : Intoksikasi dan Obat-obatan

: Tidak ada, disangkal

ANAMNESA KELUARGA
Faktor Herediter

: Tidak ada, disangkal

Faktor Familier

: Tidak ada,disangkal

Lain-lain

: Tidak ada

ANAMNESA SOSIAL
Kelahiran dan Pertumbuhan: Normal
Imunisasi

: Tidak Jelas

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Guru

Perkawinan dan Anak

: Menikah, memiliki 5 Anak.

3. PEMERIKSAAN JASMANI
PEMERIKSAAN UMUM
Tekanan Darah

: 130/90 mmHg

Nadi

: 69 x/i

Frekuensi Nafas

: 26 x/i

Temperatur

: 36,4 oC

KGD

: 245 mg/dL

Kulit dan Selaput Lendir

: Dalam batas normal

Kelenjar Getah Bening

: Dalam batas normal

Persendian

: Dalam batas normal

KEPALA DAN LEHER

Bentuk dan Posisi

: Bulat dan medial

Pergerakan

: Dalam batas normal

Kelainan Panca Indera

: Tidak ada

Rongga mulut dan Gigi

: Dalam batas normal

Kelenjar Parotis

: Dalam batas normal

Desah

: Tidak ada

Dan lain-lain

: Tidak ada

RONGGA DADA DAN ABDOMEN

Paru-paru

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Simetris kanan = kiri

: SDN
: Sonor memendek
: Bronkial (+) normal, Ronkhi (+), Wheezing (-)

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: Ictus cordis tidak terlihat

: Ictus cordis tidak teraba
: Batas atas kanan jantung linea parasternalis dextra ICS II,
Batas atas kiri linea parasternalis sinistra ICS II
Batas bawah linea parasternalis dextra ICS IV
Batas bawah kiri linea axila anterior ICS VI

Auskultasi

Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: HR 69 x/menit, regular, murmur (-), gallop (-)

: Simetris, cembung
: Soepel, Nyeri tekan (-), Hepar dan Lien tidak teraba
: Timpani
: Peristaltik (+) normal

GENITALIA
Toucher

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Ektermitas
Ekstermitas atas : Akral hangat (+/+), udem (+/+)
Ektermitas bawah : Akral hangat (+/+), udem (+/+)
1.5 Status Neurologi
SENSORIUM
KRANIUM
Bentuk
Fontanella
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Transiluminasi

: Sopor (E2M3V1=6)

: Bulat lonjong, Normocephali

: Tertutup, keras
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan

2. PERANGSANGAN MENINGEAL
Kaku Kuduk
:Tanda Kernig
:Tanda Lasegue
:Tanda Brudzinski I
:Tanda Brudzinski II
:3. PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL
Muntah
:Sakit Kepala
:Kejang
:-

Pemeriksaan Nervus Cranialis

N. Olfactorius (I)
Normosmia
Anosmia
Parosmia
Hiposmia
N. Opticus (II)
Visus
Lapangan Pandang
Normal
Menyempit
Hemianopsia

Meatus Nasi Dextra

: Sulit dinilai
: Sulit dinilai
: Sulit dinilai
: Sulit dinilai
Okuli Dextra (OD)
: Sulit dinilai

Meatus Nasi Sinistra

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Okuli Sinstra (OS)
Sulit dinilai

: Sulit dinilai
: Sulit dinilai
: Sulit dinilai

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

: Tdk dilakukan pemeriksaan

: Tdk dilakukan pemeriksaan
: Tdk dilakukan pemeriksaan
: Tdk dilakukan pemeriksaan
: Tdk dilakukan pemeriksaan

Tdk dilakukan pemeriksaan

Tdk dilakukan pemeriksaan
Tdk dilakukan pemeriksaan
Tdk dilakukan pemeriksaan
Tdk dilakukan pemeriksaan

Fundus Okuli

Warna
Batas
Ekskavasio
Arteri
Vena

N. Ocullomotorius, trochlearis, abdusens (III,IV,VI)

Okuli Dextra (OD)

