P E M E R I N TAH KAB U PAT E N MALAN G

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Jl. Agus Salim No. 7 Telepon 0341 - 364776
Email : bkd@malangkab.go.id - Website : http://bkd.malangkab.go.id

M A L A N G - 65119

Malang,
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

:
:
:
:

800/
/421.202/2015
Segera
1 (satu) berkas
Pengusulan Tanda
Kehormatan
Satyalancana Karya
Satya

Januari 2015

Kepada :
Yth. Sdr. 1. Kepala Dinas/Badan/Kantor/Bagian di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Malang;
2. Inspektur Kabupaten Malang;
3. Direktur RSUD Kanjuruhan Kepanjen/
RSUD Lawang Kabupaten Malang;
4. Kepala Satuan Polisi PP dan Linmas
Kabupaten Malang;
5. Sekretaris DPRD/KPUD Kabupaten
Malang;
6. Camat se-Kabupaten Malang;

Menindaklanjuti surat Sekretaris Militer Presiden Kementerian Sekretariat Negara RI

tanggal 04 Desember 2014 Nomor : B-1902/Sesmilpres/GT.01.01/12/2014 tentang Prosedur
Pemberian Gelar, Tanda Jasa, dan Tanda Kehormatan, maka sehubungan dengan
Penganugerahan Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya Pegawai Negeri Sipil di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Malang Tahun 2015, dapat disampaikan hal-hal sebagai
berikut :
1. Pegawai Negeri Sipil yang dapat diusulkan adalah Pegawai Negeri Sipil yang telah
mempunyai masa kerja sepuluh tahun, dua puluh tahun atau tiga puluh tahun atau lebih
secara terus menerus dan menunjukkan kesetiaan, kecakapan, kejujuran dan
kedisiplinannya sehingga dapat dijadikan teladan bagi setiap pegawai lain;
2. Untuk Pengusulan Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya wajib melampirkan
(masing-masing rangkap 1) :
a. Daftar Penelitian Usul Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya (lampiran 1);
b. Daftar Riwayat Hidup (lampiran 2);
c. Surat Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin tingkat Sedang dan Berat dari
satuan kerja yang bersangkutan (lampiran 3);
d. Foto Copy Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil;
e. Foto Copy Surat Keputusan Pangkat dan Jabatan terakhir (bagi yang menjabat);
f. Foto Copy Piagam Satyalancana Karya Satya X atau XX Tahun apabila telah memiliki;
3. Usulan selambat-lambatnya sudah diterima oleh Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten

Malang pada tanggal 20 Pebruari 2015.

Demikian untuk menjadikan maklum dan perhatiannya.
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Dr. SUWANDI, MM, M.Sc

Pembina Utama Muda
NIP. 19571017 197803 1 006
Tembusan disampaikan kepada :
Yth. Bapak Sekretaris Daerah (sebagai laporan)
Lampiran 1
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/281121639.doc

DAFTAR PENELITIAN
USUL TANDA KEHORMATAN SATYALANCANA KARYA SATYA
PERIODE TAHUN 2015

NAMA LENGKAP

Hj. SITI ZUBAIDAH, S.Pd

( P)

NIP

1 9 5 6 0 8 2 0

TEMPAT/TANGGAL LAHIR

Malang

STATUS KEPEGAWAIAN

PNS Daerah / PNS Pusat / Dpb / Dpk /Bulanan

( T.M.T. CAPEG )

PANGKAT / GOL

Pengatur Muda Tk. 1 / II b

JABATAN

Guru SMTP dpk

INSTANSI

SMP Islam Sumberpucung Malang

ALAMAT RUMAH

Jalan Raya 36 Ngebruk Sumberpucung Malang

1 9 8 0 0 3

0 0 6

2 0 - 0 8 - 1 9 5 6

t.m.t

0 1 - 1 2 - 1 9 8 4

t.m.t

0 1 - 1 2 - 1 9 8 4

0 1 - 1 2 - 1 9 8 4

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - dibawah ini diisi oleh petugas peneliti tanda kehormatan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO

KETERANGAN
Ada
Tidak ada

PERSYARATAN YANG HARUS DIPENUHI PEMOHON

1.

