PROTOKOL STUDI KASUS

Nama Mahasiswa

: Woro Sendang Pradoponingrum

NIM

: P27226005048

Tempat Praktek

: Rumkital Dr. Ramelan Surabaya

Pembimbing

: Kuntoro Sudjiarto

A. Identitas Penderita
Nama

: Ny. Bilkis

Umur

: 63 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pensiunan PNS

Alamat

: Gogor 3 no. 56 Jajar Tunggal Wiyung Surabaya

No RM

: 00 24 35 88

B. Data Kefisioterapian Pasien

Tanggal : 18 Februari 2008
1. Anamnesis
a. Keluhan Utama : Nyeri pada punggung bawah

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Sekitar 1 tahun yang lalu pasien mengeluh sakit pada punggung bagian
bawah. Nyeri menjalar sampai ke tungkai sehingga menyebabkan nyeri
bertambah berat bila pasien berjalan jauh atau lama dan keluhan nyeri
meringan saat pasien istirahat. Setelah itu dibawa ke poliklinik RSAL Dr.
Ramelan Surabaya, kemudian dirujuk untuk untuk foto rontgen. Setelah itu
pasien menjalani terapi sampai saat ini.
c. Riwayat Penyakit Dahulu

d.
e.
f.
g.

Kurang lebih 3 tahun yang lalu pasien pernah mengalami trauma

dengan posisi jatuh terduduk.
Riwayat Penyakit Penyerta
Pada riwayat penyakit penyerta diperoleh informasi bahwa pasien
mempunyai riwayat penyakit hipertensi.
Riwayat Pribadi ( keterangan umum penderita )
Pasien adalah seorang pensiunan guru SD. Aktifitas keseharian pasien
adalah berada di rumah dan pasien mempunyai hobi menanam tanaman.
Riwayat Keluarga
Penyakit yang pasien derita bukan merupakan penyakit
heterofamiliar.
Anamnesis Sistem
1). Kepala dan Leher
Informasi yang diperoleh adalah pasien sering mengeluh pusing
dan tidak ada keluhan kaku leher.
2). Kardiovaskuler
Informasi yang diperoleh adalah pasien tidak mengeluh jantung
berdebar maupun nyeri dada.
3). Respirasi
Informasi yang diperoleh adalah pasien tidak mengeluh sesak nafas.
4). Gastrointestinalis
Informasi yang diperoleh adalah pasien tidak mengeluh mual atau
kembung serta BAB lancar dan terkontrol.
5). Urogenitalis
Informasi yang diperoleh adalah BAK pasien lancar dan terkontrol.
6). Muskuloskeletal
Informasi yang diperoleh adalah adanya keluhan nyeri pada punggung
bagian bawah bila digunakan untuk beraktifitas, seperti jalan jauh dan
membungkuk.
7). Nervorum

Informasi yang diperoleh adalah adanya keluhan nyeri pada punggung

bagian bawah dan menjalar sampai ke tungkai kanan dan kiri.
2. Pemeriksaan
a. Pemeriksaan Fisik
1). Vital Sign
Tekanan darah
: 150/90 mmHg
Denyut nadi
: 80 x / menit
Pernafasan
: 20 x / menit
Tinggi badan
: 145 cm
Berat badan
: 49 kg
2). Inspeksi
Statis
: Kondisi umum pasien baik
Ekspresi wajah pasien tampak menahan rasa sakit.
Dinamis : Posisi dari duduk ke berdiri sedikit mengalami kesulitan.
Pasien dapat berjalan dengan baik secara mandiri.
3). Palpasi
Spasme otot punggung bagian bawah
Terdapat nyeri tekan pada otot punggung bagian bawah
4). Gerakan Dasar
(a). Gerak aktif
Fleksi trunk
: tidak full ROM karena nyeri
Ekstensi trunk
: tidak full ROM karena nyeri
Side fleksi kanan kiri : tidak full ROM karena nyeri
(b). Gerak pasif
Fleksi trunk
: dapat digerakkan tidak full ROM karena
nyeri
Ekstensi trunk
: adapt digerakkan tidak full ROM karena
nyeri
Side fleksi kanan kiri : dapat digerakkan tidak full ROM karena
nyeri
(c). Gerak Isometris melawan tahanan
Dapat melakukan gerak isometris melawan tahanan tanpa
disertai nyeri.
5). Kognitif, Intrapersonal, dan Interpersonal
(a). Kognitif : orientasi tempat dan waktu baik, pasien mampu
mengikuti instruksi yang diberikan dalam program
terapi
(b). Intrapersonal
: pasien mempunyai keinginan untuk sembuh dan
motivasi didalam melaksanakan latihan.
(c). Interpersonal
: pasien mampu melakukan komunikasi dan
bersosialisasi dengan orang lain.
(6). Kemampuan fungsional dan lingkungan aktifitas
(a). Kemampuan fungsional dasar
Gerakan tidur miring kanan-kiri, dari tidur ke bangun serta
berdiri lama, pasien mengalami gangguan.
(b). Aktivitas Fungsional