Okuli Sinistra

(OS)
Gerakan bola mata

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Nistagmus

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Pupil

Lebar
:
Bentuk
:
Reflex cahaya langsung
Reflex cahaya tdk lsg :
Dolls eye

1 mm
Bulat
:

1 mm
Bulat
(+)
(+)
TDP

:
7

(+)
(+)
TDP

N. Trigeminus (V)

Kanan

Kiri

: Sulit dinilai
: Sulit dinilai
: Sulit dinilai

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

: Sulit dinilai
: Mukosa basah

Sulit dinilai
Mukosa Basah

Motorik

Membuka dan menutup mulut

Palpasi otot masseter dan temporalis
Kekuatan gigitan

Sensorik

Kulit
Selaput lendir

Reflex Kornea

Langsung
Tidak langsung

: (+)
: (+)

N. Fasialis (VII)

Kanan

(+)
(+)
Kiri

Motorik

Mimik

: Sulit dinilai

Sulit

dinilai

Kerut kening

: Sulit dinilai

Sulit

dinilai

Menutup mata

: Sulit dinilai

Sulit

dinilai

Meniup sekuatnya

: Sulit dinilai

Sulit

dinilai

Memperlihatkan gigi

: Sulit dinilai

Sulit

dinilai

Tertawa

: Sulit dinilai

Sulit

dinilai

Sensorik

Pengecapan 2/3 depan lidah

Produksi kelenjar ludah

: Sulit dinilai
: (+)

N.Vestibulocochlearis (VIII)
Auditorius

Kanan

Pendengaran
Test Rinne
Test Weber

: Sulit dinilai
: Sulit dinilai
: Sulit dinilai

Kiri
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

Vestibularis

Nistagmus
Vertigo
Tinnitus

: Sulit dinilai
: Sulit dinilai
: Sulit dinilai

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

N. Glossopharingeus, vagus (IX,X)

Pallatum Mole

: Sulit dinilai

Uvula

: Sulit dinilai

Disfagia

: Sulit dinilai

Disartria

: Sulit dinilai

Disfonia

: Sulit dinilai

Reflex muntah

: Sulit dinilai

Pengecapan 1/3 belakang lidah

: Sulit dinilai

N. Asesorius (XI)
Mengangkat bahu

Kanan

Kiri

: Sulit dinilai

Sulit dinilai

Fungsi otot Sternocleidomastoideus : Sulit dinilai

Sulit dinilai

N. Hypoglossus (XII)
Lidah

Tremor
Atropi
Fasikulasi

: (-)
: (-)
: (-)

Ujung lidah sewaktu istirahat

: Sulit dinilai

Ujung lidah sewaktu dijulurkan

: Sulit dinilai

SISTEM MOTORIK
Tropi

: Eutrofi

Tonus Otot

: Normotonus

Kekuatan otot

: Sulit dinilai kesan lateralisasi ke kiri

Sikap

: Berbaring

Gerakan Spontan Abnormal

Tremor

:-

Khorea

:-

Ballismus

:-

Mioklonus

:-

Ateotsis

:-

Distonia

:-

Spasme

:-

Tic

:-

Dan lain-lain

:-

TEST SENSIBILITAS

10

Eksteroseptif

: Sulit dinilai

Propioseptif

: Sulit dinilai

REFLEKS
Refleks Fisiologis

Biceps
Triceps
Radioperiost
APR
KPR

Kanan

Kiri

:
:
:
:
:

(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

:
:
:
:
:
:
:
:

(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)

Reflex Patologis

Babinski
Oppenheim
Chaddock
Gordon
Schaefer
Hoffman-Tromner
Klonus lutut
Klonus kaki

