SEMINAR SEHARI AKREDITASI VERSI 2012

WS DIREKTUR
PIMPINAN RS, KETUA TIM AKREDITASI
UNTUK DIREKSI RS DAN KETUA TIM AKREDITASI RUMAH SAKIT
DALAM STANDAR AKREDITASI RS
4 5 AGUSTUS 2015

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

PELAKSANAAN SURVEI
1.

PRESENTASI DIREKTUR TTG PENINGKATAN MUTU ,

KESELAMATAN PASIEN, DAN MDGs

2.

TELAAH DOKUMEN

3.

TELAAH REKAM MEDIK TERTUTUP

4.

TELUSUR PASIEN

5.

TELUSUR LINGKUNGAN PERIKSA FASILITAS

6.

TELUSUR KPS

7.

PRESENTASI FMEA, PEDOMAN PRAKTIK KLINIS/CLINICAL

PATHWAYS,RISK MANAJEMEN DAN IKP (INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN)

8.

WAWANCARA PIMPINAN

JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI, RS < 300 tempat tidur 3 hari

Hari Pertama
Waktu
08.00 8.30

08.30 9.30

09.30 - 9.45

09.45 -12.00

12.00 -12.30
12.30 -13.30
13.30 -15.30

15.30 -16.00

Surveior Manajemen
Surveior Medis
Surveior Keperawatan
Pembukaan pertemuan
Perkenalan
Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior) Pantun KTS
Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs
(Presentasi Direktur Utama / Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs)
Semua surveior
REHAT KOPI
Surveior meminta
1. Daftar pasien pulang dua bulan terakhir dan memilihnya,
disiapkan utk telaah RM Tertutup
2. Daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien
Telaah dokumen
Telaah dokumen
Telaah dokumen
MPO, PMKP, MFK, TKP, KPS, APK, AP, PP, PAB, MKI, SKP, HPK, PPI, PPK, MDGs,
MKI*
KPS*
KPS*, MKI*.
Telaah Rekam Medis Tertutup (Staf terkait , Panitia Rekam Medis, DPJP, Keperawatan)
Perencanaan Telusur Pasien
ISHOMA
Telusur Sistem Manajemen
Telusur Individu
Telusur MDGs
Data
APK, AP, PP, PAB
Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
Telusur MPO
Pertemuan Tim Surveior

Hari Kedua
08.00-08.45
08.45- 09.00
09.00- 12.00

12.00- 13.00
13.00- 14.30

14.30 -15.30

15.30
15.30 -16.00

Klarifikasi dan masukan

(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
REHAT KOPI
Telusur
Telusur Individu
Telusur
MFK
APK, AP, PP,
HPK, PPK, SKP, PPI
PAB
ISHOMA
Telusur
Telusur
Telusur
MFK
APK, AP, PP,
HPK, PPK, SKP, PPI
PAB
Telusur PMKP
RS mempresentasikan tentang :
FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, Manajemen
Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll
Dihadiri oleh seluruh Surveior
Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2
sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS
Pertemuan Tim Surveior

Hari Ketiga
08.00- 09.00

Klarifikasi dan masukan

(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
Wawancara Pimpinan
(TKP)
Telusur Lanjutan
MKI

09.00- 10.00
10.0011.15

11.15- 11.30
11.3013.00

13.0014.00
14.0015.00
15.0016.00

REHAT KOPI
Telusur KPS
MJ : KPS teknisian medis & non klinis
MD : KPS Medis
PW : KPS Keperawatan
ISHOMA
Penyusunan Laporan
Exit Conference
Penutupan

Klarifikasi dan Masukan

(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)

Tujuan :
Untuk memahami proses dari survei dan temuannya yang dapat
berpengaruh terhadap keputusan survei
Lokasi : Diserahkan ke RS
Peserta dari rumah sakit :
Direksi RS.
Komite Medis
Pimpinan medis dan keperawatan
Koordinator survei rumah sakit/Ketua Tim Akreditasi RS
Pimpinan unit kerja yang di lakukan survei pada sehari
sebelumnya
Pimpinan lainnya yang ditunjuk pimpinan RS
Surveior : Semua surveior

