BAB I

LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. Z
Tanggal Lahir
: 12 Maret 2014
Umur
: 5 bulan 10 hari
Jenis kelamin
: Perempuan
BBL
: 3300 gram
PBL
: Lupa
BB masuk
: 2800 gram
TB masuk
: 53 Cm
Agama
: Islam
Suku/Bangsa
: Tolaki
Alamat
: Sanggona, Wawotobi
No. RM
: 39 51 50
Tanggal masuk : 22 Agustus 2014
B. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan Ibu Penderita
Keluhan utama : Batuk
Anamnesis Terpimpin :
- Anak perempuan berusia 5 bulan 10 hari masuk ke IGD setelah dikirim oleh dokter.
Praktek dengan keluhan utama batuk yang dirasakan sejak 2 bulan sebelum masuk
-

rumah sakit. Batuk terus menerus, lender (-), dan sesak (+)
pasien juga mengalami demam 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, demam hilang

timbul, menggigil (+), dan kejang (-)

mual (-), muntah (-)
Nafsu makan menurun (+)dan berat badan menurun (+) sejak 2 bulan sebelum masuk

rumah sakit
BAB dalam batas normal
BAK lancar, warna kuning

Riwayat kontak dengan penderita batuk lama yang diduga TB (+)

Riwayat imunisasi
-

Tidak pernah

Riwayat mulai lahir

-

Lahir di rumah sakit, di tolong oleh bidan, proses kelahiran secara normal, cukup bulan,
dengan Berat Badan Lahir 3300 gram, dan Panjang Badan Lahir lupa.

Riwayat makanan

Pasien tidak pernah minum ASI

Pasien minum susu formula SGM sejak lahir, selama 3 bulan
Pasien minum susu Kental Manis Cap Enak sejak usia 3 bulan, selama 2 bulan
Pasien sekarang minum susu formula SGM

Riwayat penyakit sebelumnya

-

Pasien pada usia 3 bulan pernah dirawat di RS karena berak-berak encer

Riwayat keluarga
-

Anak ketiga dari 3 bersaudara (anak pertama perempuan usia 4 tahun sehat dan anak
kedua perempuan usia 2 tahun sehat)

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Nadi
Pernapasan
Suhu
Berat badan
Tinggi badan
Pucat
Sianosis
Ikterus
Tonus
Turgor
Busung/edema
Keadaan spesifik
Kulit
Gigi

: Sakit berat, gizi buruk (42%), sadar

: 120 kali/menit
: 60x/menit
: 37,1oc
: 2800 gram
: 53 cm
: (-)
: (-)
: (-)
: menurun
: menurun
: (+) edema di daerah punggung kaki
: Wasting (+). Peteki (-), Pucat (-)
:-------

Kepala
Wajah
Bentuk
Rambut
UUB
Telinga
Mata
Hidung
Bibir
Lidah
Mulut
Tenggorok

-------

:
: old man face (-)
: normocephal
: Hitam, lurus, tidak mudah tercabut
: Sudah menutup
: Otorhea (-)
: Cekung (-), bitot spot (-), Konjungtiva anemis (-),
sclera ikterik (-), edem palpebra (-)
: Rinorhea (-), pernafasan cuping hidung (-)
: Kering (-), Pucat (-)
: Kotor (-), Pucat (-), Tremor (-)
: Stomatitis (-) kandidiasis (-)
: Hiperemis (-)

Tonsil
Leher
Dada
Paru-paru
Inspeksi

: T1-T1, hiperemis (-)

: Kaku kuduk (-),
:
: Simetris Kiri = Kanan , Retraksi intercostal (+) dan subcostal (+),
substernal (+)
: Sela iga simetris Kiri = Kanan
Pelebaran sela iga (-)
: Sonor pada kedua lapangan paru
: Bunyi pernapasan : Vesikuler
Bunyi tambahan
: ronkhi basah halus +/+ pada kedua

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

lapangan paru, wheezing -/Jantung

Inspeksi
Palpasi
Batas jantung

: Iktus cordis tidak nampak

: Iktus cordis teraba
: Batas kiri Linea Midclavicularis sinistra
: Batas kanan Linea parasternalis dekstra
: Bunyi jantung I/II, murni regular
: (-)
: (-)

Auskultasi
Souffle
Thrill
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Kelenjar limfe
Limpa
Hepar
Alat kelamin
Anggota gerak

: agak cembung ikut gerak napas.

