PEDOMAN

PEMBERIAN PENGHARGAAN KEPADA KEPALA SEKOLAH

PENDIDIKAN KHUSUS BERPRESTASI DAN BERDEDIKASI
PENDIDIKAN DASAR TINGKAT NASIONAL
TAHUN 2015

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR
DIREKTORAT PEMBINAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
PENDIDIKAN DASAR
2015

KATA PENGANTAR

Kepala Sekolah sebagai pendidik dan manajer mempunyai peran yang sangat sentral dan
strategis dalam peningkatan mutu pendidikan di sekolah dan lingkungan sekitarnya.
Tugas dan tanggungjawab Kepala Sekolah, termasuk Kepala Sekolah Khusus/Sekolah
Luar Biasa (SLB) menuntut kompetensi dan kreativitas tinggi dalam mengemban
tugasnya. Oleh karena itu, peningkatan kompetensi Kepala Sekolah perlu terus
diupayakan melalui berbagai program, salah satu di antaranya adalah kegiatan pemilihan
Kepala Sekolah berprestasi dan berdedikasi.
Secara konseptual, kegiatan pemilihan Kepala Sekolah Pendidikan Khusus berprestasi
dan berdedikasi adalah memilih Kepala Sekolah yang memiliki kemampuan manajerial
yang unggul dalam melaksanakan tugas sesuai dengan kompetensinya, memiliki
konsistensi dalam melaksanakan supervisi, memiliki kepribadian terpuji dan memiliki
pemahaman wawasan pendidikan yang utuh untuk meningkatkan mutu pendidikan serta
mampu memberi manfaat bagi lingkungan sekitar dan masyarakat luas serta memiliki
jiwa kewirausahaan kompetitif yang bermanfaat bagi pengembangan sekolah.
Dalam rangka mewujudkan kegiatan tersebut, perlu disusun suatu Pedoman Pemilihan
Kepala Sekolah Pendidikan Khusus Berprestasi dan berdedikasi Tingkat Nasional Tahun
2015. Pedoman tersebut diharapkan dapat digunakan sebagai acuan bagi panitia
penyelenggara, tim penilai, calon peserta dan semua pihak agar memiliki persamaan
persepsi, sehingga pemilihan Kepala Sekolah berprestasi dan berdedikasi di tingkat
provinsi maupun nasional dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien.
Jakarta, Januari 2015
Direktur Pembinaan PTK Dikdas,

Sumarna Surapranata, Ph.D.

NIP.195908011985031002

Pedoman Penghargaan Kepala Sekolah Pendidikan Khusus Berprestasi dan berdedikasi Tingkat Nasional Tahun 2015|

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ........................................................................................................ i
DAFTAR ISI......................................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN .................................................................................................. 1
A. Latar Belakang ....................................................................................................... 1
B.

Dasar Hukum ......................................................................................................... 2

C.

Tujuan .................................................................................................................... 2

D. Tema ...................................................................................................................... 3
E.

Manfaat .................................................................................................................. 3

F.

Hasil yang Diharapkan ........................................................................................... 3

G. Dampak .................................................................................................................. 3
BAB II PENGERTIAN, ASAS DAN KRITERIA ............................................................ 5
A. Pengertian .............................................................................................................. 5
B.

Asas-Asas Penghargaan ......................................................................................... 5

C.

Kriteria ................................................................................................................... 7

BAB III PENYELENGGARAAN .................................................................................. 11

A. Prosedur Penetapan .............................................................................................. 11
B.

Pejabat yang Menetapkan .................................................................................... 11

C.

Penghargaan dan Pembiayaan .............................................................................. 12

D. Pemanggilan Peserta ............................................................................................ 13

E.

Waktu dan Tempat Pelaksanaan .......................................................................... 14

BAB IV PENILAIAN ...................................................................................................... 16

A. Instrumen ............................................................................................................. 16
B.

Penskoran ............................................................................................................. 17

C.

Penentuan Pemenang ........................................................................................... 18

D. Ketentuan Lain Pemilihan Pendidik dan Tenaga Kependidikan Berprestasi dan

Berdedikasi Tingkat Nasional Tahun 2015 .......................................................... 18
BAB V PENUTUP .......................................................................................................... 21
Lampiran 1 Biodata Peserta ............................................................................................. 22
Lampiran 2 Surat Keterangan Uraian Prestasi ................................................................. 23
Lampiran 3. Ukuran Baju ................................................................................................ 24

Pedoman Penghargaan Kepala Sekolah Pendidikan Khusus Berprestasi dan berdedikasi Tingkat Nasional Tahun 2015|

ii

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional, secara
tegas menentukan bahwa pendidik dan tenaga kependidikan berkewajiban
menciptakan suasana pendidikan yang bermakna, menyenangkan, kreatif, dinamis
dan dialogis; mempunyai komitmen secara profesional untuk meningkatkan mutu
pendidikan; serta memberi teladan dan menjaga nama baik lembaga, profesi, dan
kedudukan sesuai dengan kepercayaan yang diberikan kepadanya. Bunyi pasal 40
ayat (2) tersebut menunjukkan tentang pentingnya tugas dan fungsi pendidik dan
tenaga kependidikan, sehingga keberadaan dan kedudukan Kepala Sekolah yang
merupakan pendidik atau guru yang mendapat tugas tambahan menjadi penting
dalam peningkatan kualitas pendidikan. Oleh karena itu Kepala Sekolah harus
memiliki dedikasi dan prestasi yang mumpuni dan dapat dipertanggungjawabkan.

Salah satu upaya dalam menjaga dan melestarikan dedikasi dan prestasi Kepala
Sekolah tersebut perlu dilakukan upaya-upaya yaitu diantaranya melalui kegiatan
penghargaan Kepala Sekolah berprestasi dan berdedikasi.
Pemberian penghargaan bagi Kepala Sekolah Pendidikan Khusus berprestasi dan
berdedikasi bukanlah suatu hal yang sederhana, karena memiliki dampak yang luas,
dan harus terkait dengan aspirasi, motivasi yang terbangun di kalangan Kepala
Sekolah. Hal ini diharapkan menjadi bagian dari perbaikan mutu manajemen
pendidikan nasional yang berlandaskan pada sikap proaktif dan produktif.
Pemilihan Kepala Sekolah Pendidikan Khusus berdedikasi dan

berprestasi

difokuskan pada Kepala Sekolah dasar luar biasa (SDLB) atau sekolah menengah
pertama luar biasa (SMPLB) melalui seleksi secara objektif, transparan, dan terukur
diharapkan akan memberi rasa kebanggaan yang dapat memotivasi para Kepala
Sekolah untuk menciptakan suasana sekolah yang sehat.
Pemilihan kepala SDLB atau SMPLB berprestasi dan berdedikasi dimaksud
diharapkan mampu mendorong peningkatan kualitas kepala SDLB atau SMPLB

Pedoman Penghargaan Kepala Sekolah Pendidikan Khusus Berprestasi dan berdedikasi Tingkat Nasional Tahun 2015|

yang berdampak signifikan terhadap peningkatan mutu pembelajaran serta

berimplikasi positif terhadap peningkatan mutu pendidikan nasional.

B. Dasar Hukum
Landasan hukum pemberian penghargaan bagi Kepala Sekolah Pendidikan Khusus
yang berprestasi dan berdedikasi adalah :
1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.
2. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2005 tentang Guru dan Dosen.
3. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2009 tentang Gelar, Tanda Jasa, dan Tanda
Kehormatan.
4. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah.
5. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2008 tentang Guru.
6. Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2010 tentang Pelaksanaan UU No. 20
tentang Gelas, Tanda Jasa, dan Tanda Kehormatan.
7. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional
Pendidikan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 32
tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005
tentang Standar Nasional Pendidikan.
8. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Nomor 16 Tahun 2009 tentang Jabatan Fungsional Guru dan Angka Kreditnya.
9. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 13 tahun 2007 tentang Standar
Kepala Sekolah/Madrasah.
10. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional

Nomor 28 tahun 2010 tentang

Penugasan Guru sebagai Kepala Sekolah/Madrasah.

C. Tujuan
Pedoman ini sebagai acuan Dinas Pendidikan Provinsi di seluruh Indonesia dalam
melaksanakan seleksi Kepala Sekolah Pendidikan Khusus yang berprestasi dan
berdedikasi.
Sedangkan pemberian penghargaan kepada Kepala Sekolah Pendidikan Khusus
berprestasi dan berdedikasi ini bertujuan untuk :
1. Memberikan penghargaan kepada

Kepala

Sekolah

Pendidikan

Khusus

berprestasi dan berdedikasi tinggi dalam melaksanakan tugas dan fungsi dan

Pedoman Penghargaan Kepala Sekolah Pendidikan Khusus Berprestasi dan berdedikasi Tingkat Nasional Tahun 2015|

kegiatan pendukung lainnya yang terbukti bermanfaat bagi peningkatan kualitas

pendidikan.
2. Meningkatkan motivasi secara berkelanjutan di kalangan Kepala Sekolah untuk
terus belajar guna menciptakan kinerja yang lebih produktif.
3. Mendorong inovasi dan kreativitas Kepala Sekolah dalam menciptakan suasana
sekolah yang kondusif, baik bagi pendidik, peserta didik dan tenaga
kependidikan dalam meningkatkan mutu layanan pendidikan.
4. Mendorong daya kompetitif dan kolaboratif antar Kepala Sekolah pendidikan
khusus untuk meningkatkan dedikasi dan prestasi kerja yang profesional.
D.

Tema
Tema pada kegiatan Pemilihan Kepala Sekolah Berprestasi dan berdedikasi tahun
2015 adalah sebagai berikut:
Pendidik dan Tenaga Kependidikan Berprestasi dan Berdedikasi yang
Profesional dan Bermartabat Siap Membumilandaskan Revolusi Mental
bagi Peserta Didik dalam Menyiapkan Generasi Emas 2045

E. Manfaat
Pedoman ini memberikan kemudahan bagi para pemangku kepentingan dalam
kegiatan pemberian penghargaan bagi Kepala Sekolah Pendidikan Khusus
Berprestasi dan Berdedikasi.
F. Hasil yang Diharapkan
1. Terangkatnya harkat dan martabat Kepala Sekolah Pendidikan Khusus dalam
melaksanakan tugas sebagai pengelola sekolah.
2. Meningkatnya profesionalisme Kepala Sekolah Pendidikan Khusus dalam
memberikan pelayanan pendidikan yang berkualitas bagi masyarakat.
3. Terpacunya kinerja, disiplin, dan dedikasi kerja Kepala Sekolah Pendidikan
Khusus untuk kepentingan masa depan bangsa dan negara.

G. Dampak
1. Meningkatnya kualitas pelaksanaan seleksi Kepala Sekolah pendidikan khusus
yang berprestasi dan berdedikasi.
2. Meningkatnya profesianalisme Kepala Sekolah pendidikan khusus dalam
Pedoman Penghargaan Kepala Sekolah Pendidikan Khusus Berprestasi dan berdedikasi Tingkat Nasional Tahun 2015|

pengembangan mutu pendidikan di satuan Pendidikan Khusus.

3. Terciptanya iklim kompetisi yang sehat, berkeadilan, terbuka antar Kepala
Sekolah Pendidikan Khusus dalam meningkatkan mutu pendidikan.
4. Terciptanya sikap dan prilaku Kepala Sekolah Pendidikan Khusus yang sehat
dan jujur, dalam setiap mengikuti kompetisi.
5. Meningkatnya rasa percaya diri sebagai Kepala Sekolah Pendidikan Khusus.