Adanya gangguan berupa nyeri saat melakukan aktivitas,

misalnya berjalan, mangangkat benda, dll.
Aktivitas perawatan diri dapat dilakukan pasien secara
mandiri.
(c). Lingkungan Aktivitas
Jalan dirumah pasien datar
Lantai rumah pasien tidak licin
Tidak ada tangga dirumah pasien
b. Pemeriksaan spesifik
1). Pemeriksaan nyeri dengan menggunakan skala VDS
Nyeri diam : 1 ( tidak nyeri )
Nyeri tekan : 2 ( nyeri sangat ringan )
Nyeri gerak : 4 ( nyeri tidak begitu berat )
2). Pemeriksaan LGS dengan menggunakan pita ukur
Gerakan
Awal
Akhir
Selisih
Fleksi
41 cm
47 cm
6 cm
Ekstensi
41 cm
44 cm
3 cm
Side fleksi kanan
46 cm
28 cm
18 cm
Side fleksi kiri
48 cm
36 cm
12 cm

3). Pemeriksaan Kekuatan Otot

Fleksor trunk
:4
Ekstensor trunk : 3
Rotator trunk
:3
4). Tes Provokasi Nyeri
Tes Lasseque : negatif
Tes Bragard : negatif
Tes Neri
: negatif
Tes Patrick
: negatif
Tes Contrapatrick
: negatif
5). Pemeriksaan aktivitas fungsional
Questionnaire
Pertanyaan
Seksi I
Seksi 2
Seksi 3
Seksi 4
Seksi 5
Seksi 6
Seksi 7
Seksi 8
Seksi 9
Seksi 10
jumlah

dengan

Owestry

Nilai
2
1
4
3
2
4
1
1
3
5
26

Disability

Prosentase
26/50 x 100% = 52 %
Daftar pertanyaan tercantum dalam lampiran
C. Diagnosis Fisioterapi
1. Impairment

: Adanya nyeri pada punggung bagian bawah

Terdapat spasme otot-otot paraverebra
Penurunan LGS trunk
Penurunan kekuatan otot
2. Functional Limitation : Adanya gangguan dalam melakukan aktivitas
fungsional, seperti : membungkuk, duduk, berdiri, berjalan jauh serta
bangun dari tidur
3. Particiation Restriction : Adanya gangguan dalam bersosialisasi dengan
masyarakat, seperti : pengajian, dll
D. Tujuan Fisioterapi
1. Tujuan jangka pendek
Mengurangi nyeri
Meningkatkan LGS trunk
Meningkatkan kekuatan otot perut
Mengurangi spasme otot-otot paravertebra
2. Tujuan jangka panjang
Meningkatkan aktivitas fungsional pasien
Melanjutkan program jangka pendek
E. Tindakan Fisioterapi
1. Teknologi Alternatif : a. SWD
b.MWD
c IR
d. Traksi
e. Terapi Latihan
2. Teknologi yang dilaksanakan
a. Short Wave Diathermy ( SWD )
SWD adalah alat terapi yang menggunakan energi elektromagnetik
yang dihasilkan oleh arus bolak-balik frekuensi tinggi. Frekuensi yang
dihasilkan pada pemakaian SWD adalah 13, 66 MHz; 27, 33 MHz; dan
40, 98 MHz. Panjang gelombang yang sesuai dengan frekuensi ini adalah
22 meter, 11 meter, dan 7,5 meter. Untuk pengobatan, maka frekuensi

SWD yang sering digunakan adalah 27, 33 MHz dengan panjang

gelombang 11 meter atau sering juga disebut energi elektromagnetik 27
MHz .
Pada kondisi nyeri punggung bawah menggunakan 2 kondensator
yang berukuran sama dan diletakkan pada otot-otot paravertebra dengan
metode coplanar.
b. Terapi Latihan ( William Flexion Exercise )
William Flexion Exercise adalah suatu bentuk latihan yang
didesain untuk mengurangi keluhan nyeri punggung bawah. Latihan ini
bertujuan untuk penguatan otot-otot lumbosakral (khususnya otot perut
dan otot gluteus maximus) dan penguluran otot ekstensor punggung.
Diperkirakan dosis latihan untuk setiap gerakan ditahan 5 hitungan dan
diulang 10 kali.

