Muhammad Hasif

Rangga Kusuma Wardhana

Nyeri yang berasal dari struktur peka

nyeri (otot, persarafan, tulang, sendi atau
struktur lain di daerah tulang belakang)
yang biasanya dirasakan di sudut iga
terbawah dan lipat bokong bawah, yaitu
daerah lumbal atau lumbosakral dan
sering disertai dengan penjalaran nyeri
ke daerah tungkai dan kaki.

NPB merupakan salah satu dari sepuluh

penyebab penderita datang berkunjung ke
dokter.
Hampir 80% penduduk negara industri
pernah alami NPB. Ini diperkirakan NPB
lebih umum ditemukan pada orang dengan
pekerjaan kasar.
Data dari Jawa Tengah 40% penduduk > 65
tahun pernah menderita NPB.
Prevalensi pria (18,2%) berbanding wanita
(13,6%).


1.
2.
3.
4.

1.
2.

1.
2.

Fisiologis
Usia
Jenis kelamin
Obesitas
Merokok
Lingkungan
Pekerjaan
Aktivitas fisik
Psikososial
Strress
Depresi

Inflamasi
Toksisk
Iskemik
Kompresi
Keganasan
Autoimun
Psikis

Berdasarkan temporal profile:

Akut: < 6 minggu
Sub akut: 6- 12 minggu
Kronis: > 12 minggu
Triage
LBP
LBP
LBP

Klinis
dengan Red Flags
dengan Radikulopati
Non-spesifik

Berdasarkan Penyebabnya:
LBP lokal
disebabkan oleh regangan struktur yang
sensitive terhadap nyeri yang menekan atau
mengiritasi ujung saraf sensoris. Lokasi nyeri
dekat dengan bagian punggung yang sakit.
LBP Viserogenik/Nyeri alih (referred pain)
ditimbulkan oleh bagian visceral abdomen
atau pelvis. Nyeri ini biasanya digambarkan
sebagai nyeri abdomen atau pelvis tetapi
dibarengi dengan nyeri punggung dan
biasanya tidak terpengaruh dengan posisi
tubuh tertentu.

LBP Radikular
bersifat tajam dan menyebar dari tulang
punggung region lumbal sampai tungkai
sesuai daerah perjalanan radix saraf.
Batuk, bersin, atau kontraksi volunteer
dari otot abdomen (mengangkat barang
berat atau pada saat mengejan) dapat
menimbulkan nyeri yang menyebar. Rasa
nyeri dapat bertambah buruk dalam
posisi yang dapat meregangkan saraf dan
radix saraf. Saraf femoral (radix L2, L3,
dan L4) melewati paha bagian depan dan
tidak akan teregang dengan posisi duduk.

LBP Spondilogenik
Disebabkan oleh berbagai proses patologik
dikolumna vertebralis yang terdiri dari
unsur:
1. Tulang (osteogenik) disebabkan oleh
inflamasi atau infeksi dan taruma
2. Diskus interveertebralis (diskogenik)
- Proses degenerasi progresif pada diskus
vertebralis akibatnya jarak antar vertebra
menyempit.
- HNP

3. Miofasial (miogenik)
Spasme otot biasanya dikaitkan dengan
postur abnormal, otot paraspinal yang
teregang, dan rasa nyeri yang tumpul.
4. Artikulosa sakroiliaka.
Spondilitis ankilosa
LBP

Psikogenik
Umumnya disebabkan oleh ketegangan
jiwa atau kecemasan dan depresi atau
kombinasi antar kedua faktor tersebut.

Struktur peka nyeri terdapat di

punggung
bawah
adalah
periosteum,
1/3
struktur
luar
annulus fibrosus, kapsula artikularis,
ligamnetum, fasia dan otot.

Semua
daerah
tersebut
mengandung nosioseptor yang peka
terhadap
berbagai
stimulus
(mekanikal, kimiawi, termal).