Pedoman Penghargaan Kepala Sekolah Pendidikan Khusus Berprestasi dan berdedikasi Tingkat Nasional Tahun 2015|

BAB II
PENGERTIAN, ASAS DAN KRITERIA

A. Pengertian
1. Kepala Sekolah Pendidikan Khusus adalah guru yang diberi tugas tambahan
sebagai

pengelola

Sekolah

Luar

Biasa/Sekolah

Khusus

dalam

upaya

meningkatkan mutu pendidikan pada :

a. Sekolah Dasar Luar Biasa (SDLB), atau
b. Sekolah Menengah Pertama Luar Biasa (SMPLB)
2. Kepala Sekolah berprestasi dan berdedikasi adalah Kepala Sekolah yang
memiliki kemampuan manajerial, supervisi, berkepribadian, berjiwa sosial, dan
memiliki jiwa kewirausahaan serta kompetensi pendukung lainnya (bahasa, ICT,
dan seni).
3. Pendidikan khusus adalah pendidikan bagi peserta didik yang memiliki tingkat
kesulitan dalam mengikuti proses pembelajaran karena kelainan fisik, emosional,
mental, intelektual, sosial, dan/atau memiliki potensi kecerdasan dan bakat
istimewa, yang diselenggarakan secara inklusif atau berupa satuan pendidikan
khusus pada tingkat pendidikan prasekolah, dasar, dan menengah.
4. Gugus yaitu gugus sekolah, adalah kumpulan dari beberapa sekolah yang terdiri
dari 5 (lima) sampai 10 (sepuluh) sekolah dengan tujuan untuk meningkatkan
mutu pendidikan dengan prinsip maju bersama. Pada setiap gugus terdapat satu
sekolah inti dan sekolah lain sebagai imbasnya (Buku Pedoman Gugus SD,
Dikdasmen Depdikbud, 1997).
B. Asas-Asas Penghargaan
1. Asas Akuntabilitas
Pemberian penghargaan harus didasarkan pada hasil penilaian yang obyektif,
jujur, dan dapat dipertanggungjawabkan dengan mengikutsertakan semua unsur
yang terkait.
2. Asas Keadilan
Pemberian penghargaan kepada Kepala Sekolah Pendidikan Khusus harus
sepenuhnya didasarkan atas pertimbangan keadilan berdasarkan prestasi,
pengabdian, dedikasi, dan loyalitasnya dalam mewujudkan proses pembelajaran
yang berkualitas; bukan berdasarkan kepentingan kelompok atau golongan
Pedoman Penghargaan Kepala Sekolah Pendidikan Khusus Berprestasi dan berdedikasi Tingkat Nasional Tahun 2015|

berdasarkan suku, agama, ras, dan daerah.

3. Asas Demokrasi
Pemberian penghargaan harus memberikan peluang yang sama pada semua
Kepala Sekolah Pendidikan Khusus untuk berkompetisi secara bebas dalam
mengimplementasikan profesionalitasnya melalui kreativitas, inisiatif, prakarsa,
dan kepeloporan dalam bekerja, sepanjang tidak merugikan kepentingan peserta
didik, masyarakat, bangsa dan negara.
4. Asas Keterbukaan
Pemberian penghargaan diberikan kesempatan secara terbuka kepada Kepala
Sekolah Pendidikan Khusus di seluruh Indonesia.
5. Asas Transparansi
Proses seleksi dan penilaian dapat diketahui oleh seluruh calon peserta baik
langsung maupun tidak langsung. Kriteria dan mekanisme penilaian dalam
pemilihan guru pendidikan khusus berprestasi dan berdedikasi dilakukan secara
terbuka, terukur, dan adil.
6. Asas Motivasi dan Promosi
Pemberian penghargaan harus difokuskan pada aspekaspek yang berhubungan
dengan

pekerjaan

Kepala

Sekolah

Pendidikan

Khusus

sebagai

suatu

profesi/prestasi, kinerja, pengabdian, kesetiaan, disiplin, dedikasi dan loyalitas,

agar berfungsi untuk meningkatkan motivasi kerja dan berpengaruh pada
pengembangan kariernya.
7. Asas Penghargaan
Pemberian penghargaan kepada Kepala Sekolah Pendidikan Khusus diberikan
sebagai wujud pengakuan terhadap profesionalitas dalam melaksanakan tugasnya
sebagai Kepala Sekolah.
8. Asas Arus Bawah
Pemberian penghargaan harus didasari oleh kepercayaan pada kemampuan
pemangku kepentingan yang secara langsung

mengamati dan mengikuti

kegiatan Kepala Sekolah Pendidikan Khusus dalam melaksanakan tugas

profesinya.

Pedoman Penghargaan Kepala Sekolah Pendidikan Khusus Berprestasi dan berdedikasi Tingkat Nasional Tahun 2015|

C. Kriteria
1.

Kriteria Umum
a. Memiliki kualifikasi akademik sekurang-kurangnya Sarjana S1 atau
Diploma 4 (D-IV).
b. Berpengalaman sebagai guru tetap paling kurang 8 tahun sebelum menjadi
kepala sekolah; dan sebagai kepala sekolah paling kurang 2 tahun berturutturut pada satuan administrasi pangkal (Satminkal) yang sama dan belum
pernah menjadi pemenang I,II,III tingkat nasional dari setiap tingkat satuan
pendidikan khusus (TKLB/SDLB/SMPLB/SMALB).
c. Belum pernah dijatuhi hukuman pidana dan/atau perdata, serta hukuman
disiplin sebagai pegawai.
d. Berstatus sebagai Kepala Sekolah yang diangkat oleh pemerintah atau
yayasan,

yang

masih

aktif

baik

pada

satuan

pendidikan

yang

diselenggarakan oleh pemerintah pusat, pemerintah daerah atau masyarakat.

2.

Kriteria Khusus
a. Memiliki kompetensi untuk melakukan tugas dan fungsi Kepala Sekolah,
meliputi:
1) Kemampuan manajerial
a) Menyusun

perencanaan

sekolah

untuk

berbagai

tingkatan

perencanaan.
b) Mengembangkan organisasi sekolah sesuai dengan kebutuhan.
c) Memimpin sekolah dalam rangka pendayagunaan sumber daya
sekolah secara optimal.
d) Mengelola perubahan dan pengembangan sekolah/madrasah menuju
organisasi pembelajar yang efektif.
e) Menciptakan budaya dan iklim sekolah yang kondusif dan inovatif
bagi pembelajaran peserta didik.
f)

Mengelola guru dan staf dalam rangka pendayagunaan sumber daya

manusia secara optimal.

g) Mengelola sarana dan prasarana sekolah/ madrasah dalam rangka

pendayagunaan secara optimal.

