Laporan Kasus

Fraktur Tibia Fibula

Putri Laura
Pembimbing :
dr. Widiyatmiko, Sp.OT

1. Identitas Pasien

Nama :Tn. C
Jenis Kelamin :Laki-Laki
Umur :52 tahun
Alamat : Prapag Kidul
Pekerjaan : Tukang Becak
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 4 November 2014
Jam Masuk : 18.30 WIB

2. Anamnesa
Keluhan Utama : Nyeri pada kaki kanan dan kiri
Keluhan tambahan : Terdapat luka terbuka
pada bagian kepala sebelah kanan.
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke UGD RSUD Waled dalam
keadaan sadar setelah terjadi kecelakaan lalu
lintas sekitar 30 menit sebelum masuk RS.
Pasien tidak mengeluh muntah. Setelah
kejadian pasien mengeluh nyeri dan merasa
sulit digerakan.

 Riwayat penyakit dahulu: Tidak ada

riwayat penyakit pada tulang
sebelumnya, Tidak ada riwayat
trauma sebelumnya
Riwayat penyakit Keluarga: -

3. Pemeriksaan Fisik
A. Status Umum
Keadaan Umum : Tampak Kesakitan
Keasadaran : Compos mentis
GCS: 15
Vital Sign :
Tekanan Darah : 80/60 mmHg
Nadi : 96 x/m
Respirasi : 18 x/m
Suhu : 36,6C

 Kepala : Normochepal, Hematom ()

Mata : CA(-/-), SI (-/-), Pupil Isokor (+/+), Reflek Cahaya
(+/+)
Hidung : Deviasi (), Discharge ()
Telinga : Simetris, Discharge ()
Mulut : Lidah tidak kotor
Leher : Pembesaran KGB ()
Thoraks :Tidak terdapat jejas, Jantung : Murmur (),
Gallop ().
Paru-paru: Vesikuler, Ronkhi (), wheezing ().
Abdomen: Datar, Jejas (), Bising usus (+), Timpani di
seluruh lapang abdomen, Nyeri tekan ().

B Status Lokalis
Regio Temporal
Look : Vulnus Laseratum (+), Vulnus
Ekskoriasi (+), Edema ()
Feel : Nyeri Tekan (+), Krepitasi ()

 Regio cruris Dextra

Look : Vulnus Laseratum (+), Vulnus
Eksoriasi (+), Edema ()
Feel: Nyeri Tekan (+), Krepitasi (),
a.dorsalis pedis (+)
Move: Dapat di angkat, Jari dapat
digerakan, Gerakan aktif.

 Regio Cruris Sinistra

Look : Vulnus Laseratum (+), Edema
()
Feel : Nyeri Tekan (+), Krepitasi (+)
Move : Tidak dapat di angkat, Jari
dapat digerakan.

4. Usulan Pemeriksaan
Foto Rontgen regio cruris sinistra APLateral.
Kesan : Fraktur oblique os tibia fibula
1/3 distal sinistra.

5. Diagnosis Kerja
Fraktur Terbuka Tibia Fibula Sinistra

6. Recana Terapi
Non Operatif
Medikamentosa
Ketorlac 30mg
Amiosin 500mg
Cefotaxime 1gr
Sol. RL
Non Medikamentosa
Pemasangan bidai melewati 2 sendi
Operatif
Debridement
Reposisi terbuka dan fiksasi interna : ORIF

 TERIMA KASIH