Reseptor tersebut dirangsang

pengeluaran berbagai mediator
inflamasi dan substansia lainnya
yang menyebabkan timbulnya
presepsi nyeri, hiperalgesia dan
alodinia yang bertujuan mencegah
pergerakan untuk memungkinkan
perlangsungan proses
penyembuhan.
Salah satu mekanisme mencegahan
kerusakan yang lebih berat ialah
spasme otot yang membatasi
pergerakan

Nyeri Radikuler
Merupakan nyeri neuropatik akibat:
-Aktivasi ektopik
-Deformitas mekanik
-Inflamasi
-Lesi iskemik ganglion/saraf radiks
Herniasi

nukleus
pulposus
ke
arah
posterolateral menekan radiks dorsalis
sindroma radikuler

Onset
Lokasi
Penjalaran
Karakteristik nyeri
Intensitas nyeri
Keadaan saat onset
Durasi nyeri
Perjalanan penyakit
Faktor yang memperberat dan meringankan
Hubungan dengan posisi dan waktu
Aktivitas harian dan pekerjaan
Defisit neurologis dan keluhan viseral
Riwayat penyakit dan psikologis
Untuk mempermudah terdapat singkatan PQRST

Onset diatas 55 tahun

Riwayat trauma bermakna
Nyeri konstan progresif memburuk dengan
berbaring
Deformitas struktural
Riwayat keganasan
Kecanduan obat terutama injeksi
Imunosupresan
Steroid jangka panjang
Luasnya tanda dan gejala
Kelainan neurologik menetap hingga satu bulan
Restriksi fleksi lumbal berat (kurang dari 5cm)
Demam

Factor psikologis yang bermakna misalnya

adalah rendahnya kepuasan kerja dan
dukungan sosial. Factor risiko lain adalah
tuntutan kerja dan tuntutan mutu tinggi,
muatan kerja rendah bahkan kehidupan
pribadi. Pada populasi umum factor risiko
psikososial yang terbukti adalah sikap
(attitude), kognisi, fear-avoidance belief,
depresi, ansietas, distress, dan riwayat
kekerasan fisik.

Inspeksi :
Gerakan
aktif
pasien
harus
dinilai,
diperhatikan
gerakan
mana
yang
membuat nyeri dan juga bentuk kolumna
vertebralis, berkurangnya lordosis serta
adanya skoliosis.

Palpasi
Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen
yang menyebabkan nyeri dengan menekan
pada ruangan intervertebralis atau dengan
jalan menggerakkan ke kanan ke kiri
prosesus spinosus sambil melihat respons
pasien. Pada spondilolistesis yang berat
dapat diraba adanya ketidak-rataan (stepoff) pada palpasi di tempat/level yang
terkena. Penekanan dengan jari jempol pada
prosesus spinalis dilakukan untuk mencari
adanya fraktur pada vertebra. Pemeriksaan
fisik yang lain memfokuskan pada kelainan
neurologis.

Refleks
Refleks patella terutama menunjukkan
adanya gangguan dari radiks L4 dan
kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit
predominan dari S1.

Motorik
pemeriksaan kekuatan otot
Atrofi
Fasikulasi
Spasme otot
Sensorik
Bermakna dalam menunjukkan informasi
lokalisasi
Hipesthesia atau hiperesthesia

Tanda Laseque
pada radikulopati lumbal, sebelum tungkai
mencapai
kecuraman
70,
akan
didapatkan nyeri (terkadang juga disertai
dengan baal dan paresthesia) pada
sciatic
notch
disertai
nyeri
dan
hipersensitif sepanjang n.iskiadikus.

Tanda Laseque kontralateral

bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan
menimbulkan suatu respons yang positif
pada tungkai kontralateral yang sakit dan
menunjukkan adanya suatu HNP

Tes Bragard
Modifikasi yang lebih sensitif dari tes
laseque. Caranya sama seperti tes
laseque dengan ditambah dorsofleksi
kaki. Nyeri pada daerah pinggang bawah.