Pedoman Penghargaan Kepala Sekolah Pendidikan Khusus Berprestasi dan berdedikasi Tingkat Nasional Tahun 2015|

h) Mengelola hubungan sekolah dan masyarakat dalam rangka

pencarian dukungan ide, sumber belajar, dan pembiayaan sekolah.
i)

Mengelola hubungan sekolah/madrasah dan masyarakat dalam

rangka pencarian dukungan ide, sumber belajar, dan pembiayaan
sekolah.

j)

Mengelola pengembangan kurikulum dan kegiatan pembelajaran

sesuai dengan arah dan tujuan pendidikan nasional.

k) Mengelola keuangan sekolah sesuai dengan prinsip pengelolaan yang

akuntabel, transparan, dan efisien.
l)

Mengelola ketatausahaan sekolah dalam mendukung pencapaian

tujuan sekolah.

m) Mengelola unit layanan khusus sekolah dalam mendukung kegiatan

pembelajaran dan kegiatan peserta didik di sekolah.
n) Mengelola sistem informasi sekolah dalam mendukung penyusunan
program dan pengambilan keputusan.
o) Memanfaatkan kemajuan teknologi informasi bagi peningkatan
pembelajaran dan manajemen sekolah.
p) Melakukan monitoring, evaluasi, dan pelaporan pelaksanaan program
kegiatan sekolah dengan prosedur yang tepat, serta merencanakan
tindak lanjutnya.

2) Memiliki kemampuan supervisi

a) Merencanakan

program

supervisi

akademik

dalam

rangka

terhadap

guru

dengan

peningkatan profesionalisme guru.

b) Melaksanakan

supervisi

akademik

menggunakan pendekatan dan teknik supervisi yang tepat.

c) Menindaklanjuti hasil supervisi akademik terhadap guru dalam
rangka peningkatan profesionalisme guru.

Pedoman Penghargaan Kepala Sekolah Pendidikan Khusus Berprestasi dan berdedikasi Tingkat Nasional Tahun 2015|

3) Memiliki kepribadian yang baik

a) Berakhlak mulia, mengembangkan budaya dan tradisi akhlak mulia,
dan menjadi teladan akhlak mulia bagi komunitas di sekolah.
b) Memiliki integritas kepribadian sebagai pemimpin.
c) Memiliki keinginan yang kuat dalam pengembangan diri sebagai
Kepala Sekolah.
d) Bersikap terbuka dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsi.
e) Mengendalikan diri dalam menghadapi masalah dalam pekerjaan
sebagai Kepala Sekolah.
f)

Memiliki bakat dan minat jabatan sebagai pemimpin pendidikan.

4) Berjiwa sosial
a) Bekerja sama dengan pihak lain untuk kepentingan sekolah
b) Berpartisipasi dalam kegiatan sosial kemasyarakatan.
c) Memiliki kepekaan sosial terhadap orang atau kelompok lain.

5) Memiliki jiwa kewirausahaan

a) Menciptakan

inovasi

yang

berguna

bagi

pengembangan

sekolah/madrasah.
b) Bekerja keras untuk mencapai keberhasilan sekolah sebagai
organisasi pembelajar yang efektif.
c) Memiliki motivasi yang kuat untuk sukses dalam melaksanakan
tugas pokok dan fungsinya sebagai pemimpin sekolah.
d) Pantang menyerah dan selalu mencari solusi terbaik dalam
menghadapi kendala yang dihadapi sekolah.
e) Memiliki

naluri

kewirausahaan

dalam

mengelola

kegiatan

produksi/jasa sekolah sebagai sumber belajar peserta didik.

6) Menguasai substansi pendidikan khsusus (PK)

a) Konsep dasar dan prinsip-prinsip pendidikan khusus

Pedoman Penghargaan Kepala Sekolah Pendidikan Khusus Berprestasi dan berdedikasi Tingkat Nasional Tahun 2015|

b) Pengelolaan dan penyelenggaraan pendidikan khusus

c) Penilaian pendidikan khusus
7) Menguasai memiliki kompetensi pendudkung lain
a) Memiliki kemampuan berbahasa asing.
b) Memiliki kemampuan menggunakan ICT.
c) Menguasai salah satu bidang seni.
d) Mampu melakukan penelitian dan menulis karya ilmiah.

Pedoman Penghargaan Kepala Sekolah Pendidikan Khusus Berprestasi dan berdedikasi Tingkat Nasional Tahun 2015|

10

BAB III
PENYELENGGARAAN
Pemilihan Kepala Sekolah berprestasi dan berdedikasi dilakukan melalui seleksi
berjenjang mulai dari tingkat gugus/kabupaten/kota, provinsi, sampai tingkat nasional
dan diikuti 34 orang yang mewakili 34 provinsi.
A. Prosedur Penetapan
1. Gugus/Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota melakukan seleksi dan mengusulkan
nama calon Kepala Sekolah Pendidikan Khusus yang berprestasi dan berdedikasi
yang memenuhi kriteria umum dan kriteria khusus, kepada Dinas Pendidikan
Propinsi. Seleksi dan pengusulan tersebut harus mempertimbangkan saran dan
masukan pengawas sekolah, teman sejawat, dan penyelenggara satuan
pendididikan;
2. Dinas Pendidikan Provinsi melakukan seleksi terhadap usulan nama Kepala
Sekolah untuk menentukan Kepala Sekolah Pendidikan Khusus berprestasi dan
berdedikasi peringkat I, II, dan III tingkat Provinsi. Seleksi tersebut dilakukan
melalui dokumen portofolio, tes tertulis, wawancara, yang dituangkan dalam
karya ilmiah dan presentasinya.
3. Dinas Pendidikan Provinsi mengusulkan nama Peringkat I Kepala Sekolah
Pendidikan Khusus berprestasi dan berdedikasi Tingkat Provinsi ke Direktorat
Pembinaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Dasar, disertai
portofolio yang dituangkan dalam karya ilmiah untuk menerima penghargaan di
Tingkat Nasional.
B. Pejabat yang Menetapkan
1. Peringkat I, II, dan III Kepala Sekolah Pendidikan Khusus berprestasi dan
berdedikasi Tingkat Kabupaten ditetapkan dengan Keputusan Bupati/Walikota
atau Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota.
2. Peringkat I, II, dan III Kepala Sekolah Pendidikan Khusus berprestasi dan
berdedikasi Tingkat Provinsi ditetapkan dengan Keputusan Gubernur atau
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi.
3. Peringkat I, II, dan III Kepala Sekolah Pendidikan Khusus berprestasi dan
berdedikasi Tingkat Nasional ditetapkan dengan Keputusan Menteri Pendidikan
dan Kebudayaan.
Pedoman Penghargaan Kepala Sekolah Pendidikan Khusus Berprestasi dan berdedikasi Tingkat Nasional Tahun 2015|

