PNEUMONIA

PENGERTIAN
Pneumonia adalah penyakit inflamasi pada paru yang dicirikan dengan adanya
konsolidasi akibat eksudat yang masuk dalam area alveoli. (Axton & Fugate, 1993)
PENYEBAB
Virus Influensa
Virus Synsitical respiratorik
Adenovirus
Rhinovirus
Rubeola
Varisella

Micoplasma (pada anak yang

relatif besar)
Pneumococcus
Streptococcus
Staphilococcus

TANDA DAN GEJALA

Sesak Nafas
Batuk nonproduktif
Ingus (nasal discharge)
Suara napas lemah
Retraksi intercosta
Penggunaan otot bantu nafas
Demam
Ronchii
Cyanosis
Leukositosis
Thorax photo menunjukkan
infiltrasi melebar

Jenis
Pneumonia lobular
Bronchopneumonia
PATOFISIOLOGI
Kuman mati

Virulensi tinggi
Pola

nafas

tak

Destruksi jaringan
Shunt darah arteriole alveoli

Devisit

vol.

Pengkajian
Identitas
Umur

:
: Anak-anak cenderung mengalami infeksi virus dibanding dewasa
Mycoplasma terjadi pada anak yang relatif besar
Tempat tinggal: Lingkungan dengan sanitasi buruk beresiko lebih besar
Riwayat Masuk
Anak biasanya dibawa ke rumah sakit setelah sesak nafas, cyanosis atau batuk-batuk
disertai dengan demam tinggi. Kesadaran kadang sudah menurun apabila anak masuk
dengan disertai riwayat kejang demam (seizure).
Riwayat Penyakit Dahulu
Predileksi penyakit saluran pernafasan lain seperti ISPA, influenza sering terjadi
dalam rentang waktu 3-14 hari sebelum diketahui adanya penyakit Pneumonia.
Penyakit paru, jantung serta kelainan organ vital bawaan dapat memperberat klinis
penderita
Pengkajian
1.
Sistem Integumen
Subyektif : Obyektif : kulit pucat, cyanosis, turgor menurun (akibat dehidrasi sekunder),
banyak keringat , suhu kulit meningkat, kemerahan
2.

Sistem Pulmonal
Subyektif : sesak nafas, dada tertekan, cengeng
Obyektif :
Pernafasan
cuping
hidung,
hiperventilasi,
batuk
(produktif/nonproduktif), sputum banyak, penggunaan otot bantu pernafasan,
pernafasan diafragma dan perut meningkat, Laju pernafasan meningkat,
terdengar stridor, ronchii pada lapang paru,

3.

Sistem Cardiovaskuler
Subyektif : sakit kepala
Obyektif : Denyut nadi meningkat, pembuluh darah vasokontriksi, kualitas
darah menurun

4.

Sistem Neurosensori
Subyektif : gelisah, penurunan kesadaran, kejang
Obyektif : GCS menurun, refleks menurun/normal, letargi

5.

Sistem Musculoskeletal
Subyektif : lemah, cepat lelah

Obyektif : tonus otot menurun, nyeri otot/normal, retraksi paru dan penggunaan
otot aksesoris pernafasan
6.

Sistem genitourinaria
Subyektif : Obyektif : produksi urine menurun/normal,

7.

Sistem digestif
Subyektif : mual, kadang muntah
Obyektif : konsistensi feses normal/diare