F. Edukasi
1. Pasien dianjurkan apabila beraktivitas mamakai korset, bila sedang
istirahat korset dilepas.
2. Menganjurkan melakukan teknik latihan yang sudah kita ajarkan minimal
2 kali sehari ketika di rumah.
3. Mengangkat benda dengan benar.
Cara mengangkat benda dengan benar ialah dengan menempatkan kedua
kaki berjauhan dan lutut ditekuk, usahakan benda sedekat mungkin dengan
tubuh. Kemudian mulailah mengangkat dengan punggung dipertahankan
lurus.
4. Perbaikan sikap tubuh saat berdiri, yaitu dengan mengusahakan punggung
tetap lurus, kepala menghadap ke depan, dan menghindarkan sikap

membungkuk. Begitu saat duduk, usahakan duduk di kursi dengan

sandaran punggung yang menjaga punggung tetap lurus dan bahu
bersandar dengan rileks. Saat tidur sebaiknya posisi tidur dengan
punggung lurus, terlentang di atas bed yang nyaman, bila perlu
menggunakan bantal tipis, sehingga punggung dapat tersangga dengan
rata.
5. Menganjurkan pasien untuk mengompres panas pada punggung bagian
bawah pada saat di rumah sebagai pengganti SWD.

G. Rencana Evaluasi
1. Nyeri dengan VDS.
2. LGS dengan Pita ukur.
3. Kekuatan otot dengan MMT.
4. Kemampuan fungsional dengan Owestry Disability Questionnaire.

H. Prognosis
1. Quo ad vitam

: baik

2. Quo ad sanam

: cukup baik

3. Quo ad fungsionam

: cukup baik

4. Quo ad cosmeticam

: baik

I. Pelaksanaan Terapi
1. Short Wave Diathermy (SWD)
a). Persiapan alat

Semua saklar dalam keadaan nol, kabel-kabel tidak boleh kontak

dengan lantai, pasien atau bersilangan satu sama lain. Jika terjadi akan
menimbulkan konsentrasi dari EEM ( Energi Elektromagnetik ). Kabel
tidak boleh tergantung di atas pasien, untuk mengatasi itu harus
diusahakan kabel diletakkan di atas vitlaag minimal setebal 4 cm.
b.) Persiapan pasien
Sebelum dilakukan pengobatan, pasien diberitahu bahwa
pengobatan ini bukan kontra indikasi. Kemudian dijelaskan tujuan dari
pengobatan. Bisa dijelaskan jika panas yang dirasakan tidak ada / sedikit
sekali, namun tetap menimbulkan reaksi di jaringan / organ yang diobati.
Posisi pasien harus senyaman mungkin agar selama proses pengobatan
dapat relax.
c.) Persiapan terapi
Pasang glass elektrode pada punggung bawah secara coplanar, beri
jarak dengan kulit 2-3 cm. Putar tombol power ke posisi on. Atur waktu
terapi selama 15 menit. Pilih arus kontinyu, pastikan alat sudah tuning,
naikkan intensitasnya sampai pasien merasa hangat atau sesuai toleransi
pasien. Selama terapi harus dimonitor rasa panas yang dirasakan pasien.
Setelah waktu selesai, kembalikan intensitas ke posisi nol, putar tombol
off, kemasi elektrode dan kabel, cek keadaan kulit pasien apakah ada
tanda-tanda yang muncul pada kulit sesudah terapi.
2. Terapi Latihan ( William Flexion Exercise)
a.) persiapan alat

Dalam hal ini matras atau alas dengan bahan yang sedikit keras namun
nyaman untuk pasien.
b.) persiapan pasien
Pasien diperiksa vital sign, tanyakan pada pasien apakah ada keluhan
pusing, mual dan lainnya. Sarankan kepada pasien untuk tidak memakai
pakaian ketat atau yang membatasi gerakan sehingga menggangu latihan.
c.) persiapan terapi
1. Gerakan William fleksi 1
Posisi awal : pasien tidur terlentang di atas matras dengan kedua tungkai
ditekuk dan kedua kaki rata dengan permukaan matras.
Gerakan : pasien diminta untuk menekankan pinggangnya ke arah matras,
sehingga permukaan pinggang menjadi rata, dengan cara
mengkontraksikan otot perut. Setiap kontraksii ditahan 5 hitungan atau 5
detik, kemudian rileks dan diulang 5-8 kali.
2. Gerakan William Fleksi 2
Posisi awal : sama seperti nomer 1
Gerakan : pasien diminta untuk mengkontraksikan otot perut dan menekuk
kepala sehingga dagu menyentuh dada. Tahan 5 hitungan, kemudian rileks
dan diulang 5-8 kali.

3. Gerakan William Fleksi 3

Posisi awal : sama seperti no 1
Gerakan : pasien diminta untuk menekuk salah satu lututnya ke arah dada,

dengan kedua tangan memegang paha belakang, pada saat bersamaan

pasien diminta untuk menekuk kepala sehingga bahu atas terangkat, tahan
5 hitungan, kemudian rileks, ulangi 5-8 kali.
4. Gerakan William Fleksi 4
Posisi awal : sama seperti no 1
Gerakan : Gerakan sama dengan no 3 namun pasien diminta untuk
menekuk kedua lututnya bersamaan, tahan 5 hitungan, kemudian rileks
dan ulangi 5-8 kali.
5. Gerakan William Fleksi 5
Posisi pasien, satu tungkai di depan dan fleksi, sedang tungkai yang lain
lurus ke belakang. Pasien diminta menempelkan dadanya ke arah tungkai
yang difleksikan, tahan 5 detik, ulangi 10 kali.
6. Gerakan William Fleksi
Posisi pasien berdiri tegak menempel dinding, dengan satu tungkai juga
menempel, sedang tungkai yang lain lebih ke depan. Pasien diminta untuk
menekankan punggungnya ke dinding, sehingga kurva vertebra lurus,
tahan selama 5 detik, ulangi 10 kali.

J. Evaluasi
1. Evaluasi nyeri dengan VDS
Tanggal
Nyeri

11/02/08 14/02/08 18/02/08 21/02/08 25/02/08 28/02/08

To

T1

T2

T3

T4

T5

T6

Diam
Tekan
Gerak

1
2
4

1
2
4

1
2
4

1
2
4

1
2
3

1
2
3

1
2
3

2. Evaluasi LGS dengan pita ukur

Tanggal
Gerakan
Fleksi
Ekstensi
Side fleksi

To
6
3
18

kanan
Side fleksi

12

11/02/08 14/02/08 18/02/08 21/02/08 25/02/08 28/02/08

T1
T2
T3
T4
T5
T6
6
6
6
6
7
7
3
3
3
3
4
4
18
18
18
18
18
18
12

12

12

12

12

12

kiri
3. Evaluasi Kekuatan Otot
Tanggal

11/02/08 14/02/08 18/02/08 21/02/08 25/02/08 28/02/08

Otot
To
Fleksor trunk 4
Ekstensor
3

T1
4
3

T2
4
3

T3
4
4

T4
4
4

T5
4
4

T6
4
4

trunk
Rotator trunk

4. Evaluasi kemampuan fungsional dengan Owestry Disability Questionnaire

Pertanyaan
Seksi 1
Seksi 2
Seksi 3
Seksi 4
Seksi 5
Seksi 6
Seksi 7
Seksi 8
Seksi 9
Seksi 10
Jumlah
Prosentase

Sebelum terapi (11/02/08) Sesudah terapi (28/02/08)

2
2
1
1
4
4
3
3
2
2
4
4
1
1
1
1
3
3
5
5
26
26
26/50x100% = 52%
26/50x100% = 52%

J. K. Hasil Terapi Terakhir

Seorang pasien bernama Ny. Bilkis usia 63 tahun dengan keluhan LBP,
setelah menjalani program fisioterapi selama 6 kali didapatkan hasil sebagai
berikut : 1. pasien mengalami pengurangan rasa nyeri.
2. pasien mengalami peningkatan kekuatan otot ekstensor trunk.
3. pasien mengalami peningkatan LGS trunk pada gerakan ekstensi.
4. pasien tidak mengalami peningkatan aktivvitas fungsional.