Refleks Primitif
KOORDINASI
Lenggang

: sulit dinilai

Bicara

: sulit dinilai

Menulis

: sulit dinilai

Percobaan apraksia

: sulit dinilai

Mimic

: sulit dinilai

Tes Telunjuk-telunjuk

: sulit dinilai

Tes Telunjuk-Hidung

: sulit dinilai
11

Tes Tumit-lutut

: sulit dinilai

Tes Romberg

: sulit dinilai

VEGETATIF
Vasomotorik

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Sudomotorik

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Pilo-Erektor

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Miksi

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Defekasi

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Potens dan Libido

: Tidak dilakukan pemeriksaan

VERTEBRA
Bentuk

Normal

: DBN

Scoliosis

: Tidak ada kelainan

Hiperlordosis

: Tidak ada kelaianan

Pergerakan

Leher

: DBN

Pinggang

: DBN

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER

Laseque

: SDN

Cross Laseque

: SDN

Tes Lhermitte

: SDN

Test Naffziger

: SDN

GEJALA-GEJALA SEREBELLAR
Ataksia

:-

Disartria

:-

12

Tremor

:-

Nistagmus

;-

Fenomena Rebound

:-

Vertigo: Dan lain-lain

:-

GEJALA-GEJALA EKSTRAPRAMIDAL
Tremor

:-

Rigiditas

:-

Bradikinesia

:-

Dan lain-lain

:-

FUNGSI LUHUR
Kesadaran Kualitatif

: Sopor

Ingatan Baru

: Sulit dinilai

Ingatan Lama

: Sulit dinilai

Orientasi

Diri

: Sulit dinilai

Tempat

: Sulit dinilai

Waktu

: Sulit dinilai

Situasi

: Sulit dinilai

Intelegensia

: Sulit dinilai

Daya Pertimbangan

: Sulit dinilai

Reaksi Emosi

: Sulit dinilai

Afasia

Represif

: SDN

Ekspresif

: SDN

Agnosia

Agnosia visual

: SDN
13

Agnosia jari-jari

: SDN

Akalkulia

: SDN

Disorientasi Kanan-Kiri

: SDN

1.5 KESIMPULAN PEMERIKSAAN

Pemeriksaan fisik

Status Neurologis

Keadaan umum: tampak sakit berat

kesadaran : sopor

TD

: 120/80 mmHg

Pe TIK

: 80x/m

Rangsang meningeal :Kaku Kuduk(+)

RR

: 22x/m

: 37C

: (+)

Kerniq (+)

N.Cranialis
N.I

: Sulit Dinilai

N.II.III

: Reflek Cahaya +/+, Pupil Isokor, diameter 4mm

N.III.IV.VI

: Sulit dinilai

N.V

: Refleks kornea (+)

N.VII

: sulit dinilai

N.VIII

: sulit dinilai

N.IX.X

: Gag reflex (+)

N.XI

: Sulit dinilai

N.XII

: sulit dinilai
14

Refleks Fisiologis

Ka

Ki

Refleks Patologis

Ka

Ki

Biseps/Triseps

+/+

+/+

Hofman/Tromner

-/-

-/-

KPR/APR

+/+

+/+

Babinski

-/-

-/-

Kekuatan Motorik : Sulit dinilai

I.VI DIAGNOSA
Diagnosa Fungsional : Sopor
Diagnosa Etiologik

: Infeksi

Diagnosa Anatomi

: Meningens

Diagnosa Kerja

: DD/ - Meningitis Tuberculosa

- Meningitis Purulenta

Pemeriksaan laborlatorium 8 agustus 2015

Pemeriksaan
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Eritrosit
LED
Kolesterol LDL
Kolesterol HDL
Kolesterol total
Trigliserida
Asam urat
SGOT

Hasil
16,4
20,7
40.7
327
6.27
8
128
37
185
98
1.8
30

Satuan
g/dL
/L
%
ribu/L
106/L
mm/jam
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
U/L

15

Nilai normal
11,7-15,5
3,6-11,0
35-47
130-440
4.76-6.95
<10
<130
30-70
< 200
60-165
3.5-7.2
10-31

SGPT
Ureum darah
Kreatinin darah
Natrium
Kalium
Klorida
Glukosa darah puasa

41
18.2
0.82
144
3.84
106
171

U/L
mg/dL
mg/dL
mEq/L
mEq/L
mEq/L
Mg/dL

16

9-36
10-50
<1,4
135-147
3,5-5,0
94-111
70-105