: Peristaltik (+) kesan normal
: Timpani (+), pekak hepar (+)
: massa tumor (-)
: Tidak ada pembesaran
: Tidak Teraba
: pembesaran 2 jari di bawah arcus costa
: Tidak ada kelainan
: akral dingin(-), atrofi otot (+), edema (-), baggy pants ( ),
capilary refill time < 2detik

Kekuatan
Tonus

Tasbeh
Col. vertebralis
Reflex patologis
DIAGNOSA KERJA

: (-)
: skoliosis (-), gibbus (-)
: (-)

PEM marasmus-kwashiorkor
Tuberculosis paru
D. ANJURAN PEMERIKSAAN
- Darah rutin
- Uji Tuberculin
- Foto thorax
E. PENATALAKSANAAN
R/
Isoniazid 100 mg 1x1/4 tab
Rifampizin 150 mg 1x1/3 tab
Pyrazynamid 500 mg 1 x 1/5 tab
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Thoraks AP (anterior posterior) :
26 Agustus 2014
Perselubungan paratracheal dan parakardial
Hilus kanan padat
Cor, sinus, dan diafragma dalam batas normal
Tulang-tulang intak
Kesan : Bronchopneumonia suspek spesifik
Pemeriksaaan darah rutin
26 Agustus 2014
Leukosit 13.000
G. RESUME
Anak perempuan berusia 5 bulan 10 hari masuk ke IGD setelah dikirim oleh dokter. Praktek
dengan keluhan utama batuk yang dirasakan sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Batuk
terus menerus, lender (-), sesak (+), demam 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, demam
hilang timbul, menggigil (+), kejang (-), mual (-),dan muntah (-). Nafsu makan dan berat badan
menurun (+) sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Riwayat kontak dengan penderita
batuk lama yang diduga TB (+) dan tidak pernah imunisasi. Pasien tidak pernah minum ASI,
minum susu formula SGM sejak lahir, selama 3 bulan, minum susu Kental Manis Cap Enak
sejak usia 3 bulan, selama 2 bulan, dan sekarangPasien sekarang minum susu formula SGM .
Sebelumnya pasien pernah dirawat di RS pada usia 3 bulan karena berak-berak encer.
Pemeriksaan fisik didapatkan keadaaan umum pasien sakit berat dengan gizi buruk (42%),
sadar, nadi 120 kali/menit, pernapasan 60x/menit, suhu 37,1oC, berat badan 2800 gram, tinggi
badan 53 cm, tonus

otot menurun, atrofi otot (+), turgor menurun, edema di daerah punggung

kaki dan tangan, wasting (+), wajah old man face (-), retraksi intercostal (+) dan subcostal (+),
substernal (+), bunyi pernapasan

vesikuler dengan bunyi tambahan ronkhi basah halus +/+

pada kedua lapangan paru, wheezing -/-, perut agak cembung dan ikut gerak napas, dan adanya
pembesaran hepar 2 jari di bawah arcus costa.
WBC 13.31/uL, RBC 3.43/uL, HGB 7.8/uL, HCT 26.0 %, neutrofil 8.74 %, lyphocyte
3.12%, monocyt 1.41%, eosinofil 0,00 %, basofil 0,04%. Pemeriksaan radiologis di dapatkan
Foto Thoraks AP (anterior posterior), perselubungan paratracheal dan parakardial, hilus kanan
padat, serta jantung, sinus, dan diafragma dalam batas normal.
H. FOLLOW UP
TANGGAL
22 Agustus 2014

KELUHAN
- KU : sakit berat, gizi

INSTRUKSI DOKTER
- IVFD D5 SN 10 tpm

buruk 42%, sadar.

S : Sesak (+)
- Batuk (+), Demam
(+)
- Nafsu makan

(mikrodrips)
ASI/SF 40 cc/2 jam
Isoniazid 25 mg
Rifampizin 50 mg
Pyrazinamid 100 mg

IVFD D5 SN 10 tpm

(mikrodrips)
ASI/SF 40 cc/2 jam
Isoniazid 25 mg
Rifampizin 50 mg
Pyrazinamid 100 mg

berkurang (+)
- BAK BAB Biasa
O : N :120 x/menit,
S : 37,1 0C,
P : 60 x/menit,
BB : 2800 gram
- Retraksi substernal,
intercostal, dan
23 Agustus 2014

subcostal
- KU : sakit berat, gizi
buruk 42%, sadar.
S : Sesak (+)
- Batuk (+), Demam
(+)
- Nafsu makan
berkurang (+)
- BAK BAB Biasa
O : N :120 x/menit,
S : 37,0 0C,
P : 60 x/menit,