Daftar Riwayat Hidup;

2.

Surat Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin tingkat Sedang dan Berat;

3.

Foto Copy SK Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil;

4.

Foto Copy SK Pangkat Terakhir;

5.

Foto Copy SK Jabatan Terakhir;

6.

Foto Copy Piagam Penghargaan Satyalancana Karya Satya 10 TAHUN atau 20 TAHUN apabila
telah memilikinya ;

Perhitungan masa kerja berdasarkan TMT CPNS :

2015

01

TIM PENELITI TANDA KEHORMATAN

01
(TMT CPNS)

Thn Bln ...Hari

/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/281121639.doc

Malang,

a.n. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Lampiran 2
DAFTAR RIWAYAT HIDUP SINGKAT
I.

KETERANGAN PERORANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Nama lengkap
:
NIP
:
Tempat / tanggal lahir
:
Pangkat / Golongan Ruang
Jabatan Terakhir
:
Instansi
:
Jenis Kelamin
:
Agama
:
Alamat Rumah
:
Pendidikan terakhir
:

Hj. SITI ZUBAIDAH, S.Pd

195608201980032006
Malang, 20 Agustus 1956
: Pembina IV/a
Guru Pembina
Pemerintah Kabupaten Malang
Perempuan
Islam
Jalan Raya No. 36 Ngebruk Sumberpucung
S-1 /A IV Tahun 1999

II. RIWAYAT PEKERJAAN

NO
1
1
2
3

PANGKAT/GOL RUANG
TMT
2
Pengatur Muda Tk. 1 - II / b
1 Desember 1984
Penata Tk. 1 III / d
Pembina- IV/a
1 April 2006

Guru Dewasa Tk. 1

JABATAN
PEJABAT YANG MENETAPKAN
4
Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan RI
Gubernur Jawa Timur

Guru Pembina

Gubernur Jawa Timur

NAMA JABATAN
3
Guru SMTP dpk

NOMOR DAN TGL SKEP

5
02626/C/4/80, 24 Juli 1980
823.4/66/042/2006,
27 Februari 2006
823.4/66/042/2006,
27 Februari 2006

III. TANDA KEHORMATAN YANG TELAH DIMILIKI

NO
1

NAMA BINTANG /
SATYALANCANA
2

NOMOR
3

SURAT KEPUTUSAN
TANGGAL
4

NOMOR
3

SURAT KETERANGAN
TANGGAL
4

NAMA NEGARA/INSTANSI
YANG MEMBERIKAN
5

IV. HASIL PENELITIAN KHUSUS ( LITSUS )

NO
1

PEJABAT YANG
MENGELUARKAN LITSUS
2

HASIL PENELITIAN
5

V. HUKUMAN DISIPLIN
NO

JENIS HUKUMAN

/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/281121639.doc

NOMOR
3

SURAT KEPUTUSAN
TANGGAL
4

TMT
5

HASIL PENELITIAN
6

Lampiran 3

KOP SATUAN KERJA

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
Nomor :
Yang bertanda-tangan di bawah ini

Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan

:
:
:
:

Menyatakan dengan sesungguhnya, Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Satuan Kerja

:
:
:
:
:

Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin baik tingkat sedang atau tingkat berat.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, dengan mengingat sumpah jabatan untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Malang,

2015

KEPALA SATUAN KERJA

/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/281121639.doc

DISEDIAKAN

Yth. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

KABUPATEN MALANG
Bersama ini disediakan dengan hormat, konsep Surat Kepala Badan Kepegawaian
Daerah tentang Pengusulan Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya, apabila tidak ada
perubahan mohon untuk mendapatkan pengesahan dari Bapak Kepala Badan Kepegawaian
Daerah Kabupaten Malang.
Demikian untuk menjadikan periksa.

KEPALA BIDANG PENGEMBANGAN DAN

KESEJAHTERAAN PEGAWAI

HERU NUGROHO, SH, MM

Pembina
NIP. 19701208 199803 1 007

/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/281121639.doc

P E M E R I N TAH KAB U PAT E N MALAN G

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Jl. Agus Salim No. 7 Telepon 0341 - 364776
Email : bkd@malangkab.go.id - Website : http://bkd.malangkab.go.id

M A L A N G - 65119

Malang,
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

:
:
:
:

800/
/421.202/2015
Segera
1 (satu) berkas
Pengusulan Tanda
Kehormatan
Satyalancana Karya
Satya

Januari 2015

Kepada :
Yth. Sdr. 1. Kepala Dinas/Badan/Kantor/Bagian di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Malang;
2. Inspektur Kabupaten Malang;
3. Direktur RSUD Kanjuruhan Kepanjen/
RSUD Lawang Kabupaten Malang;
4. Kepala Satuan Polisi PP dan Linmas
Kabupaten Malang;
5. Sekretaris DPRD/KPUD Kabupaten
Malang;
6. Camat se-Kabupaten Malang;

Menindaklanjuti surat Sekretaris Militer Presiden Kementerian Sekretariat Negara RI

tanggal 04 Desember 2014 Nomor : B-1902/Sesmilpres/GT.01.01/12/2014 tentang Prosedur
Pemberian Gelar, Tanda Jasa, dan Tanda Kehormatan, maka sehubungan dengan
Penganugerahan Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya Pegawai Negeri Sipil di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Malang Tahun 2015, dapat disampaikan hal-hal sebagai
berikut :
4. Pegawai Negeri Sipil yang dapat diusulkan adalah Pegawai Negeri Sipil yang telah
mempunyai masa kerja sepuluh tahun, dua puluh tahun atau tiga puluh tahun atau lebih
secara terus menerus dan menunjukkan kesetiaan, kecakapan, kejujuran dan
kedisiplinannya sehingga dapat dijadikan teladan bagi setiap pegawai lain;
5. Untuk Pengusulan Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya wajib melampirkan
(masing-masing rangkap 1) :
g. Daftar Penelitian Usul Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya (lampiran 1);
h. Daftar Riwayat Hidup (lampiran 2);
i. Surat Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin tingkat Sedang dan Berat dari
satuan kerja yang bersangkutan (lampiran 3);
j. Foto Copy Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil;
k. Foto Copy Surat Keputusan Pangkat dan Jabatan terakhir (bagi yang menjabat);
l. Foto Copy Piagam Satyalancana Karya Satya X atau XX Tahun apabila telah memiliki;
6. Usulan selambat-lambatnya sudah diterima oleh Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten

Malang pada tanggal 20 Pebruari 2015.

Demikian untuk menjadikan maklum dan perhatiannya.
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Dr. SUWANDI, MM, M.Sc

Pembina Utama Muda
NIP. 19571017 197803 1 006
Tembusan disampaikan kepada :
Yth. Bapak Sekretaris Daerah (sebagai laporan)
Lampiran 1
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/281121639.doc

DAFTAR PENELITIAN
USUL TANDA KEHORMATAN SATYALANCANA KARYA SATYA
PERIODE TAHUN 2015

NAMA LENGKAP

SUMINAH, S.Pd

NIP

TEMPAT/TANGGAL LAHIR

Malang

STATUS KEPEGAWAIAN

PNS Daerah / PNS Pusat / Dpb / Dpk /Bulanan

( T.M.T. CAPEG )

PANGKAT / GOL

Pengatur Muda Tk. 1 / II b

JABATAN

Guru SMTP dpk

INSTANSI

SMP Islam Sumberpucung Malang

ALAMAT RUMAH

Jalan Kebonsari Rt. 2, Rw. 1 Ngebruk Sumberpucung Malang

1 9 6 2 1 1 2 8

( P)
1 9 8 7 0 3

0 0 7

2 8 - 1 1 - 1 9 6 2

t.m.t

2 1 - 0 7 - 1 9 8 7

t.m.t

2 1 - 0 7 - 1 9 8 7

2 1 - 0 7 - 1 9 8 7

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - dibawah ini diisi oleh petugas peneliti tanda kehormatan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO

KETERANGAN
Ada
Tidak ada

PERSYARATAN YANG HARUS DIPENUHI PEMOHON

1.

Daftar Riwayat Hidup;

2.

Surat Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin tingkat Sedang dan Berat;

3.

Foto Copy SK Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil;

4.

Foto Copy SK Pangkat Terakhir;

5.

Foto Copy SK Jabatan Terakhir;

6.

Foto Copy Piagam Penghargaan Satyalancana Karya Satya 10 TAHUN atau 20 TAHUN apabila
telah memilikinya ;

Perhitungan masa kerja berdasarkan TMT CPNS :

2015

01

TIM PENELITI TANDA KEHORMATAN

01
(TMT CPNS)

Thn Bln ...Hari

/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/281121639.doc

Malang,

a.n. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Lampiran 2
DAFTAR RIWAYAT HIDUP SINGKAT
V.

KETERANGAN PERORANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Nama lengkap
:
NIP
:
Tempat / tanggal lahir
:
Pangkat / Golongan Ruang
Jabatan Terakhir
:
Instansi
:
Jenis Kelamin
:
Agama
:
Alamat Rumah
:
Pendidikan terakhir
:

SUMINAH, S.Pd

196211281987032007
Malang, 28 Nopember 1962
: Pembina IV/a
Guru Pembina
Pemerintah Kabupaten Malang
Perempuan
Islam
Jalan Kebonsari Rt.2 , Rw. 1 Ngebruk Sumberpucung
S-1 /A IV Tahun 1996

VI. RIWAYAT PEKERJAAN

NO
1
1
2

PANGKAT/GOL RUANG
TMT
2
Pengatur Muda Tk. 1 - II / b
21 Juli 1987
Pembina- IV/a
01 April 2007

NAMA JABATAN
3
Guru SMTP dpk

JABATAN
PEJABAT YANG MENETAPKAN
4
Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan RI

Guru Pembina

Gubernur Jawa Timur

NOMOR DAN TGL SKEP

5
6805/104/C/87/SK,
21 Juli 1987
823.4/524/042/2007,
19 April 2007

VII. TANDA KEHORMATAN YANG TELAH DIMILIKI

NO
1

VIII.
NO
1

NAMA BINTANG /
SATYALANCANA
2

NOMOR
3

SURAT KEPUTUSAN
TANGGAL
4

NAMA NEGARA/INSTANSI
YANG MEMBERIKAN
5

HASIL PENELITIAN KHUSUS ( LITSUS )

PEJABAT YANG
MENGELUARKAN LITSUS
2

NOMOR
3

SURAT KETERANGAN
TANGGAL
4

HASIL PENELITIAN
5

V. HUKUMAN DISIPLIN
NO

JENIS HUKUMAN

/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/281121639.doc

NOMOR
3

SURAT KEPUTUSAN
TANGGAL
4

TMT
5

HASIL PENELITIAN
6

Lampiran 3

KOP SATUAN KERJA

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
Nomor :
Yang bertanda-tangan di bawah ini

Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan

:
:
:
:

Menyatakan dengan sesungguhnya, Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Satuan Kerja

:
:
:
:
:

Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin baik tingkat sedang atau tingkat berat.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, dengan mengingat sumpah jabatan untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Malang,

2015

KEPALA SATUAN KERJA

/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/281121639.doc

DISEDIAKAN

Yth. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

KABUPATEN MALANG
Bersama ini disediakan dengan hormat, konsep Surat Kepala Badan Kepegawaian
Daerah tentang Pengusulan Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya, apabila tidak ada
perubahan mohon untuk mendapatkan pengesahan dari Bapak Kepala Badan Kepegawaian
Daerah Kabupaten Malang.
Demikian untuk menjadikan periksa.

KEPALA BIDANG PENGEMBANGAN DAN

KESEJAHTERAAN PEGAWAI

HERU NUGROHO, SH, MM

Pembina
NIP. 19701208 199803 1 007

/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/281121639.doc

/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/281121639.doc