 Apa yang akan berlangsung

Acara ini berlangsung singkat selama 30 sampai 60 menit tergantung
jumlah surveior dalam tim.
Selama brifing harian para Suveior bertindak sbb :
1. Memberikan rangkuman kegiatan survei yang telah selesai
dilakukan kemarin
2. Memberi komentar umum ttg masalah penting dari hasil kegiatan
survei kemarin
3. Mencatat secara spesifik temuan positif
4. Memperhatikan pola dan kecenderungan yang menjadi masalah
penting yang dapat berpengaruh terhadap ketidakpatuhan
terhadap standar. Surveior tidak memberi laporan ttg observasi
tunggal yang tidak berpengaruh pada skor.
5. Beritahu RS bhw temuan akhir dari standar apapun hanya mungkin
jika semua kegiatan survei diselesaikan dan dikumpulkan.

6. Beri kesempatan RS memberi informasi yang belum sempat

disampaikan waku survei berlangsung sehari sebelumnya
7. Perhatikan permintaan RS untuk membahas temuan dan
beritahukan kapan diskusi ini dapat dilakukan
8. Sediakan waktu untuk mengadakan diskusi mendalam atau
membuat telaah dari bukti kepatuhan tentang masalah yang
timbul
9. Bahas acara survei utk hari berikutnya (termasuk penunjukkan
telusur pasien) dan buat penyesuaian seperlunya sesuai
kebutuhan RS atau kebutuhan utk melakukan asesmen thd sebuah
masalah pd acara kegiatan survei terfokus.
10. Tutup acara brifing harian dan alihkan ke acara berikut sesuai
acara.

 Surveior tidak melakukan hal-hal sbb :

1. Mengulangi pengamatan yang telah disampaikan sehari
sebelumnya kecuali hal itu terkait dengan masalah sistemik yang
diketemukan
2. Bahas, secara rinci, setiap kegiatan survei, pencatatan spesifik,
dan pembicaraan yang dilakukan selama melakukan kegiatan
telusur
3. Menunda kegiatan survei hari itu hanya karena harus membahas
masalah yang terjadi sehari sebelumnya.

Wawancara dgn Pimpinan TKP

Tujuan :
Tujuan wawancara ini untuk mengkaji komunikasi antara Direktur
Utama, Direksi dan Staf di RS dalam rangka menyelesaikan masalah
(problem solving) yang berhubungan dengan kinerja RS.
Peserta :
Direktur Utama dan Direksi RS.
Pimpinan RS yang lain.
Dewan Pengawas RS / yang mewakili pemilik.
Ketua Komite Medik.
Pimpinan keperawatan RS.
Ketua Komite/Tim Mutu RS.
Pimpinan senior lainnya.
Pertemuan ini tidak dimaksudkan dihadiri oleh banyak peserta, agar
interaksi mudah dilakukan dan efektif.

 Sureveior : semua Surveior

Masalah yang dibahas :
Evaluasi tentang keterlibatan Direksi RS dalam menjalankan
pengawasan, pengelolaan dan penatalaksanaan RS.
Standar-standar dibawah ini akan dibahas :
Tata kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP).
Kualifikasi Staf dan Pendidikan (KPS).
Hak Pasien dan Keluarga (HPK).
Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB).
Asesmen Pasien (AP)
Pelayanan Pasien (PP).
Manajemen dan PenggunaanObat (MPO).
Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI).

 Bahan yang dibutuhkan :

Selama pertemuan surveior akan melakukan telah dokumen sbb :
Struktur organisasi RS.
Uraian Visi dan Misi RS.
Anggaran belanja.
Dokumen rencana strategik.
Manajemen sumber daya manusia.
Rencana manjemen Informasi.
Rencana manajemen mutu.
Lembar kerja (work sheet)peraturan dan perundangan.

