INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAAN JENAZAH

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. KARIADI
Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang. Telp. (024) 8413476
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO:
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah
Resor Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal 31 Mei 2015 Nomor Polisi:
R/xx/xx/Ver/Reskrim, yang ditandatangani oleh.., pangkat Inspektur Polisi Satu,
NRP. dan diterima tanggal 31 Mei 2015, pukul.WIB, maka dengan ini saya
saya dr.Gatot Suharto, SH.,SpF.,MKes.,DFM, sebagai DPJP yang bekerja di Rumah Sakit
Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 31 Mei 2015
pukul 03.00 WIB di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi telah
memeriksa korban, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas, bernama Yuli
Setiowati, umur 33 tahun, jenis kelamin perempuan, alamat Sriwijaya RT 05 / RW 02,
kelurahan Tegalsari, kecamatan Candisari, KODIA Semarang, Propinsi Jawa Tengah,
pekerjaan ibu rumah tangga. Korban tersebut datang sendiri ke Unit Gawat Darurat RSUP dr.
Kariadi Semarang hari minggu tanggal 31 Mei 2015 sekitar jam 02.30 WIB, diduga
mengalami
penganiayaan.----------------------------------------------------------------------------------KRONOLOGIS
(
PENGAKUAN
KORBAN ) :-----------------------------------------------------Korban datang pada hari minggu, tanggal 31 Mei 2015 dengan pengakuan, kurang lebih pukul
02.00 WIB korban mendatangi kosan pacar selingkuhan suaminya dan mengaku dipukuli oleh
tiga orang dengan menggunakan tangan pada bagian kepala dan badan, korban juga di jambak
hingga terjatuh, ditampar, dan ditendang, pusing (-) dan pingsan (-).---------------------HASIL PEMERIKSAAN: ------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan atas tubuh korban tersebut diatas didapatkan temuan temuan sebagai
berikut:-------------------------------------------------------------------------------------------------------A. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN:------------------------1. Identitas Umum Korban:--------------------------------------------------------------------------------a. Jenis Kelamin: Perempuan.-----------------------------------------------------------------------b. Umur: Kurang lebih tiga puluh tiga tahun.----------------------------------------------------c. Berat Badan:lima puluh delapan kilogram.-----------------------------------------------------d. Panjang Badan:seratus lima puluh enam sentimeter.-----------------------------------------e. Warna Kulit:sawo matang ------------------------------------------------------------------------f. Warna Pelangi Mata:hitam.-----------------------------------------------------------------------g. Ciri Rambut: coklat, lurus, panjang -------------------------------------------------------------h. Keadaan Gizi: Gizi baik (indeks massa tubuh 24,2 kilogram per meter persegi).---2. Identitas Khusus Korban:-------------------------------------------------------------------------------a Tato : terdapat sebuah tato berbentuk huruf B di tangan kiri bagian depan, dua sentimeter

b
c
d

dibawah pergelangan tangan, berukuran panjang satu sentimeter dan lebar satu
sentimeter---------------------------------------------------------------------------------------------Jaringan parut : tidak ada----------------------------------------------------------------------------Cacat fisik : tidak ada--------------------------------------------------------------------------------Perhiasan :tidak menggunakan perhiasan --------------------------------------------------------

B. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR:---------------------------------Keadaan Umum / Tanda-tanda Vital:

1.Tekanan darah : seratus dua puluh per sembilan puluh millimeter air raksa---------------------2.Denyut Jantung : tujuh puluh dua kali per menit----------------------------------------------------3.Suhu : tiga puluh enam koma lima derajat celcius -------------------------------------------------4.Pernafasan : dua puluh kali per menit ---------------------------------------------------------------5. kesadaran : sadar penuh --------------------------------------------------------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh:--------------------------------------------------------------------------------a. Kepala: ---------------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk kepala: tidak ada kelainan.----------------------------------------------------- Daerah berambut: terdapat sebuah memar pada kepala belakang sisi kiri pusat
luka enam sentimeter diatas lubang telinga kiri dan delapan belas sentimeter di
sebelah kiri garis tengah tubuh, bentuk tidak teratur dengan ukuran panjang dua
sentimeter dan lebar satu koma lima sentimeter, batas tidak tegas, permukaan
lebih menonjol dari kulit sekitar, warna sama dengan kulit sekitar dan nyeri
dengan penekanan.--------------- Wajah: -------------------------------------------------------------------------------------o Dahi : tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------- Pelipis kanan: tidak ada kelainan---------------------------------------------------- Pelipis
kiri
:
tidak
ada
kelainan.-----------------------------------------------------o Mata :---------------------------------------------------------------------------------------- Alis mata : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------- Bulu mata : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------ Kelopak mata : tidak ada kelainan.-------------------------------------------------- Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan.----------------------------------------- Selaput biji mata: tidak ada kelainan.----------------------------------------------- Selaput
bening
mata
:
tidakadakelainan.-------------------------------------------- Manik mata : bentuk bundar, diameter nol koma tiga sentimeter, kanan dan
kiri sama, tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------- Pelangimata : warna hitam, tidak ada kelainan.----------------------------------o Hidung : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------- Bentuk
hidung
:
tidak
ada
kelainan-------------------------------------------------- Permukaan
kulit
hidung
:
tidak
ada
kelainan--------------------------------------- Lubang hidung : tidak ada kelainan------------------------------------------------o Pipi : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------o Dahi : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------o Telinga : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------o Mulut : tidak ada

kelainan----------------------------------------------------------------o Bibir: tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------o Lidah: tidak ada

kelainan-----------------------------------------------------------------o Langit-langit mulut : tidak ada kelainan-----------------------------------------------b. Leher:
tidak
ada
kelainan
-------------------------------------------------------------------------c. Bahu: ------------------------------------------------------------------------------------------------o Bahu kanan : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------o Bahu kiri : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------d. Dada: tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------------e. Punggung: tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------f. Pinggang: tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------g. Perut: tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------------h. Anggota Gerak: ------------------------------------------------------------------------------------o Anggota Gerak Atas:--------------------------------------------------------------------------- Lengan kanan: tidak ada kelainan ------------------------------------------------------- Lengan kiri: Terdapat sebuah luka memar pada lengan bawah kiri dengan batas
tegas tujuh sentimeter diatas pergelangan tangan kiri dengan batas terbawah
satu sentimeter diatas pergelangan tangan kiri, bentuk tidak teratur dengan
ukuran panjang enam sentimeter lebar satu sentimeter batas tidak tegas, warna
kemerahan.---------------------------------------------------------------------------------o Anggota Gerak Bawah: tidak ada kelainan ------------------------------------------------2. Tulang Tulang:-----------------------------------------------------------------------------------------a Tulang tengkorak : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------b Tulang belakang : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------c Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------d Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------e Tulang anggota gerak : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------KESIMPULAN:-------------------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan temuan-temuan yang didapatkan dari pemeriksaan atas korban tersebut maka
saya simpulkan bahwa korban adalah seorang perempuan, umur kurang lebih tiga puluh tiga
tahun, warna kulit sawo matang, kesan gizi baik. Dari pemeriksaan didapatkan tanda
kekerasan tumpul berupa memar pada lengan bawah kiri dan kepala belakang sisi kiri. Akibat
hal tersebut menimbulkan kesakitan pada korban namun tidak menghalangi dalam
menjalankan pekerjaan.------------------------------------------------------------------------------------PENUTUP:-------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.----------------------------------------------------Semarang, 31 Mei 2015
Dokter yang memeriksa,
DPJP

dr.Gatot Suharto, SH.,SpF.,Mkes.,DFM

NIP: 195202201986031001