Studi Laboratorik :
Hb
Elektrolit

: menurun/normal
Analisa Gas Darah
: acidosis respiratorik, penurunan kadar
oksigen darah, kadar karbon darah meningkat/normal
: Natrium/kalsium menurun/normal.
RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Pola Nafas b.d Infeksi Paru
Karakteristik : batuk (baik produktif maupun non produktif) haluaran nasal, sesak
nafas, Tachipnea, suara nafas terbatas, retraksi, demam, diaporesis, ronchii,
cyanosis, leukositosis
Tujuan :
Anak akan mengalami pola nafas efektif yang ditandai dengan :
Suara nafas paru bersih dan sama pada kedua sisi
Suhu tubuh dalam batas 36,5 37,2OC
Laju nafas dalam rentang normal
Tidak terdapat batuk, cyanosisi, haluaran hidung, retraksi dan diaporesis
Tindakan keperawatan
Lakukan pengkajian tiap 4 jam terhadap RR, S, dan tanda-tanda keefektifan jalan
napas
R : Evaluasi dan reassessment terhadap tindakan yang akan/telah diberikan
Lakukan Phisioterapi dada secara terjadwal
R : Mengeluarkan sekresi jalan nafas, mencegah obstruksi
Berikan Oksigen lembab, kaji keefektifan terapi
R : Meningkatkan suplai oksigen jaringan paru
Berikan antibiotik dan antipiretik sesuai order, kaji keefektifan dan efek samping
(ruam, diare)
R : Pemberantasan kuman sebagai faktor causa gangguan
Lakukan pengecekan hitung SDM dan photo thoraks
R : Evaluasi terhadap keefektifan sirkulasi oksigen, evaluasi kondisi jaringan paru
Lakukan suction secara bertahap
R : Membantu pembersihan jalan nafas
Catat hasil pulse oximeter bila terpasang, tiap 2 4 jam
R : Evaluasi berkala keberhasilan terapi/tindakan tim kesehatan
2. Defisit Volume Cairan b.d :
- Distress pernafasan
- Penurunan intake cairan
- Peningkatan IWL akibat pernafasan cepat dan demam
Karakteristik :

Hilangnya nafsu makan/minum, letargi, demam., muntah, diare, membrana

mukosa kering, turgor kulit buruk, penurunan output urine.
Tujuan : Anak mendapatkan sejumlah cairan yang adekuat ditandai dengan :
Intake adekuat, baik IV maupun oral
Tidak adanya letargi, muntah, diare
Suhu tubuh dalam batas normal
Urine output adekuat, BJ Urine 1.008 1,020
Intervensi Keperawatan :
Catat intake dan output, berat diapers untuk output
R : Evaluasi ketat kebutuhan intake dan output
Kaji dan catat suhu setiap 4 jam, tanda devisit cairan dan kondisi IV line
R : Meyakinkan terpenuhinya kebutuhan cairan
Catat BJ Urine tiap 4 jam atau bila perlu
R : Evaluasi obyektif sederhana devisit volume cairan
Lakukan Perawatan mulut tiap 4 jam
R : Meningkatkan bersihan sal cerna, meningkatkan nafsu makan/minum
DIAGNOSA KEPERAWATAN LAIN
1. Perubahan Nutrisi : Kurang dari kebutuhan b.d anoreksia, muntah, peningkatan
konsumsi kalori sekunder terhadap infeksi
2. Perubahan rasa nyaman b.d sakit kepala, nyeri dada
3. Intoleransi aktivitas b.d distres pernafasan, latergi, penurunan intake, demam
4. Kecemasan b.d hospitalisasi, distress pernafasan

Referensi :
Acton, Sharon Enis & Fugate, Terry (1993) Pediatric Care Plans, AddisonWesley
Co. Philadelphia

LAPORAN KASUS
1.

PENGKAJIAN
1.1 Identitas
Nama
: An. AAL
Jenis kelamin : Perempuan
Usia
: 4 bulan
Agama
: Islam
Alamat
: Pamekasan
Data Medik
Tanggal masuk
Jam Masuk
Cara masuk
Diagnosa Medik