 Proses
Surveior mengajukan pertanyaan berkaitan dengan masalah
kepemimpinan dan keputusan yang telah diambil menyangkut
masalah yang diketemukan dalam survei.
Setiap peserta pertemuan harus berpartisipasi aktif untuk
menjawab pertanyaan-pertanyaan. Ini dimaksudkan agar
pertemuan menjadi sesi interakitf.
Surveior akan menilai kepatuhan melaksanakan standar tertentu
berkaitan dengan Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan
(TKP) disamping tentang standar lainnya.
Dalam wawancara ini, surveior juga akan melakukan identifikasi
masalah yang akan dibahas lagi di kegiatan survei lain yad.

 Persiapan Rumah Sakit

Rumah sakit, menetapkan peserta pertemuan.
Walaupun pimpinan harus memahami semua standar, namun
sebelum survei, pimpinan harus membaca seksama Bab TKP.
Dalam mempersiapkan diri ini ada baiknya mengubah kalimat
standar menjadi sebuah pertanyaan.
Lakukan simulasi (Mock) wawancara.

 Beberapa contoh pertanyaan :

TKP.1.2 : Silahkan menjelaskan proses, anda, sebagai pimpinan
menggunakanya untuk memutuskan kebijakan dan rencana untuk
mengelola RS.
TKP.1.2, EP.3 : Strategi dan program apa yang ditetapkan untuk
menjalankan pendidkan tenaga profesional dan riset ?
TKP. 1.5 : Berikan contoh terbaru, bagaimana dewan pengawas
RS mendukung dan meningkatkan manajemen mutu dan
keselamatan paien ?
TKP.3.3 : Bagaimana melakukan monitoring pelayanan yang
diberikan pihak luar RS yang diadakan berdasar kontrak ?
TKP.5.1 : Bagaimana prosesnya, secara tertulis, identiifikasi
pelayanan yang diberikan setiap departemen ? Bagaimana anda
tahu bahwa dokumen yang ada merupakan dokumen terkini.

 Beberapa contoh pertanyaan utk aspek pelayanan medis:

Std TKP 3.2 : tentang perencanaan jenis pelayanan klinis,
bagaimana prosesnya, juga menentukan unggulan bila ada.
Terkait EP 1 sd 4.
Std TKP 5.3 : tentang seleksi staf, diskusi dapat mencakup
Staf Medis, terkait proses kredensial, terkait Std KPS 10.
Std TKP 5.5 : tentang penilaian kinerja staf, d.h.i. Staf Medis,
evaluasi (on going) terkait Std KPS 11
Std MKI 18 Mengembangkan dan menjaga kebijakan &
prosedur internal, juga eksternal, bagaimana prosesnya,
khususnya regulasi di bidang medis.

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RS ............................................
No.

STANDAR/
ELEMEN
PENILAIAN

LANGKAH
METODE
INDIKATOR WAKTU
PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN
EP

PIC

KET

Proses Survei
Dokumen :
Telaah dokumen regulasi
Telaah dokumen implementasi RM
Observasi :
Kegiatan proses asuhan pasien
Wawancara :
PPA- Profesional Pemberi Asuhan
Konsep asuhan pasien
Implementasi
Penilaian, Skoring, Laporan survei

T
e
l
u
s
u
r

Cara Penilaian Skor Nilai

I.
1.
2.
3.
4.

Penilaian Elemen Penilaian

TP = Terpenuhi Penuh
TS = Terpenuhi Sebagian
TT = Tidak Terpenuhi
TDD = Tidak Dapat Diberlakukan

II.

: 80 - 100 % = 10
: 20 - <80 % = 5
: 0 - <20 % = 0
: --

Penilaian Standar = % (Total Skor EP : Total EP X 10)

III. Penilaian Bab = % (Total Skor seluruh EP : Total seluruh

EP X 10)
Skor
utk EP

10
100%

5
80%

0
20%

Standar APK 1.1.3.

RS memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu
atau penundaan untuk pelayanan diagnostik dan pengobatan.
Elemen penilaian APK 1.1.3.
1. Pasien Ranap dan pasien Rajal diberikan informasi apabila akan
terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan.
2. Pasien diberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan
memberikan informasi ttg alternatif yang tersedia sesuai dengan
keperluan klinik mereka.
3. Informasi didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
4. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung pelaksanaan secara
konsisten.
20

Instrumen Akreditasi Rumah Sakit v.2012

Telusur
Sasaran
(Wawancara)

Std

Dokumen
Materi

Std.
APK.1.1.3.
1. Pimpinan RS Pemberian informasi
EP.1
2.

3.

EP. 2
EP. 3

4.
5.

EP. 4

6.

Staf Admisi
Rawat Inap
dan Rawat
Jalan
Tim Dr dan
Drg
Tim Medical
Information
Staf
Keperawatan
Pasien

Skor : 0 / 5 / 10
Nilai : %
30:40 = 75,00 %

Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan
kepada pasien bila
penundaan pelayanan
akan terjadi penundaan atau pengobatan
Prosedur pemberian
pelayanan atau
informasi
pengobatan
Dokumen implementasi
Pemberian informasi .. :
Rekam medis

10

10

Pencatatan
informasi..

Penyusunan kebijakan

Bab APK : 23 Standar & 105 Elemen Penilaian.

Total skor EP=895 Nilai Bab APK : 895 / 1050 = 85,24 %

Penilaian Skor Nilai

Nilai
utk Bab
%
100%

80%

60%

20%

Remedial :
*Hospital may proceed for remedial (re-survei) 3 6 months, for
Chapters that has minimal 60 % or more
22
*Hospital may wave this process, than accreditation status will applied.

Program

Chapter

Regular

1. Access to Care and Continuity of Care

(APK)
2. Patient and Family Rights (HPK)
3. Assessment of Patients (AP)
4. Care of Patients (PP)
5. Anesthesia and Surgical Care (PAB)
6. Medication Management and Use (MPO)
7. Patient and Family Education (PPK)
8. Quality Improvement and Patient Safety
(PMKP)
9. Prevention and Control of Infections (PPI)
10. Governance, Leadership, and Direction
(TKP)
11. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
(MFK)
12. Staff Qualifications and Education (KPS)
13. Manajemen Komunikasi dan Informasi
(MKI)
14. Patient Safety Goals (SKP)
15. Millenium Development Goals (MDGs)

Perdana
/Khusus

1.
2.
3.
4.

Patient and Family Rights (HPK)

Prevention and Control of Infections (PPI)
Staff Qualifications and Education (KPS)
Patient Safety Goals (SKP)

Status
Paripurna
Excellence

Criteria

15 Ch
@>80%

Utama
Advance

12 Ch
@>80%
3 Ch @ >
20%

Madya
Intermediate

8 Ch @ >
80%
7 Ch @ >
20%

Dasar
Basic

4 Ch @ >
80%
11 Ch
@>20%

Perdana
Beginner

4 Ch @ >
80% 23

Web based
Process of Determination Accreditation Award
Two tiers method

Surveyors
MJ, MD, PW

Survey
Reports

Surveyor :
- Offline / Online
- Upload reports
- S.Team Leader verify

Surveyor Email
Coordinator

Secretariate

Input Web:
Councilors Name

Accreditation
Status

Councilor
Coordinat
or

Executive
Chairman

Secretariate

Web

Upload

Dewan
Penilai

Councilor process :
- Offline / Online
- Review reports
- Submit
Councilor Coordinator :
- Review
- Verify
- Approve

Councilor MJ
Councilor MD
Councilor PW

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit