KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENGARUH KEBIASAAN MEROKOK DENGAN KEJADIAN

PPOK
NO
I

II

HAL
Identitas

MATERI

1. Nama
...
2. Jenis Kelamin
A. Wanita
B. Pria
3. Umur
A. 20-30 tahun
B. 31-40 tahun
C. 41-50 tahun
D. 50-60 tahun
E. >61 tahun
4. Alamat
...
5. Pekerjaan
A. PNS
B. TNI/POLRI
C. Wiraswasta
D. Pensiunan
E. Lain-lain
Riwayat PPOK 1. terdiagnosis PPOK sejak ?
A. > 3 bulan
B. > 6 bulan
C. 1 tahun
D. 1-2 tahun
E. > 2 tahun
2. Mengeluh sesak sejak ?
A. > 3 bulan
B. > 6 bulan
C. 1 tahun
D. 1-2 tahun
E. > 2 tahun
3. Mengeluh batuk sejak?
A. > 3 bulan
B. > 6 bulan
C. 1 tahun
D. 1-2 tahun
E. > tahun
4. Jenis Batuk yang dikeluhkan?

KODE

C D EE

D E

A B

D E

D E

D E

A.
B.
C.
D.

Batuk kering
Batuk kering disertai darah
Batuk berdahak
Batuk berdahak disertai

warna pekat
E. Batuk berdahak disertai
darah
III

Riwayat
Pengobatan

1. Sudah berapa kali berobat?

A. Pertama kali
B. > 3 kali
C. > 5 kali
D. Tak terhitung
2. Sudah berapa kali anda di
opname
A. Satu kali
B. Dua kali
C. Tiga kali
D. Lebih dari tiga kali
3. Obat dari dokter apakah di
konsumsi secara teratur?
A. Ya, walaupun tidak ada

D E

D E

D E

D E

yang mengingatkan
(keluarga)
B. Ya, jika ada yang
mengingatkan
C. Tidak, walaupun ada yang
mengingatkan
D. Tidak, jika tidak ada yang
mengingatkan
4. Apa saran dari dokter
A. Dianjurkan berhenti untuk
merokok
B. Dianjurkan untuk rutin
menkonsumsi obat yang
diberikan dokter
C. Dianjurkan agar sering
berolahraga sesuai dengan

saran dokter
D. Dianjurkan semuanya
1. Apakah anda melaksanakan

IV

Merokok
pengetahuan

saran dari dokter ?

A. Ya
B. Tidak
C. Kadang ya, kadang tidak
1. Apa yang anda ketahui tentang
perokok
A. Seseorang yang menghisap

D E

D E

D E

B C D E

asap suatu produk dari

tembakau/rokok
B. Seseorang yang tidak
merokok sama sekali
C. Seseorang yang membuat
produk dari tembakau
D. Tidak tahu
2. Apa yang anda ketahui tentang
perokok aktif
A. Orang yang melakukan
kegiatan merokok
B. Orang yang tidak merokok
C. Orang yang tidak merokok
tapi selalu berada dalam
ruangan yang dicemari asap
rokok
D. Tidak tahu
3. Alasan anda merokok ?
A. Kesenangan
B. Meredam amarah
C. Mengurangi kecemasan
D. Ketergantungan
E. Meningkatkan keadaan
agar tetap terjaga
F. Lain-lain
4. Faktor yang membuat anda
merokok?
A. Karena orang tua dulunya
merokok

B. Karena orang serumah

merokok
C. Karena teman merokok
D. Karena mengikuti sosok
idola yang merokok
E. Karena rokok mudah
V

Merokok
Kualitas
Kuantitas

ditemukan dimana-mana
1. Apakah anda mempunyai
kebiasaan merokok
A. Ya, saya merokok sampai
sekarang
B. Ya, saya merokok tetapi

D E

D E

D E

D E

sekarang berhenti
sejak...tahun yang lalu
C. Tidak
2. Berapa lama anda memiliki
kebiasaan merokok?
A. 1-10 tahun
B. 11-20 tahun
C. 21-30 tahun
D. >30 tahun
3. Berapa banyak rokok yang
anda hisap dalam satu hari?
A. 1-10 batang per hari
B. 11-20 batang per hari
C. 21-30 batang per hari
D. >30 batang per hariebiasaan
merokok?
4. Jenis rokok apa yang biasa
anda hisap?
A. Kretek filter
B. Kretek non filter
C. Rokok putih filter
D. Rokok putih non filter
Sebutkan merek rokok
nya......
E. Rokok yang diracik sendiri
sendiri