Nama orang tua

Usia
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Alamat

: Tn. Suk
: 38 tahun
: D III
: Guru (PNS)
: Islam
: Pamekasan

: 3 Juli 2002
: 23.35 WIB
: lewat IRD
: Pneumonia & Susp. Encephalitis

1.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Klien datang ke rumah sakit dengan diantar keluarga setelah sebelumnya
mengalami mencret selama 2 hari (mulai 1 Juli 2002) dengan jumlah feses +
gelas tiap kali mencret dan frekuensi 4 5 kali tiap hari. Feses tidak disertai
lendir/darah. Demam terjadi sejak 3 hari sebelum demam dan naik turun.
Klien sudah dibawa ke Dokter tapi tidak sembuh.
Saat ini klien dibawa ke RS karena kejang dan tidak sadarkan diri. Kejang
yang dialami klien terjadi tangal 3 Juli 2001 pagi hari (pk. 09.00 WIB) saat
demam, selama l.k 2 menit. Kejang tonik disertai dengan keluarnya ludah dari
mulut klien. Klien tidak mengalami cyanosis dan tidak mampu menangis
setelah kejang. Kejang hilang dengan sendirinya dan hanya terjadi satu kali.
Kejang tidak terjadi lagi hingga klien masuk dirumah sakit, tetapi kesadaran
klien tetap menurun. (GCS : M 2 V 1 E 2)
1.3 Riwayat Penyakit Dahulu
Kilen tidak pernah menggalami kejang sebelumnya, klien tidak pernah
mengalami batuk pilek akhir-akhir ini. Pernah batuk pilek usia 2 bulan.
1.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak terkaji
1.5 Riwayat Tumbuh Kembang
Klien telah bisa tengkurap
1.6 Pengkajian Sistem
Sistem Integumen
1. Subyektif
:Obyektif
: kulit pucat, suhu tubuh 38,8OC, BB 6 kg, LK 45 cm, LD 43
Cm, kemerahan pada kulit bokong dan punggung, popok basah
Sistem Pulmonal
Subyektif
:Obyektif
: Pernafasan cuping hidung, RR 36 X/menit (dengan bantuan
oksigen 6 l/m) pola nafas eupnea, sputum banyak keluar dari
mulut, penggunaan otot bantu pernafasan, terdengar stridor,
ronchii pada lapang paru basal kanan dan kiri.

 Sistem Cardiovaskuler
Subyektif : Obyektif
: Denyut nadi 124 X/menit, TD tidak terkaji.
Sistem Neurosensori
Subyektif : a. Obyektif
: GCS menurun (V 2 M 1
E 2), refleks pupil positif isokhor, reflek iris positif, Babinski 1 (-)
Babinski 2 (+/?) refleks patella dalam batas normal, refleks palmar
(+)
Sistem Musculoskeletal
Subyektif : Obyektif
: tonus otot menurun, Kekuatan otot 3/3/3/3
retraksi paru dan penggunaan otot aksesoris pernafasan
Sistem genitourinaria
Subyektif : Obyektif
: b.a.k 3-4 kali sehari, Jumlah urine banyak, warna kuning
muda volume tidak diketahui
Sistem digestif
Subyektif : Obyektif
: b.a.b 1 kali sehari (?), konsistensi feses normal
1.7 Hasil Laboratorik
Tanggal 3 Juli 2001; 23.50 WIB
Hb
: 8,3 mg%
(11,4 15,1 mg%)
9
Trombosit
: 564 X 10 /l (150 300 X 109/l )
Leukosit
: 29,7 X 109/l (4,3 11,3 X 109/l )
PCV
: 0, 26
(
0,38-0,42
)
Glukosa
: 165 mg/dl (
< 200
)
Elektrolit
Kalium
Natrium

:
: 3,85 mEq/l ( 3,8 5,0 mEq /l)
: 113 mEq/l (136 144 mEq/l)

Analisa Gas Darah

pH
: 7, 396
(7,35 7,45 )
pCO2
: 32,1 mmHg ( 25 45 mmHg)
pO2
: 335,4 mmHg (80 104 mmHg)
HCO3
: 4,2 mmol/l (< 4,25 mmol/l)
O2 saturasi
: 99,8 %
CO2 saturasi : 20,2 mmol/l
BE
: - 5,7
(-3,3 -- +1,2)
Terapi Pengobatan :
- Oksigen T-Piece 40 %
- D5 S 500 cc/24 jam
- Sonde D5
3 X 25 cc
ASI/PASI 5 X 25 cc
- Cefotaxim
3 X 500 mg
- Cloxacillin
3 X 500 mg
- Dilantin
3 X 52 mg
- Dexamethason
3 X 1 mg

- Valium
ANALISA DATA
DATA
DS : DO : Na 133 mEq/l
Riwayat diare

2 mg (bila perlu)

DS : DO : Sputum pada mulut

Ronchii lapang
basal paru

ETIOLOGI
Diare
Pengeluaran Elektrolit berlebih
intravekal : Natium, Kalium

Keseimbangan
cairan dan
elektrolit

Kadar Natrium rendah

Invasi kuman penyakit
Per tahanan lokal : Produksi sputum
berlebih oleh sel goblet
Cairan sputum menumpuk pada
bronkus terminalis & bronkeolus

DS :DO : Suhu tubuh 38,8 OC

MASALAH

Bersihan Jalan
Nafas

Sumbatan nafas
Invasi kuman
Pertahanan tubuh nonspesifik :
Pengeluaran pirogen

Thermoregulasi

Peningkatan sirkulasi perifer

DS : DO : GCS (M2 V1 E 2)
Tonus otot 3/3/3/3

Peningkatan Suhu tubuh

Kondisi sakit, ketidakberdayaan
Pengaruh (depresi) SSP
Keselamatan
Penururnan kesadaran
Resiko Cidera

2.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret pada jalan nafas
DS
:DO : - Terdapat secret/sputum pada mulut, Ronchii lapang basal paru
kanan kiri
2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d Hiponatremia sekunder
terhadap diare
DS
:DO
: - Natrium 133 mEq/l
- Riwayat Diare (data sekunder)
3. Hiperthermia b.d proses penyakit
DS
:DO
: -Suhu tubuh 38,8 OC
4. Resiko tinggi injuri b.d penurunan kesadaran, kelemahan fisik
DS
:DO
: GCS 5 (M2 V1 E2), Tonus otot 3/3/3/3

PERENCANAAN
Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret pada jalan nafas
Hasil yang diharapkan : Jalan nafas bersih
Rencana Tindakan
Rasional
Kaji tanda-tanda vital; terutama Pernafasan merupakan karakteristik utama yang
pernafasan
terpengaruh oleh adanya sumbatan jalan nafas
Pemantauan kepatenan jalan nafas penting untuk
Kaji bersihan jalan nafas : sputum, menentukan tindakan yang perlu diambil
mulut, stridor, ronchii
Meminimalkan resiko sumbatan jalan nafas oleh
Atur posisi klien : kepala lidah dan sputum
hiperekstensi
Merupakan mekanisme postural drainage,
memfasilitasi pengeluaran secret paru
Atur posisi klien : Trendelenburk
Rangsangan fisik dapat meningkatkan mobilitas
secret dan merangsang pengeluaran secret lebih
Lakukan fibrasi paru dan postural banyak
drainage
Eliminasi lendir dengan suction sebaiknya
dilakukan dalam jangka waktu kurang dari 10
Lakukan penghisapan lendir tiap 3 menit, dengan pengawasan efek samping suction
jam atau bila perlu
Memasatikan tindakan/prosedur yang dilakukan
telah mengurangi masalah pada klien
Evaluasi hasil kegiatan tiap 3 jam
atau bila perlu
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d Hiponatremia sekunder terhadap diare
Hasil yang diharapkan :
- Kadar Natrium kembali normal
- Tidak terdapat tanda-tanda hiponatremia : kejang, penurunan kesadaran,
kelemahan
Rencana Tindakan
Rasional
Kaji
adanya
tanda/gejala Gejala hiponatremia; terutama kejang sangat
hiponatremia
berbahaya bagi kondisi anak dan dapat
memperberat kondisi serta menimbulkan cidera
Memastikan kebutuhan cairan harian tercukupi
Kaji Intake dan output harian
Meningkatkan kadar Natrium dalam darah,
Berikan ekstra cairan mengandung koreksi dengan menghitung defisit Natrium
Natrium
(berdaraskan hasil laboratorium)
(kolaborasi dengan dokter)
Mengevaluasi hasil seluruh tindakan
Lakukan pemeriksaan elektrolit :
Na minimal dua hari sekali
Hiperthermia b.d proses penyakit
Hasil yang diharapkan :
- Suhu tubuh normal (36-37OC)
Rencana Tindakan
Kaji saat timbulnya demam

Rasional
Mengidentifikasi pola demam

Kaji tanda-tanda vital tiap 3 jam Acuan untuk mengetahui keadaan umum klien
atau lebih sering

Berikan kebutuhan cairan ekstra

Berikan kompres dingin

Peningkatan
suhu
tubuh
mengakibatkan
penguapan tubuh meningkat sehingga perlu
diimbangi dengan asupan cairan yang banyak
Konduksi suhu membantu menurunkan suhu
tubuh

Kenakan pakaian minimal

Pakaian yang tipis akan membantu mengurangi
Berikan terapi cairan intravena RL penguapan tubuh
Saline dan pemberian antipiretik Pemberian caiaran sangat penting bagi klien
dengan suhu tinggi. Pemberian caiaran merupakan
Atur suhu incubator
wewenang dokter sehingga perawat perlu
berkolaborasi dalam hal ini.
Inkubator
mampu
mempengaruhi
suhu
lingkungan bayi; penting dalam proses konduksi
dan evaporasi
3.

PELAKSANAAN DAN EVALUASI

Tanggal 4 Juli 2001
Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret pada jalan nafas
Jam
Implementasi
Evaluasi
07.3 Mengkaji tanda-tanda vital : S : 38,6;P : 38 Tanggal 4 Juli 2001; 14.00 WIB
0
X/m
S:07.4 Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (+), O : lendir pada mulut berkurang
5
stridor(+), ronchii (+) pada lapang basal
Stridor minimal (+) Ronchii
paru
grade I pada palang paru
07.5 Mengatur posisi klien : kepala hiperekstensi, A : Masalah belum teratasi
0
diganjal dengan kain
P : Rencana tetap, dilanjutkan
Mengatur posisi klien : Trendelenburk
07.5 Melakukan fibrasi paru dan postural
0
drainage
08.0 Melakukan penghisapan lendir
0
Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (+),
08.0 stridor(+), ronchii (+) pada lapang basal
0
paru
11.0 Melakukan fibrasi paru dan postural
0
drainage
Melakukan penghisapan lendir
11.0 Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-),
5
stridor(+), ronchii (+) minimal pada lapang
11.1 basal paru
0
Melakukan penghisapan lendir
14.0
0
14.0
0
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d Hiponatremia sekunder terhadap diare
Jam
09.0
0
09.1
0
09.1

Implementasi
Evaluasi
Mengkaji adanya tanda/gejala hiponatremia S : Mengkaji Intake dan output harian
O : tanda klinis hiponatreima (-)
Memberikan ekstra cairan mengandung
Intake total 660 cc, Output l.k
Natrium
500 cc
(kolaborasi dengan dokter) : NS 60 cc
A : Masalah teratasi sebagian

Mengkaji tanda kejang

Mengkaji tanda kejang

P : Evaluasi elektrolit, kaji tanda

klinis hiponatremia

10.0
0
12.1
0
Hiperthermia b.d proses penyakit
Jam
Implementasi
07.2 Mengkaji saat timbulnya demam : l.k 2 jam
5
yang lalu
07.3 Kaji tanda-tanda vital : S : 38,6
0
Membuka selimut, mematikan mesin
09.0 inkubator, membuka jendela sirkulasi
0
inkubator
09.0 pemberian antipiretik : Pamol 60 mg
0
Mengkaji tanda vital : S ; 38,2OC
09.0 Mengkaji tanda vital : S : 37,8OC
0
Mengkaji tanda vital : S : 37,5OC
10.2
5
12.0
0
13.3
0

Evaluasi
S:O : Suhu tubuh 37,4OC
A : Masalaha teratasi
P:-

Tanggal 5 Juni 2001

Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret pada jalan nafas
Jam
Implementasi
Evaluasi
07.3 Mengkaji tanda-tanda vital : S : 37,3;P : 38 Tanggal 5 Juli 2001; 14.00 WIB
0
X/m
S:07.4 Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-), O : lendir pada mulut berkurang
5
stridor(+), ronchii (+) minimal pada lapang
Stridor (-) Ronchii grade I
basal paru
pada palang paru
07.5 Mengatur posisi klien : kepala hiperekstensi, A : Masalah belum teratasi
0
diganjal dengan kain
P : Rencana tetap, dilanjutkan
Mengatur posisi klien : Trendelenburk
07.5 Melakukan fibrasi paru dan postural
0
drainage
08.0 Melakukan penghisapan lendir
0
Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-),
08.0 stridor(-), ronchii (+) minimal pada lapang
0
basal paru
11.0 Melakukan fibrasi paru dan postural
0
drainage
Melakukan penghisapan lendir
11.0 Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-),
5
stridor(-), ronchii (+) minimal pada lapang
11.1 basal paru
0
Melakukan penghisapan lendir
14.0
0
14.0
0
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d Hiponatremia sekunder terhadap diare
Jam
Implementasi
09.0 Mengkaji adanya tanda/gejala hiponatremia
0
Mengkaji Intake dan output harian
09.1 Mengkaji hasil laboratorium : Na 138 mEq/l
0
09.1
5

Evaluasi
S:O : Na 138 mEq/l
A : Masalah teratasi
P:-

Kondisi anak stabil, Ronchii Grade I, Produksi sputum berkurang, tanda kejang (-)
Anak dipindah ke Ruang UPI Anak Lt. II