Tes Sicard
Modifikasi dari tes laseque namun ditambah
dorsofleksi ibu jari kaki.

Tes valsava
Pasien
diminta
tangan/mengejan/batuk dan
tes positif bila timbul nyeri.

meniup
dikatakan

Bonnets phenomenon
modifikasi Lasegues test, yang mana nyeri
akan lebih berat atau lebih cepat muncul
bila tungkai dalam keadaan adduksi dan
endorotasi

Tes Patrick
Untuk membangkitkan nyeri di sendi
panggul, dengan
Tes Kontra-Patrick
Untuk menentukan lokasi patologik di sendi
sakroiliaka jika terasa nyeri daerah
bokong, baik yang menjalar sepanjang
tungkai maupun yang terbatas pada
daerah gluteal dan sakral saja.

Nerve pressure sign

Lasegues test dilakukan hingga penderita
merasakan
nyeri,
kemudian
lutut
difleksikan 20, dilanjutkan dengan fleksi
sendi coxae dan penekanan n.tibialis
pada fossa poplitea, hingga penderita
mengeluh nyeri. Test ini positif bila
terdapat nyeri tajam pada daerah lumbal,
bokong
sesisi,
atau
sepanjang
n.iskiadikus.

Test OConell
dilakukan Lasegue test pada tungkai yang
sehat, nyeri dapat dirasakan pada sisi yang
sehat (Fajersztajns sign), Selanjutnya
pemeriksaan ini dilakukan pada tungkai
yang sakit. Kemudian dilakukan secara
bersamaan pada kedua kaki. Selanjutnya
tungkai yang sehat direndahkan mendekati
tempat tidur; hal ini akan menyebabkan
eksaserbasi nyeri, kadang juga disertai
dengan paresthesia.

Neuroradiology
mendeteksi adanya kelainan struktural

MRI/CT Scan
mendeteksi kelainan diskus intervertebra

Myelografi
memberikan gambaran anatomik yang detail,
terutama elemen osseus vertebra.

Nerve
Concuction
Study
(NCS),
dan
Electromyography (EMG)
membantu untuk membedakan asal nyeri atau
untuk menentukan keterlibatan saraf, apakah
dari radiks, pleksus saraf, atau saraf tunggal.
Selain itu pemeriksaan ini juga membantu
menentukan lokasi kompresi radiks saraf.

Laboratorium
Pemeriksaan darah perifer lengkap, laju
endap darah, faktor rematoid, fosfatase
alkali/asam, kalsium.
Urin analisis, berguna untuk penyakit
nonspesifik seperti infeksi.

Farmakoterapi
Akut : asetaminofen, NSAID, muscle relaxant,
opioid (nyeri berat), injeksi epidural.
Kronik : antidepresan trisiklik (amitriptilin), opioid
(kalau sangat diperlukan).
Terapi nonfarmakologik
Akut : imobilisasi (lamanya tergantung kasus),
pengaturan berat badan, posisi tubuh dan
aktivitas, modalitas termal (terapi panas dan
dingin), masase, traksi (tergantung kasus), alat
bantu (antara lain korset, tongkat).
Kronik : terapi psikologik, modulasi nyeri
(akupunktur, modalitas termal), latihan kondisi
otot, rehabilitasi vokasional, pengaturan berat
badan, posisi tubuh dan aktivitas.

Invasif nonbedah
Blok saraf dengan anestetik lokal.
Injeksi steroid (metilprednisolon) pada epidural
untuk mengurangi pembengkakan edematous
sehingga menurunkan kompresi pada radiks saraf.

Bedah
- Indikasi operasi pada HNP :
Skiatika dengan terapi konservatif selama lebih
dari 4 minggu : nyeri berat / intractable / menetap
/ progresif.
Defisit neurologik memburuk.
Sindroma kauda.
- Stenosis kanal : setelah terapi konservatif tidak
berhasil.
- Terbukti adanya kompresi radiks berdasarkan
pemeriksaan neurofisiologik dan radiologik.

TERIMA KASIH