11

C. Penghargaan dan Pembiayaan

1. Tingkat Kabupaten/Kota
a. Biaya seleksi dan penentuan calon Kepala Sekolah Pendidikan Khusus
berprestasi dan berdedikasi penerima penghargaan di tingkat kabupaten/kota
ditanggung

oleh

Pemerintah

Kabupaten/kota/Dinas

Pendidikan

Kabupaten/kota, serta sumbangan pihak lain/sponsor yang tidak mengikat.

b. Pemerintah Kabupaten/kota/Dinas Pendidikan Kabupaten/kota memberikan
penghargaan kepada Peringkat I, II, III Kepala Sekolah Pendidikan Khusus
berprestasi dan berdedikasi Tingkat Kabupaten/Kota berupa piagam
penghargaan dan/atau dalam bentuk yang lain dari Gubernur atau Kepala
Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota.
c. Peringkat I Kepala Sekolah Pendidikan Khusus berprestasi dan berdedikasi
tingkat Kabupaten/Kota berhak mengikuti seleksi tingkat propinsi.

2. Tingkat Provinsi
a. Biaya seleksi dan penentuan calon Kepala Sekolah Pendidikan Khusus
berprestasi dan berdedikasi penerima penghargaan di tingkat provinsi
ditanggung oleh Pemerintah Provinsi/Dinas Pendidikan Provinsi, serta
sumbangan pihak lain/sponsor yang tidak mengikat.
b. Pemerintah Provinsi/Dinas Pendidikan Provinsi memberikan penghargaan
kepada Peringkat I, II, III Kepala Sekolah Pendidikan Khusus berprestasi dan
berdedikasi Tingkat Provinsi berupa piagam penghargaan dan/atau dalam
bentuk yang lain dari Gubernur dan/atau Kepala Dinas Pendidikan Provinsi.
c. Peringkat I Kepala Sekolah Pendidikan Khusus berprestasi dan berdedikasi
berhak mengikuti seleksi tingkat nasional.
3. Tingkat Nasional
a. Biaya transportasi pulang pergi dari tempat tugas yang bersangkutan dan
akomodasi selama di Jakarta ditanggung oleh Anggaran Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan melalui Direktorat Pembinaan Pendidik Tenaga
Kependidikan Pendidikan Dasar.
b. Menteri Pendidikan dan Kebudayaan memberikan piagam dan penghargaan
lainnya kepada peringkat I,II dan III Kepala Sekolah Pendidikan Khusus
berprestasi dan berdedikasi tingkat nasional.
Pedoman Penghargaan Kepala Sekolah Pendidikan Khusus Berprestasi dan berdedikasi Tingkat Nasional Tahun 2015|

12

D. Pemanggilan Peserta
Pengiriman nama calon penerima penghargaan Kepala Sekolah Pendidikan Khusus
berprestasi dan berdedikasi harus dilengkapi dengan persyaratan sebagai berikut:
1. Persyaratan administrasi
a. Fotocopy SK Pengangkatan sebagai Kepala Sekolah Pendidikan Khusus dari
pejabat yang berwenang untuk Kepala Sekolah PNS dan dari penyelenggara
pendidikan atau yayasan untuk Kepala Sekolah bukan PNS yang dilegalisir.
b. Fotocopy ijazah terakhir yang dilegalisir.
c. Pas photo ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar.
d. Fotocopy SK terakhir yang dilegalisir.
e. Biodata dengan format sebagaimana terlampir.
f. Surat Keterangan uraian prestasi dengan format terlampir.
2. Bukti prestasi (best practices) yang dicapai dalam program pelayanan
Pendidikan Khusus ditulis dalam bentuk karya ilmiah sebanyak 3 (tiga)
eksemplar.
3. Portofolio beserta pendukungnya rangkap 2 (dua) yang memuat prestasi dan
dedikasi Kepala Sekolah Pendidikan Khusus yang bersangkutan dan daftar
prestasi atau hasil kerja yang pernah dicapai selama menjalankan tugas
kedinasan dan kemasyarakatan yang diketahui oleh Dinas Pendidikan Provinsi
(format terlampir).
4. Ukuran baju Pakaian Sipil Lengkap (PSL) untuk Kepala Sekolah laki-laki dan
blazer untuk Kepala Sekolah perempuan.

Pedoman Penghargaan Kepala Sekolah Pendidikan Khusus Berprestasi dan berdedikasi Tingkat Nasional Tahun 2015|

13

E. Waktu dan Tempat Pelaksanaan

TINGKAT
Sekolah

Kabupaten/kota

Provinsi

Nasional

KEGIATAN &WAKTU
Pemilihan PTK berprestasi pada April 2015.
Piagam penghargaan dan hadiah diberikan kepada guru
pada peringatan puncak Hari Pendidikan Nasional tanggal
2 Mei 2015.
Penerimaan usulan peserta terbaik dari setiap sekolah
sebelum tanggal 2 Mei 2015
Pengumuman Peserta terbaik dari masing-masing satuan
pendidikan per jenjang tanggal 2 Mei 2015
Pemilihan PTK berprestasi antara tanggal 11 s.d 22 Mei
2015.
Monitoring pelaksanaan PTK Berprestasi oleh Provinsi di
setiap Kab/kota antara tanggal 11 s.d 22 Mei 2015
Penerimaan PTK Berprestasi dan Berdedikasi dari setiap
kab/Kota sebelum tanggal 29 Mei 2015
Pemilihan PTK berprestasi antara tanggal1 s.d. 30 Juni
2015.
Monitoring pelaksanaan PTK Berprestasi oleh Kemdikbud
di setiap Provinsi antara tanggal 1 s.d 30 Juni 2015
Penentuan pemenang paling lambat pada 30 Juni 2015.
Penerbitan SK Pemenang oleh Gubernur pada paling
lambat diterima di kemdikbud tanggal 1 s.d 10 Juli 2015.
Batas akhir penerimaan portofolio peserta di Kemdikbud
24 Juli 2015
Pemilihan PTK berprestasi pada tanggal 12 s.d. 19
Agustus 2015.

Nama, biodata, Surat Keputusan (SK) penetapan pemenang tingkat provinsi, dan
dokumen portofolio Kepala Sekolah Pendidikan Khusus Berprestasi dan berdedikasi
peringkat I tingkat provinsi calon penerima penghargaan dikirim kepada Panitia
Nasional selambat-lambatnya tanggal 24 Juli 2015 dengan alamat :

Direktur Pembinaan PTK Pendidikan Dasar, Ditjen Dikdas

Up. Kasubdit PTK PKLK Pendidikan Dasar
Gedung C Lantai 18 Kompleks Kemdikbud
Jalan Jend. Sudirman, Jakarta 10270
Telp/Fax. (021) 5725558

Pedoman Penghargaan Kepala Sekolah Pendidikan Khusus Berprestasi dan berdedikasi Tingkat Nasional Tahun 2015|

14

Contact Person:
1.

Dra. Yulita, M.Pd.

Mobile Phone 081281113001

2.

Dedi Supena

Mobile Phone 085883310899

Pedoman Penghargaan Kepala Sekolah Pendidikan Khusus Berprestasi dan berdedikasi Tingkat Nasional Tahun 2015|

15

BAB IV
PENILAIAN
A. Instrumen
Seleksi Kepala Sekolah Pendidikan Khusus berprestasi dan berdedikasi ini,
menggunakan instrumen berupa:
1. Rubrik Penilaian Portofolio
Digunakan untuk menilai aspek-aspek yang berkenaan dengan: (a) kualifikasi
akademik; (b) pendidikan dan pelatihan; (c) pengalaman mengajar; (d)
perencanaan dan pelaksanaan pengelolaan sekolah serta pembelajaran; (e)
prestasi akademik; (f) karya pengembangan profesi; (g) keikutsertaan dalam
forum ilmiah; (h) pengalaman menjadi pengurus organisasi di bidang pendidikan
dan sosial; (i) penghargaan yang relevan di bidang pendidikan; dan (j) surat tugas
sebagai Kepala Sekolah.
2. Tes Tertulis
Digunakan untuk mengukur kompetensi dan pengetahuan pendidikan khusus
Kepala Sekolah. Instrumen penilaian dirancang dalam bentuk tes pilihan ganda.
(60 Menit)
3. Karya Ilmiah
Digunakan untuk mengukur kemampuan dalam menuangkan ide, pikiran, dan
pengalaman terbaik/unggul selama melaksanakan fungsi-fungsi kepengawasan.
Karya

ilmiah

dapat

berbentuk

laporan

penelitian

atau

pengalaman

terbaik/unggul, yang ditulis sesuai dengan kaidah penulisan karya ilmiah. Setiap
peserta menyajikan karya tulis dalam waktu 10 menit dan tanya jawab dalam
waktu 20 menit.
4. Wawancara
Dilakukan untuk mengetahui seberapa jauh pemahaman tentang kompetensi
yang harus dimiliki Kepala Sekolah (kompetensi manajerial, supervisi,
kepribadian, sosial, kewirausahaan), penguasaan konsep/ substansi Pendidikan
Khusus (Konsep dasar dan prinsip-prinsip pendidikan khusus, pengelolaan dan
penyelenggaraan pendidikan khusus, serta penilaian pendidikan khusus), dan
kompetensi penunjang (penguasaan bahasa asing, ICT, dan bidang seni) dengan
durasi maksimal 30 menit.

Pedoman Penghargaan Kepala Sekolah Pendidikan Khusus Berprestasi dan berdedikasi Tingkat Nasional Tahun 2015|

16

B. Penskoran
1.

Portofolio
Dokumen Portofolio yang diserahkan ke Kemdikbud paling kurang 2 tahun,
dan paling banyak 8 tahun terakhir. Nilai kumulatif portofolio dan rubrik
kompetensi sosial kepribadian dikonversi ke nilai 100 (nilai perolehan dibagi
nilai maksimal dikali 100). Semua dokumen portofolio yang sudah diterima
oleh panitia pusat adalah final, tidak dapat diganti atau ditambah.

2.

Tes Tertulis
Penskoran tes tertulis dilakukan dengan cara menghitung jawaban yang benar
dibagi jumlah soal dikali 100.

3.

Karya Ilmiah dan Presentasi

Penskoran untuk karya ilmiah ditetapkan berdasarkan skala penilaian dengan
kriteria:
a. Naskah Karya Ilmiah
No.

Kriteria

Nilai Maksimal

Sistematika penulisan

10

Orisinalitas

25

Manfaat (sesuai tugas & fungsi)

20

15

Ilmiah (metodologi/pendekatan dan teori

yang relevan).
Konsistensi isi

Referensi

15
Jumlah

15

100

b. Presentasi
No.

Kriteria

Nilai Maksimal

1.

Teknik Presentasi

30

2.

Penggunaan IT

15

3.

Kemampuan Mempertahankan Konsep

40

4.

Penampilan

15

Jumlah Maksimal

100

Pedoman Penghargaan Kepala Sekolah Pendidikan Khusus Berprestasi dan berdedikasi Tingkat Nasional Tahun 2015|

17

4.

Wawancara
Rentang skor untuk setiap komponen berkisar 1 10, dengan bobot setiap
komponen dijelaskan sebagai berikut:
a. Kompetensi Kepala Sekolah (50%)
1) Manajerial
2) Supervisi
3) Kepribadian
4) Jiwa sosial
5) Jiwa kewirausahaan
b. Kompetensi pendidikan khusus (30%)
1) Konsep dasar dan prinsip-prinsip Pendidikan Khusus.
2) Penyelenggaraan pendidikan khusus.
3) Penilaian Pendidikan Khusus.
d. Kompetensi Pendukung (20%)
1) Memiliki kemampuan berbahasa asing.
2) Memiliki kemampuan menggunakan ICT.
3) Menguasai salah satu bidang seni.
4) Mampu melakukan penelitian dan menulis karya ilmiah.

C. Penentuan Pemenang
Penentuan pemenang didasarkan pada nilai akhir jumlah skor dengan bobot dari
setiap aspek yang dinilai sebagai berikut:
1) Dokumen Portofolio

: 25%

2) Tes tertulis

: 20%

3) Karya Ilmiah dan Presentasi

: 25%

4) Wawancara

: 30%

D. Ketentuan Lain Pemilihan Pendidik dan Tenaga Kependidikan Berprestasi

dan Berdedikasi Tingkat Nasional Tahun 2015
1. Apabila terjadi penggantian finalis tingkat nasional harus disertai dengan SK dari
Gubernur.
2. Semua dokumen portofolio yang sudah diterima oleh panitia pusat adalah final,
tidak dapat diganti atau ditambah.
3. Portofolio yang diserahkan ke Kemdikbud paling kurang 2 tahun, dan paling

Pedoman Penghargaan Kepala Sekolah Pendidikan Khusus Berprestasi dan berdedikasi Tingkat Nasional Tahun 2015|

18

banyak 8 tahun terakhir.

4. Membuat dan menyerahkan karya tulis ilmiah (hasil penelitian, karya inovatif,
atau pengalaman terbaik/best practices) hasil karya sendiri yang dibuktikan
dengan pernyataan orisinalitas di atas kertas bermaterai

Rp. 6.000.- dan

diketahui oleh atasan. Karya tulis ilmiah yang disusun akan dipresentasikan pada
pemilihan PTK berprestasi mulai dari tingkat satuan pendidikan sampai dengan
tingkat pusat. Jika dalam proses pembuatan karya tulis ilmiah ditemukan
kecurangan (plagiat, mencontek, dan menggunakan judul karya ilmiah orang
lain), maka peserta tersebut didiskualifikasi.
5. Pemilihan PTK Berprestasi dan Berdedikasi Tingkat Kabupaten/Kota:
Bagi peserta kepala sekolah terbaik tingkat sekolah: mengirim Laporan Hasil
Penilaian Kinerja Guru dan/atau Guru Tugas Tambahan lainnya yang relevan
dengan

fungsi

sekolah

tahun

2014

dengan

menggunakan

instrument

sebagaimana tertuang dalam Permendiknas Nomor 35 tahun 2010 tentang

Petunjuk Teknis Pelaksanaan Jabatan Fungsional Guru dan Angka Kreditnya.
6. Pemilihan PTK Berprestasi dan Berdedikasi Tingkat Provinsi:
Bagi peserta kepala sekolah pemenang I Tingkat Kabupaten/Kota: mengirim
Laporan Hasil Penilaian Kinerja Guru tahun 2014 dengan menggunakan
instrumen sebagaimana tertuang dalam Permendiknas Nomor 35 tahun 2010
tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Jabatan Fungsional Guru dan Angka
Kreditnya. Di samping itu Guru dan Kepala Sekolah juga mengirimkan CD yang
berisi video film /pembimbingan yang dilakukan oleh guru atau kepala sekolah
yang

bersangkutan

selama

jam

pelajaran

dari

kegiatan

pembelajaran/pembimbingan tahun 2015.

7.

Pemilihan PTK Berprestasi dan Berdedikasi Tingkat Nasional:

a. Bagi peserta kepala sekolah pemenang I tingkat Provinsi: mengirim
Laporan Hasil Penilaian Kinerja Guru dan/atau guru tugas tambahan
lainnya yang relevan dengan fungsi sekolah tahun 2014 dengan
menggunakan instrument sebagaimana tertuang dalam Permendiknas Nomor
35 tahun 2010 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Jabatan Fungsional
Guru dan Angka Kreditnya. Di samping itu Guru dan Kepala Sekolah juga
mengirimkan

CD

yang

berisi

video

film

tentang

pelaksanaan

pembelajaran/pembimbingan yang dilakukan oleh guru atau kepala sekolah

Pedoman Penghargaan Kepala Sekolah Pendidikan Khusus Berprestasi dan berdedikasi Tingkat Nasional Tahun 2015|

19

yang

bersangkutan

selama

jam

pelajaran

dari

kegiatan

pembelajaran/pembimbingan tahun 2015.

8.

Laporan Hasil Penilaian Kinerja Guru dan/atau guru tugas tambahan lainnya
yang relevan dengan fungsi sekolah berdasarkan hasil observasi tugas utama
guru pada satuan pendidikan dengan menggunakan ketentuan Permendiknas
Nomor 35 tahun 2010, yang meliputi :
a. Rekap Hasil PK Guru Kelas/Mata pelajaran, yang ditandatangani oleh Guru
yang Dinilai, Penilai, dan Kepala Sekolah;
b. Format Hasil Nilai per kompetensi yang memuat skor per indikator dalam
satu kompetensi; untuk semua kompetensi (misal untuk guru kelas/ mata
pelajaran adalah 14 kompetensi atau untuk guru BK 17 kompetensi);
c. Format Hasil Sebelum Pengamatan, Selama Pengamatan, dan Setelah
Pengamatan;
d. Dapat ditambah Format Hasil Pemantauan, dan Jurnal Hasil Pemantauan;
e. Dapat ditambah Format Verifikasi Hasil Penskoran indikator dan Penilaian
setiap kompetensi;
f. Bagi guru yang mendapat tugas tambahan lainnya yang relevan dengan
fungsi sekolah (kepala sekolah, kepala laboratorium, kepala bengkel, kepala
perpustakaan) melampirkan juga laporan terkait dengan pelaksanaan tugas
tambahannya.

9.

Video pelaksanaan pembelajaran

a. Setiap calon guru berperestasi nasional wajib menyampaikan:
b. Video pelaksanaan pembelajaran dengan durasi satu jam pelajaran;
c. RPP dan silabus untuk materi pelajaran yang divideokan;
d. Catatan hasil pengamatan, penilaian setiap kompetensi, dan rekap hasil
penilaian untuk semua kompetensi;
e. Penjelasan tentang rekaman proses pembelajaran disajikan.

10. Hal-hal lain diatur dalam Pedoman Pemilihan PTK Berprestasi dan Berdedikasi
tahun 2015 dapat dilihat pada masing-masing Direktorat Pembinaan Pendidik
dan Tenaga Kependidikan terkait sebagai berikut.
a. Direktorat Pembinaan PTK PAUD: http://pptkpaudni.kemdikbud.go.id
b. Direktorat Pembinaan PTK Dikdas:http://p2tk.dikdas.kemdikbud.go.id
c. Direktorat Pembinaan PTK Dikmen: http://ptkdikmen.kemdikbud.go.id

Pedoman Penghargaan Kepala Sekolah Pendidikan Khusus Berprestasi dan berdedikasi Tingkat Nasional Tahun 2015|

20

BAB V
PENUTUP
Penghargaan bagi Kepala Sekolah Pendidikan Khusus berprestasi dan berdedikasi
jenjang SDLB dan SMPLB diharapkan dapat mendorong meningkatkan kinerja dan
professionalitas Kepala Sekolah sebagai pemimpin satuan pendidikan yang memiliki
kemampuan manajerial, kewirausahaan, supervisi, kepribadian dan berjiwa sosial, serta
kompetensi pendukung lainnya dalam kerangka peningkatan mutu pendidikan.
Kepala Sekolah berprestasi dan berdedikasi di samping dituntut memiliki kompetensi
tersebut di atas, juga dituntut memiliki dedikasi yang tinggi dalam melaksanakan tugas
profesinya.
Pedoman ini diharapkan dapat dipergunakan sebagai acuan bagi semua pihak yang
berkepentingan dengan pemberian penghargaan bagi Kepala Sekolah Pendidikan
Khusus berprestasi dan berdedikasi.

Pedoman Penghargaan Kepala Sekolah Pendidikan Khusus Berprestasi dan berdedikasi Tingkat Nasional Tahun 2015|

21

Lampiran 1 Biodata Peserta

BIODATA PESERTA
PENERIMA PENGHARGAAN KEPALA SEKOLAH PK
BERPRESTASI DAN BERDEDIKASI
TINGKAT NASIONAL TAHUN 2015
( Diisi dengan huruf kapital/huruf besar dan jelas )
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Nama (lengkap dengan gelar)

NIP/NIY/Sejenisnya *
Jabatan
Pangkat, Golongan ruang
Masa kerja
Tempat, tanggal lahir
Agama
Jenis kelamin
Mata pelajaran yang diajarkan
Pendidikan terakhir
Fakultas/jurusan
Hobi
Status perkawinan
Bahasa asing yang dikuasai
Diklat/workshop/seminar
Yang diikuti

16. Riwayat pekerjaan/Jabatan

17. Kegiatan KKS
18. Alamat Sekolah
a. Nama Sekolah
b. Jalan
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
f. Kode Pos
g. No.Telp. Sekolah/kantor
19. Alamat Rumah
a. Jalan
b. Kecamatan
c. Kabupaten/Kota
d. Provinsi
e. Kode Pos
f. No. Telp. Rumah

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
: ............................................................................................
............................................................................................
: Anggota/Pengurus (Aktif/Tidak Aktif)*
:
:
:
:
:
:
:

............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
() .........................................................................

: ............................................................................................
: ............................................................................................
: ............................................................................................
: ............................................................................................
: ............................................................................................
: () .........................................................................

(tempat &tanggal).., 2015

(tandatangan)
Pas Photo
3x4

( ........................................................ )
NIP. ....................................................
Catatan :
1. apabila tempat yang disediakan kurang, dapat ditulis pada kertas lain.
2. *) pilih salah satu
Pedoman Penghargaan Kepala Sekolah Pendidikan Khusus Berprestasi dan berdedikasi Tingkat Nasional Tahun 2015|

22

Lampiran 2 Surat Keterangan Uraian Prestasi

KOP DINAS PENDIDIKAN PROVINSI

SURAT KETERANGAN URAIAN PRESTASI

NOMOR :
A. Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan
Alamat Sekolah

:
:
:
:
:

....................................................... (diisi nama Kepala Dinas Provinsi)

...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa karya Monumental, tanda penghargaan dan Tanda Jasa
yang diuraikan ini benar-benar diperoleh Kepala Sekolah tersebut di bawah ini:

B. Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan
Sekolah

:
:
:
:
:

...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
C. Uraian Prestasi yang diperoleh :
1.

Karya Monumental :
(yaitu prestasi luar biasa yang dicapai Kepala Sekolah tersebut baik pada tingkat Provinsi,
Nasional atau Internasional yang sesuai bidang tugas atau di luar bidang tugas)
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
2. Tanda Penghargaan :
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
3. Tanda Jasa yang sangat menonjol/Prestasi Besar :
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
., 2015
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi
(..)
NIP.
Pedoman Penghargaan Kepala Sekolah Pendidikan Khusus Berprestasi dan berdedikasi Tingkat Nasional Tahun 2015|

23

Lampiran 3. Ukuran Baju

Ukuran Baju.
Pria dan wanita
Nama
Jenjang
Kab
Provinsi

:
:
:
:
2

4
3
1

6
1
2

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Panjang badan
Panjang Pundak
Panjang Lengan
Lingkar Dada
Lingkar Pinggang
Lingkar Pinggul

:
:
:
:
:
:

cm
cm
cm
cm
cm
cm

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Celana Panjang
Lingkar Pinggang
Lingkar Pinggul
Lingkar Selangkangan
Lingkar Paha
Lingkar Lutut setengah
Lingkar Bawah
Panjang Celana

:
:
:
:
:
:
:

cm
cm
cm
cm
cm
cm
cm

Catatan : Ukuran pas

Ukuran Kemeja/Batik*

XL

XXL

*Lingkari salah satu

Pedoman Penghargaan Kepala Sekolah Pendidikan Khusus Berprestasi dan berdedikasi Tingkat Nasional Tahun 2015|

24