STATUS PASIEN

I.

ANAMNESIS
Identitas
Nama
Jenis kelamin
Umur
Alamat
Pekerjaan
Tanggal masuk RS

:
:
:
:
:
:

Anamnesis dilakukan pada tanggal

Keluhan utama
Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat sosial ekonomi

II.

PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis
Keadaan umum
:
Keadaan sakit
:
Kesadaran
:
Tanda vital
Nadi
Tekanan darah
Napas
Suhu

: x/menit, isi cukup dengan irama ....

: mmHg
: x/menit, kedalaman , dengan jenis pernapasan ......
:

Kulit
Kepala
Mata

: warna kulit , sianosis ( ), dekubitus ( )

: bentuk , simetris/asimetris, nyeri tekan ( )
: konjunctiva anemis ( ), sklera ikterik ( )

Telinga
Hidung
Mulut
Leher

: sekret ( )
: sekret ( ), deviasi septum ( )
: bibir sianosis ( ), lidah kotor ( ), selaput putih, tonsil T /T
: pembesaran limfonodi daerah supraklavikla kiri/kanan ( ),
kaku kuduk ( ), deviasi trakea ( ) ke kiri / kanan,

bendungan JVP ( )
jantung
- inspeksi
- palpasi
- perkusi
-

auskultasi

( ), gallop ( )
Abdomen
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi
Ekstremitas

: ictus cordis terlihat / tidak terlihat

: ictus cordis teraba / tidak teraba
: batas kiri, batas kanan, batas atas serta pinggang jantung
: bunyi jantung I/II tunggal dengan BJ I > BJ II, murmur

: bentuk , venektasi ( )
: nyeri tekan ( )
: asites ( )
: bising usus x/menit
: oedema ( ), sianosis ( ), jari tabuh ( ), capillary refill

normal / tidak normal, tremor ( ) pada ekstremitas atas / bawah

status lokalis
Torak
Paru
- Inspeksi

: bentuk dada

: statis
: simetris / tidak simetris
Dinamis : gerakan paru simetris / tidak simetris, ada

ketinggalan gerak / tidak

palpasi
: stem fremitus kiri melemah / simetris
perkusi
: redup disebelah kiri / simetris
auskultasi
: suara napas pokok vesikuler, melemah disebelah kiri /
kanan, wheezing ( / ), rhonki ( / )

III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

IV.

RESUME

V.
VI.

, sela iga melebar /tidak melebar

DIAGNOSIS
TATALAKSANA
Non medikamentosa
Medikamentosa

VII.
VIII.

USULAN PEMERIKSAAN LANJUTAN

PROGNOSIS
Ad vitam
Ad functionam
Ad sanactionam

:
:
: