LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA

Pembimbing :

dr. Henny Riana, Sp.KJ

Disusun oleh :
Almira Rosalie

1102010015

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Tk.I Bhayangkara Raden Said Sukanto
Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi
1

ILUSTRASI KASUS
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. KD

Usia

: 26 tahun

Alamat

: Sumba Barat, Nusa Tenggara Timur

Suku

: NTT

Warga Negara

: Indonesia

Agama

: Katolik

Status

: Menikah

Pekerjaan

: TKW

Pendidikan Terakhir : SMP

II.

Tgl Masuk

: 11 Juli 2015

Tgl Pemeriksaan

: 06 Agustus 2015

Ruang Perawatan

: Bangsal Dahlia

RIWAYAT PSIKIATRI
Dilakukan secara Autoanamnesis tanggal 05 Agustus dan 06 Agustus 2015
A. KELUHAN UTAMA
:
Pasien dibawa ke RS Polri karena mengamuk
B. KELUHAN TAMBAHAN

Pasien sering menangis dan nafsu makan berkurang

C. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien perempuan usia 26 tahun diantar ke RS Polri oleh BNP2TKI pada tanggal
11 Juli 2015 karena sering mengamuk. Sesampainya di RS Polri pasien menangis
nangis dan selalu murung karena ingin kembali ke Malaysia dan pasien juga selalu
menutupi diri dengan selimut dan tidak mau berbicara. Pasien bekerja sebagai TKW di
Malaysia sejak tahun 2005 dan pasien memiliki 2 orang majikan disana. Pasien memilih
2

menjadi TKW karena faktor gaji yang tinggi. Menurut pasien majikan pertama pasien
adalah orang yang jahat karena pasien disuruh bekerja terus-menerus, sehingga pasien
hanya bekerja selama 3 bulan kemudian berhenti, pasien menyangkal adanya kekerasan
fisik oleh majikannya. Setelah itu pasien bekerja lagi ditempat lain dan majikan kedua
pasien adalah orang yang baik sehingga pasien bekerja selama 9 tahun lalu pasien
berhenti bekerja karena ingin pulang kampung dan majikan pasien juga mengizinkan
pasien untuk pulang.
Setelah pasien berhenti bekerja, pasien tinggal di kantor imigrasi Malaysia selama
2 bulan, pasien tinggal dengan banyak orang termasuk rekan sesama TKW, disana pasien
merasa tidak nyaman karena sering diganggu oleh teman-temannya sehingga pasien
merasa kesal dan mulai mengamuk. Pasien juga mengaku gaji pasien ditahan oleh Pak
Hakim dan hanya tersisa 10 juta selama pasien bekerja kurang lebih 9 tahun di Malaysia,
keadaan tersebut yang membuat pasien semakin stress dan sering mengamuk juga
berteriak. Pasien juga tidak mau makan sehingga tampak semakin kurus. Pasien akhirnya
kembalikan ke Indonesia dan diantar oleh 2 orang yang pasien tidak kenal ke RS Polri.
Pasien sudah menikah namun pasien telah berpisah dengan suaminya sejak 6
bulan yang lalu dan memiliki 1 orang anak perempuan yang tinggal bersama tantenya di
Nusa Tenggara Timur. Suami pasien sekarang sudah menikah lagi dan sudah mempunyai
anak. Pasien mengaku sangat rindu dengan anaknya namun pasien tidak mau mengingat
tentang suaminya lagi. Saat ini kondisi pasien sudah membaik dan mau diajak bicara
walaupun tampak malu-malu, pasien sangat ingin pulang dan kembali bekerja di
Malaysia namun pasien tidak memiliki uang. Pasien juga ingin mengambil sisa gajinya
selama 9 tahun di Malaysia.
D. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
Riwayat Gangguan Psikiatri

Tidak ada

Riwayat Gangguan Medis

Kelainan bawaan

: Tidak ada

Infeksi

: Tidak ada

Trauma

: Tidak ada

Lainnya

: Tidak ada

Pasien mengaku tidak pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya maupun sakit yang
berkepanjangan.

Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif (NAPZA)

Pasien mengaku tidak pernah menggunakkan zat psikoaktif

E. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

a) Riwayat Prenatal dan perinatal
Pasien adalah anak pertama dari 5 bersaudara, lahir normal, cukup bulan, dan diasuh
oleh nenek pasien.
b) Riwayat masa kanak kanak dan remaja
a. Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)
Pasien tidak ingat masa kanak kanak awal.
b. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien mengaku masa kecilnya cukup menyenangkan. Pasien sering bermain
bersama teman-temannya. Pasien tidak pernah mengalami hambatan dalam
kehidupan sosial dan sekolahnya.
c. Riwayat masa kanak akhir (pubertas) dan remaja
Pasien menyelesaikan sekolah nya sampai bangku SMP. Saat usia 17 tahun pasien
menikah dengan suaminya dan memiliki 1 orang anak perempuan.
c) Riwayat Masa Dewasa
o Riwayat Pendidikan
SMP
4

Saat sekolah pasien mengaku dapat mengikuti pelajaran dengan baik, pasien tidak
pernah mendapat juara kelas, namun selalu naik kelas. Pasien hanya
menyelesaikan pendidikan nya sampai bangku SMP. Pasien tidak meneruskan
pendidikan nya karena masalah ekonomi.
o Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai TKW selama 9 tahun dengan gaji 5 juta setiap bulannya
dan sudah berpindah majikan sebanyak 2 kali
o Riwayat Pernikahan
Pasien mengaku sudah menikah saat usia 17 tahun. Memiliki 1 orang anak
perempuan yang tinggal bersama tantenya di kampung. Saat ini pasien sudah
berpisah dengan suaminya dan suami pasien sudah menikah lagi dan memiliki
anak. Suami pasien berusia hampir 30 tahun saat menikah.
o Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien beragama Katolik, mengaku bahwa saat ini pasien sedang belajar tentang
agama Islam karena semua saudara kandung pasien sudah menjadi mualaf.
o Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hokum.
o Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien mengatakan berasal dari keluarga dengan perekonomian yang kurang.
d) Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari 5 bersaudara. Pasien memiliki 1 adik laki laki
dan 3 adik perempuan. Hubungan pasien dengan keluarga baik tidak pernah ada
masalah apapun. Lalu pasien menikah dan mempunyai 1 anak perempuan yang
sekarang diasuh oleh tantenya di kampung.

GENOGRAM

Keterangan :
Laki-laki
Perempuan
Pasien
e) Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Menurut pasien, ia adalah pribadi yang mudah bergaul dan terkadang berkumpul
dengan teman-temannya. Pasien sadar bahwa pasien sedang dirawat di Rumah Sakit.
Impian, Fantasi, dan Cita Cita Pasien
6

Pasien mengatakan ingin tetap bekerja sebagai TKW di Malaysia agar mendapatkan
uang sehingga pasien dapat memberikan bantuan ekonomi semampunya kepada
anaknya.

III.

STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum

Penampilan

Seorang wanita berumur 26 tahun, penampilan fisik sesuai dengan usianya, bentuk
tubuh normal, kulit sawo matang, berpakaian rapi, sering merias wajah. Perawatan
dan kebersihan diri baik.

Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Pada saat wawancara pasien cukup kooperatif dan tidak agresif. Pasien tampak
malu-malu dan senyum-senyum sendiri

Sikap terhadap Pemeriksa

Selama wawancara pasien menunjukkan sikap kooperatif dan dapat menjawab
pertanyaan.

B. Pembicaraan
Pasien berbicara cukup lancar menggunakan bahasa Melayu. Pasien berusaha
menjawab pertanyaan dengan baik, namun harus ditanyakan berulang kali untuk lebih
memastikan. Pasien tidak mau menjawab saat ditanyakan tentang alasan kenapa
teman-teman pasien sering mengganggu pasien. Volume bicara cukup, intonasi baik,
artikulasi jelas.
C. Suasana Perasaan
Mood
Afek
Empati

: Eutimik
: Tidak Serasi
: Dapat diraba rasakan oleh pemeriksa

A Gangguan Persepsi
1. Halusinasi

Auditorik

: disangkal.

Visual

: disangkal.
7

Gustatorik

: disangkal.

Olfaktorik

: disangkal.

Taktil

: disangkal.

2. Ilusi

: Tidak ada.

3. Depersonalisasi

: Tidak ada.

4. Derealisasi

: Tidak ada.

C. Proses Berpikir
1. Bentuk Pikir

: Asosiasi Longgar

2. Arus Pikir

Produktivitas

: Tidak terganggu

Kontinuitas

: Tidak terganggu

Hendaya bahasa

: Tidak terganggu

3. Isi Pikir

Preokupasi pikiran

: Pasien ingin pulang ke Malaysia

Waham

: Tidak ada.

Obsesif / kompulsif

: Tidak ada.

Fobia

Ide bunuh diri

Miskin ide

: Tidak ada.
: Tidak ada.

D. Kesadaran dan Kognisi

o
o
o

Kesadaran
: Compos Mentis
Orientasi
Waktu : Baik, pasien tahu bahwa ini adalah tahun 2015.
Tempat: Baik, pasien tahu bahwa dirinya sedang berada di
di Rumah Sakit.
Orang : Baik, pasien dapat mengenali pewawancara dan dapat
mengingatnya.
Daya ingat

o Jangka panjang

: Baik, pasien dapat mengingat dengan baik riwayat

sekolah nya. Pasien mengingat kejadian yang terjadi di masa remaja nya.
o Jangka sedang
: Baik, pasien dapat mengingat kejadian yang terjadi saat
bekerja di Malaysia.
Jangka pendek
: Baik, pasien ingat menu makanan yang ia makan saat tadi
pagi
o Segera

: Baik, pasien dapat mengingat nama pemeriksa

Konsentrasi dan Perhatian

Pada awal pasien tampak dapat berkonsentrasi dengan baik dan dapat menjawab
pertanyaan dengan baik, namun ditengah tengah proses wawancara pasien tiba tiba

membicarakan hal lain yang tidak ada hubungannya dengan pembicaraan awal.
Kemampuan membaca dan menulis
Baik, pasien dapat membaca dan menulis.
Kemampuan Visuospasial
Pasien dapat berjalan dengan baik tanpa menabrak benda-benda yang ada di
sekelilingnya.

Pikiran abstrak
Baik, pasien dapat membedakan pulpen dengan pensil.
Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, pasien dapat mengurus dirinya sendiri. Pasien dapat makan dan mandi sendiri.
E. Pengendalian Impuls
Pengendalian impuls pasien saat wawancara dinilai baik.

F. Daya Nilai
Daya nilai sosial
Uji daya nilai
Penilaian realita

: Tidak terganggu
: Tidak terganggu
: Tidak terganggu

G. Tilikan
Tilikan pasien derajat 1, pasien merasa dirinya tidak sakit.

H. Taraf Dapat Dipercaya

Secara keseluruhan, keterangan yang diberikan oleh pasien kurang dapat dipercaya
karena pasien menjawab pertanyaan namun ditengah tengah pembicaraan pasien
berbicara hal lain yang tidak ada hubungannya dengan apa yang ditanya oleh
pewawancara dan pasien masih belum mau menceritakan secara keseluruhan tentang
masalah yang dihadapi pasien.

IV.

PEMERIKSAAN FISIK
I. STATUS INTERNUS
Keadaan umum

: Baik

Tekanan darah

: 120 / 80 mmHg

Nadi

: 88 x / menit

Pernafasan

: 20 x / menit

Kepala

: Normocephali, rambut berwarna hitam, tidak

mudah dicabut

Wajah

: Sklera anikterik, konjungtiva ananemis.

