Lampiran 2

PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA (PGRI)

PENGURUS BESAR
FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA PGRI
Isilah dengan jelas dan benar biodata di bawah ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya
KETERANGAN PRIBADI
1. Nama Lengkap

N I K (No KTP)

Email

2. Jenis Kelamin

*)

3. Tempat/Tanggal Lahir

1 Laki-Laki

2 Perempuan

:
Tgl

4. Agama

*)

1 Islam

2 Kristen

3 Katholik

6 Khong Huchu

5. Alamat

Bln

4 Hindu

Tahun

5 Budha

7 Kepercayaan Tuhan YME

: RT:..... RW:.... Desa/Kel:...................

Kecamatan :. Kab/Kota : ....
Propinsi :........................................................................

6. Kode Pos

7. No. Telepon

8. No. HP

9. Ijazah

*)

KETERANGAN KERJA
10. Tempat Kerja
*)
11. Tugas

0 SMA

1 D-1

2 D-2

3 D-3

4 S-1

5 S-2

6 S-3

7 TIDAK DIKETAHUI

:
2 Wakil Kepala Sekolah
: 1 Kepala Sekolah

3 Kepala TU

4 Guru

5 Staf TU

6 Bendahara

7 Laboran

8 Pustakawan

9 Pengawas Sekolah

10

Pesuruh/Penjaga Sekolah

11

Juru Bengkel

12

Petugas Instalsi

13

Tutor Keaksaraan

14

Pamong Belajar

15

TLD

16

Pengelola PKBM

17

Pendidik PAUD

18

Penilik

19

Instruktur Kursus

20

Tutor Paket A

21

Tutor Paket B

22

Tutor Paket C

23

Pegawai Dinas Pendidikan

24

Dosen

25

Pensiunan

12. Tanggal Mulai Tugas

:
Tgl

13. Status PNS

14. Golongan

*)

*)

15. Tingkat Sekolah

Tempat Mengajar
16. Status Sekolah

*)

*)

Bln

Tahun

0 Non PNS

1 PNS

2 CPNS

1 II-A

2 II-B

3 II-C

4 II-D

5 III-A

6 III-B

7 III-C

III-D

9 IV-A

10 IV-B

11 IV-C

12

IV-D

13 IV-E

14 NON PNS

0 TK

2 SMP

4 D-1

6 D-3

8 S-2

1 SD

3 SMA

5 D-2

7 S-1

9 S-3

1 Negeri

2 Swasta

:
:

17. Mengajar / Bidang Studi : .

Foto
(2 x 3)
Foto Digital
(120x180px)

Foto
(2 x 3)
Foto Digital
(120x180px)

,
Yang Bersangkutan,

Catatan :

*) Beri tanda Silang [ X ] pada kotak yang tersedia;