ML/ SK VI/ 15.06.

23
Halaman 1
Dari 3 halaman

PUSAT PENDIDIKAN TUGAS UMUM POLRI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PORONG
Jalan Raya Porong no. 1 Sidoarjo 61274

Porong, Juni 2015

PRO JUSTITIA
Nomor
Lampiran
Perihal

: ML/SK VI/15.06.23
:2 (dua) lembar
:Visum et Repertum
Hasil Pemeriksaan Luar
a.n. HARIYO

VISUM ET REPERTUM
Saya yang bertandatangan di bawah ini, Alfi Mega, Dokter pada Rumah Sakit Bhayangkara Porong
menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resort Sidoarjo Sektor Porong, dengan
Nomor Polisi B/26/VI/2015/Polsek tertanggal dua puluh tiga Juni tahun dua ribu lima belas perihal
Permintaan Visum et Repertum Mayat atas nama HARIYO, maka pada hari selasa tanggal dua puluh
tiga Juni tahun dua ribu lima belas, pukul empat belas lebih tiga puluh menit Waktu Indonesia bagian
Barat, bertempat di Instalasi Forensik Rumah Sakit Bhayangkara Porong, telah melakukan
pemeriksaan luar jenazah yang menurut keterangan surat tersebut adalah sebagai berikut : --------------Nama
Umur
Agama
Pekerjaan
Jeniskelamin
Alamat

: HARIYO.----------------------------------------------------------------------------------------------: 54 tahun.----------------------------------------------------------------------------------------------: Islam.--------------------------------------------------------------------------------------------------: Sopir---------------------------------------------------------------------------------------------------: Laki-laki.-----------------------------------------------------------------------------------------------: Ds. Krajan RT.06 RW.01 Desa Sumberejo Kecamatan Candipuro Kabupaten
Lumajang
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN---------------------------------------------------I. PEMERIKSAAN LUAR:

1. Label Mayat :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Tidak ada
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Bungkus mayat :-------------------------------------------------------------------------------------------------------Tidak ada ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------3. Perhiasan mayat :-----------------------------------------------------------------------------------------------------Tidakada.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4. Pakaian mayat :--------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Satu buah kaos berkerah, lengan pendek, berwarna biru dongker, berukuran L, tanpa merk.
Pada bagian dada kiri bertuliskan KOMATSU 0375A-5, di lengan kanan bertuliskan
UNITED TRACTORS, dan pada kerah terdapat garis putih-------------------------------------------

ML/ SK VI/ 15.06.23

Halaman 2
Dari 3 halaman

b. Satu buah jaket lengan panjang, berwarna hitam, tanpa ukuran, bermerk GANCI AND CO.
Pada bagian dada kiri terdapat simbol traktor berwarna kuning bertuliskan BESUK
KOBOAN BRIDGE OIL-33 PACKAGE BRIDGE LUMAJANG.----------------------------------------./ c. Satu buah

c. Satu buah celana pendek, warna biru dongker, berbahan katun, ukuran 40 dan merk
CROFT AND BARROW. Pada bagian depan kanan dan kiri celana terdapat satu buah
kantong. Bagian belakang sebelah kanan terdapat satu buah kantong.----------------------------d. Satu buah celana dalam, warna coklat, tanpa ukuran, dan bermerk GIOVANNI
UNDERWEAR. ---------------------------------------------------------------------------------------------------e. Satu buah ikat pinggang, berbahan kulit, berwarna hitam, dan tanpa merk.-----------------------5. Benda di samping mayat :-------------------------------------------------------------------------------------------a. Pada kantong jaket sebelah kiri ditemukan dua buah obat Nifedipin tablet 10 mg merk
FARMALAT dan tiga buah obat Metoclopramide HCL tablet merk VOSEA.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------6. Kaku mayat ditemukan pada kelopak mata dan jari tangan. Lebam mayat ditemukan pada leher
belakang dan pinggang, hilang pada penekanan.-------------------------------------------------------------7. Jenis kelamin lakilaki, ras mongoloid, usia antara empat puluh lima tahun sampai lima puluh
tahun. Kulit sawo matang, gizi baik. Panjang tubuh seratus lima puluh delapan sentimeter, berat
badan kurang lebih delapan puluh lima kilogram sampai sembilan puluh kilogram, zakar
disunat.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------8. Identitas khusus:-------------------------------------------------------------------------------------------------------9. Rambut kepala hitam, lurus, lebat, panjang empat puluh milimeter. Alis mata hitam, lurus, lebat,
panjang sepuluh milimeter. Bulu mata hitam, lurus, lebat, panjang lima milimeter. Kumis hitam
dan putih, lurus, lebat, panjang tiga milimeter. Jenggot hitam dan putih, lurus, lebat, panjang
tiga milimeter.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------10. Kelopak mata kanan dan kiri terbuka dua milimeter. Kedua selaput bening mata jernih. Teleng
mata kanan berdiameter lima millimeter dan teleng mata kiri berdiameter lima milimeter. Kedua
warna tirai mata coklat. Kedua selaput bola mata berwarna putih kekuningan. Kedua selaput
kelopak mata berwarna pucat.-------------------------------------------------------------------------------------11. Gigi geligi : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Rahang atas kanan : Gigi ke lima kosong. Jumlah gigi tujuh buah. ----------------------------------b. Rahang atas kiri : Gigi ke empat kosong. Jumlah gigi tujuh buah. -----------------------------------c. Rahang bawah kiri : Gigi ke delapan, ke tujuh, dan ke enam kosong. Jumlah gigi lima buah. d. Rahang bawah kanan : Gigi ke enam kosong. Jumlah gigi tujuh buah.------------------------------Jumlah gigi seluruhnya dua puluh enam buah. ------------------------------------------------------------12. Hidung simetris. Cuping telinga kanan dan kiri menempel, simetris. Mulut tertutup, lidah tidak
terjulur dan tidak tergigit.--------------------------------------------------------------------------------------------13. Dari lubang mulut, lubang hidung dan lubang telinga kanan dan kiri tidak keluar apa-apa. Pada
lubang pelepasan keluar kotoran berwarna kuning. Dari lubang kemaluan keluar cairan encer
berwarna bening.------------------------------------------------------------------------------------------------------14. Luka luka :------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tidak ditemukan-------------------------------------------------------------------------------------------------------15. Patah tulang :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Tidak ditemukan-------------------------------------------------------------------------------------------------------16. Lain-lain :. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ML/ SK VI/ 15.06.23

Halaman 3
Dari 3 halaman

./Kesimpulan:

-------------------------------------------------------------KESIMPULAN-------------------------------------------------------Pada pemeriksaan mayat berjenis kelamin laki-laki berumur antara empat puluh lima tahun sampai lima
puluh tahun, tidak ditemukan luka; tidak ditemukan tanda kekerasan. Sebab kematian orang ini tidak
dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan bedah jenazah.--------------------------------------------Demikianlah Visum et Repertum ini telah kami uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan
keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara
Pidana.

Dokter tersebut di atas,

.
dr. Alfi Mega
STR.

ML/ SK VI/ 15.06.23

Halaman 4
Dari 3 halaman

ML/ SK VI/ 15.06.23

Halaman 5
Dari 3 halaman