BB : 2850 gram
- Retraksi substernal,
intercostal, dan
24 Agustus 2014

subcostal
- KU : sakit berat, gizi

IVFD D5 SN 10 tpm

(mikrodrips)
ASI/SF 40 cc/2 jam
Isoniazid 25 mg
Rifampizin 50 mg
Pyrazinamid 100 mg

IVFD D5 SN 10 tpm

(mikrodrips)
ASI/SF 40 cc/2 jam
Isoniazid 25 mg
Rifampizin 50 mg
Pyrazinamid 100 mg

IVFD D5 SN 10 tpm

(mikrodrips)
ASI/SF 40 cc/2 jam
Isoniazid 25 mg
Rifampizin 50 mg

buruk 42%, sadar.

S : Sesak (+)
- Batuk (+), Demam
(+)
- Nafsu makan
berkurang (+)
- BAK BAB Biasa
O : N :120 x/menit,
S : 37,1 0C,
P : 60 x/menit,
Retraksi substernal,
intercostal, dan
25 Agustus 2014

subcostal
- KU : sakit berat, gizi
buruk 42%, sadar.
S : Sesak (+)
- Batuk (+), Demam
(+)
- Nafsu makan
berkurang (+)
- BAK BAB Biasa
O : N :120 x/menit,
S : 37,1 0C,
P : 60 x/menit,
Retraksi substernal,
intercostal, dan

26 Agustus 2014

subcostal
- KU : sakit berat, gizi
buruk 42%, sadar.
S : Sesak (+)
- Batuk (+), Demam

(+)
- Nafsu makan

Pyrazinamid 100 mg

IVFD D5 SN 10 tpm

(mikrodrips)
ASI/SF 40 cc/2 jam
Isoniazid 25 mg
Rifampizin 50 mg
Pyrazinamid 100 mg

IVFD D5 SN 10 tpm

(mikrodrips)
ASI/SF 40 cc/2 jam
Isoniazid 25 mg
Rifampizin 50 mg
Pyrazinamid 100 mg

berkurang (+)
- BAK BAB Biasa
O : N :120 x/menit,
S : 37,1 0C,
P : 60 x/menit,
Retraksi substernal,
intercostal, dan
27 Agustus 2014

subcostal
- KU : sakit berat, gizi
buruk 42%, sadar.
S : Sesak (+)
- Batuk (+), Demam
(+)
- Nafsu makan
berkurang (+)
- BAK BAB Biasa
O : N :120 x/menit,
S : 37,1 0C,
P : 60 x/menit,
Retraksi substernal,
intercostal, dan

28 Agustus 2014

subcostal
- KU : sakit berat, gizi
buruk 42%, sadar.
S : Sesak (+)
- Batuk (+), Demam
(+)
- Nafsu makan
berkurang (+)
- BAK BAB Biasa
O : N :120 x/menit,
S : 37,1 0C,
P : 60 x/menit,
Retraksi substernal,
intercostal, dan
subcostal

29 Agustus 2014

- KU : sakit sedang,
gizi buruk, sadar.
S : Batuk (+),
lendir (+),
demam(-), sesak

IVFD D5 SN 10 tpm

(mikrodrips)
ASI/SF 40 cc/2 jam
Isoniazid 25 mg
Rifampizin 50 mg
Pyrazinamid 100 mg

IVFD D5 SN 10 tpm

(mikrodrips)
ASI/SF 40 cc/2 jam
Isoniazid 25 mg
Rifampizin 50 mg
Pyrazinamid 100 mg

IVFD D5 SN 10 tpm

(mikrodrips)
ASI/SF 40 cc/2 jam
Isoniazid 25 mg
Rifampizin 50 mg
Pyrazinamid 100 mg

(-), nyeri dada(+)

O : N : 80x/menit,
p : 24x/menit, s:
36,5oc, TD : 90/60
30 Agustus 2014

mmhg, BB : 29 kg
- KU : sakit sedang,
gizi buruk, sadar.
S : Batuk (+), lendir
(+), demam(-), sesak
(-), nyeri dada(+)
O : N : 90x/menit, p :
19x/menit, s: 36,0oc,
TD : 90/60 mmhg,

31 Agustus 2014

BB : 25 kg
- KU : sakit berat, gizi
buruk 42%, sadar.
S : Sesak (+)
- Batuk (+), Demam
(+)
- Nafsu makan
berkurang (+)
- BAK BAB Biasa
O : N :120 x/menit,
S : 37,1 0C,
P : 60 x/menit,
Retraksi substernal,
intercostal, dan
subcostal