Hidung dalam batas normal
Telinga sekret -/-

Sistem Kardiovaskuler

Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: Iktus kordis tidak teraba

Perkusi

: Batas jantung dalam batas normal;

Batas atas

: ICS III linea parasternal sinistra

Batas kanan

: Linea sternalis dekstra

Batas kiri

: Linea midclavicularis sinistra

Auskultasi

: BJ I dan BJ II normal (murmur -, gallop -)

Sistem Pernafasaan

Inspeksi

: Simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi

: Stem fremitus dekstra sama dengan sinistra

Perkusi

: Sonor pada kedua lapangan paru

10

Auskultasi

: Pernapasan vesikular pada kedua lapang paru,

ronkhi -/-, wheezing -/-

Sistem Muskuloskeletal
Normotonus, normotrofi, pergerakan bebas ke segala arah sesuai dengan sumbu sendi.
Sistem Gastrointestinal

Inspeksi

: Cembung, venektasi (-)

Palpasi

: Supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba.

Perkusi

: Bunyi timpani di keempat kuadran.

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Sistem Urogenital

: Kesan normal

Sistem Dermatolog

: Tidak ditemukan efloresensi

Kelainan khusus

: Tidak ditemukan

II. STATUS NEUROLOGIS

Mata : Gerakan bola mata

: dapat bergerak kesegala arah.

Bentuk pupil

: isokor, bulat

Reaksi terhadap cahaya

:+/+

Sistim motorik

: Tonus

: Normotonus

Koordinasi

: baik

Turgor

: baik

Refleks fisiologis

:+/+

Refleks patologis

:-/-

Sistim sensorik

: baik

Sistim vegetatif

: baik

Nervus cranial ( I s/d XII )

: baik

Gejala rangsangan selaput otak

: tidak ditemukan.

Gejala peningkatan tekanan intracranial : tidak ditemukan.

III. PEMERIKSAAN TAMBAHAN

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang
11

V.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien perempuan usia 26 tahun diantar ke RS Polri oleh BNP2TKI pada tanggal
11 Juli 2015 karena sering mengamuk.

Pasien menangis nangis dan selalu murung karena ingin kembali ke Malaysia
dan pasien juga selalu menutupi diri dengan selimut dan tidak mau berbicara.

Setelah pasien berhenti bekerja, pasien tinggal di kantor imigrasi Malaysia selama
2 bulan, pasien tinggal dengan banyak orang termasuk rekan sesama TKW, disana
pasien merasa tidak nyaman karena sering diganggu oleh teman-temannya
sehingga pasien merasa kesal dan mulai mengamuk.

Pasien juga mengaku gaji pasien ditahan oleh Pak Hakim dan hanya tersisa 10
juta selama pasien bekerja kurang lebih 9 tahun di Malaysia, keadaan tersebut
yang membuat pasien semakin stress dan tidak mau makan sehingga tampak
semakin kurus.

Pasien sudah menikah namun pasien telah berpisah dengan suaminya sejak 6
bulan yang lalu dan pasien tidak mau mengingat tentang suaminya lagi.

Selama di bangsal Dahlia, pasien tampak malu-malu dan sering senyum-senyum

sendiri apabila diajak bicara. Pasien sering bersosialisasi dengan teman lainnya di
bangsal.

Pada status mental didapatkan penampilan rapi, tenang, kooperatif, volume

cukup, artikulasi jelas. Mood eutimik dengan afek tidak serasi. Tidak terdapat
gangguan persepsi. Bentuk pikir Asosiasi Longgar. Isi pikir miskin ide.

Pada awal pasien tampak dapat berkonsentrasi dengan baik dan dapat menjawab
pertanyaan dengan baik, namun ditengah tengah proses wawancara pasien tiba
tiba membicarakan hal lain yang tidak ada hubungannya dengan pembicaraan
awal.

Tilikan pasien derajat 1, pasien merasa jika dirinya tidak sakit.

12

VI.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Pada pasien ditemukan adanya psikopatologi yang menyebabkan distress dan
disabilitas sehingga pasien itu dapat didiagnosis mengalami gangguan jiwa.
Diagnostik Aksis I
Berdasarkan hierarki diagnosis gangguan jiwa pada PPDGJ III, dari hasil
pemeriksaan status generalis dan status neurologis ditemukan keadaan pasien
yang compos mentis, tidak terdapat kelainan fisik, sehingga diagnosis Gangguan
Mental Organik (F0) dapat disingkirkan.
Pada anamnesis, tidak didapatkan adanya riwayat penggunaan zat psikoaktif,
sehingga dapat disingkirkan diagnosis Gangguan Mental dan Perilaku akibat
pengguaan Zat (F1).
Dari anamnesis dan pemeriksaan status mental, terdapat adanya afek depresif,
kehilangan minat dan kegembiraan, konsentrasi dan perhatian berkurang,
kurangnya kepercayaan diri serta nafsu makan yang berkurang. Pasien tampak
murung, dan menutup diri dengan selimut dan tidak mau berbicara. sehingga
dapat mengarah pada diagnosis Episode Depresi Sedang (F32.1)
Diagnostik Aksis II
Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis II
Tidak didapatkan data yang bermakna untuk menentukan retardasi mental atau
gangguan kepribadian.
Diagnostik Aksis III
Pada pasien ini tidak ditemukan adanya kelainan pada keadaan medis secara
umum.
Diagnostik Aksis IV
Pada pasien ditemukan hal yang memicu keadaan pasien adalah masalah
lingkungan sosial, masalah pekerjaan, dan masalah keluarga
Diagnostik Aksis V
GAF scale 60 51 yaitu beberapa gejala sedang (moderate), disability sedang

13

VII.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I
: F32.1 Episode Depresi Sedang
Aksis II
: Z 03.2 Tidak ada diagnosis
Aksis III
: Tidak ada kelainan

Aksis IV : Masalah lingkungan sosial, masalah pekerjaan, dan masalah ekonomi

Aksis V
: GAF scale 60 - 51

VIII.

TERAPI
Farmakologi :
Zoloft 1 x 25 mg

IX.

Psikoterapi :
Suportif

PROGNOSIS
1. Ad Vitam
2. Ad Fungsionam
3. Ad Sanationam

X.

: ad bonam
: ad bonam
: dubia ad bonam

PEMBAHASAN
Pada kasus ini pasien termasuk diagnosis F32.1 Episode Depresi Sedang karena
memenuhi beberapa kriteria diagnosis berdasarkan PPDGJ-III, yaitu :
-

Memenuhi pedoman diagnostik sekurang-kurangnya ada 2 dari 3 gejala utama

seperti; afek depresif, kehilangan minat dan kegembiraan, berkurangnya energi yang

menyebabkan menurunnya aktivitas

Ditambah sekurang-kurangnya 3 (sebaiknya 4) dari gejala lainnya seperti; konsentrasi
dan perhatian kurang, harga diri dan kepercayaan diri berkurang, nafsu makan

berkurang
Lamanya episode minimum sekitar 2 minggu
Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan, dan urusan
rumah tangga

Adanya stressor masalah lingkungan sosial, masalah pekerjaan, dan masalah keluarga pada
pasien :

14

Pasien merasa sering diganggu oleh teman-temannya, gaji selama menjadi TKW yang
tidak pernah turun, dan suami pasien memilih untuk meninggalkan pasien dan

menikah lagi dengan orang lain.

Stressor inilah yang mendasari pengambilan diagnosis aksis IV yaitu masalah
lingkungan sosial, masalah pekerjaan, dan masalah keluarga.
Penatalaksanaan pada pasien ini berupa perawatan di rumah sakit, medikasi, dan

terapi psikososial. Terapi utama gangguan episode depresif sedang adalah anti-depresi,
terapi psikososial dapat diberikan sebagai suportif. Pasien diberikan obat golongan
Selective Norepinephrine Re-uptake Inhibitor (SSRI) Zoloft 1 x 25 mg.

15