FORMULIR SEKOLAH

IDENTITAS SEKOLAH
1
Nama Sekolah
2
3
3
4
5

NSS
NPSN
Bentuk Pendidikan
Status Sekolah
Status Kepemilikan

6
7
8

SK Izin Operasional
Tanggal SK izin Operasional
Kabupaten/Kota

Lokasi Sekolah
9
Alamat
10
12
13

:
:
:
:
:

1) SD 2) SMP 3)SDLB 4)SMPLB 5) SLB

Negeri
Swasta

: 1). Pemerintah Pusat 2).Pemerintah Daerah 3).Yayasan 4).Lainnya

:
:
:

RT
Nama Dusun

RW

Desa / Kelurahan

14

Kode Pos

15

Kecamatan

16
17

Lintang
Bujur

:
:
:

Data Pelengkap
18

Kebutuhan Khusus dilayani

19

SK Pendirian Sekolah

: A)Netra B)Rungu C)Grahita sedang C1)Grahita ringan D)Daksa Sedang E)Daksa ringan E)Laras F)Wicara
H)Hyperaktif I)Cerdas istimewa J)Bakat istimewa K)Kesulitan belajar N)Narkoba O)Indigo P)Down syndrome Q)Autis
:

20
21

Tanggal

No Rekenin BOS

22

Nama Bank

Cabang KCP/Unit

Rekening Atas Nama

MBS
Luas Tanah Milik (m2)
Luas Tanah Bukan Milik (m2)

:
:
:

Kontak Sekolah
Nomor telepon

Nomor Fax

Email
Website

:
:

Ya

Tidak

29
23
25
30
31

Sumber Listrik
Waktu Penyelenggaraan
Sertifikasi ISO
Daya
Akses Internet 1
Akses Internet 2

34
35
36
37
33
32

Kecukupan Air
Sekolah Memproses Air Sendiri
Air minum untuk siswa
Mayoritas siswa membawa air
Suplai air untuk sanitasi
Ketersediaan Air sanitasi

DATA PERIODIK
1) Tidak Ada
2) PLN 3) Diesel
4) Tenaga Surya
5) PLN & Diesel
9) Lainnya
1) Pagi 2) Siang 3) Kombinasi 4) Sore
5) Malam 6) Sehari penuh (5 h/m) 7) Sehari penuh (6 h/m) 8) Lainnya
1) 9001:2000
2) 9001:2008
8) Proses Sertifikasi
9) Belum Bersertifikat
Watt
1)Tidak Ada
2)Jardiknas 3)Telkom Speedy 4) Telkom Astinet 5) Telkom Flash 6) Indosat Mentari 7) Indosat IM3 8) Indosat IM2
1)Tidak Ada
2)Jardiknas 3)Telkom Speedy 4) Telkom Astinet 5) Telkom Flash 6) Indosat Mentari 7) Indosat IM3 8) Indosat IM2
SANITASI
:
Cukup
0
Kurang
Tidak Ada
:
Ya
0
Tidak
:
Disediakan
0
Tidak Disediakan
:
Ya
0
Tidak
:
1) Air Kemasan 2) Ledeng/PAM 3) Pompa 4) Sumur 5)Mata air 6)Air sungai 7) Air Hujan 8) Lainnya
:
Ada Sumber Air
0
Tidak Ada

Nama
Tahun
Jenis Bantuan
Sumber Dana

:
:
:
:

Besar Bantuan
Dana Pendamping
Peruntukan Dana

:
:
:

SK Akreditasi
TMT Akreditasi
Akreditasi
Lembaga Akreditasi

:
:
:
:

Blockgrant

1) Peningkatan Kapasitas 2) Peningkatan Mutu 3) Keterjangkauan 4) Operasional 5) Rehabilitasi 6) Lainnya

1) Direktorat PSD 2) Direktorat PSMP 3) Direktorat PSMA 4) Direktorat PSMK 5) Direktorat PKLK Dikdas
6) Direktorat PKLK Dikmen 7) Sekretariat Dikdas 8) Sekretariat Dikmen 9) Biro PKLN 10) Pustekom
11) Puskurbuk 11) Puspendik 12) Balitbang 13) Badan PSDMPK dan PMP 14) Dikti 15) Dinas Propinsi
16) Dinas Kabupaten 17) Bantuan Swasta 18) Bantuan Asing 19) Lainnya

Akreditasi

1) A

2) B

3) C

4) Tidak Terakreditasi

5) Belum Terakreditasi

INPUT KONDISI GENAP (2013/2014)

No

Kerusakan (%)

Nama
1

Keterangan Angka:
1
Kerusakan Penutup Atap
2
Kerusakan Lisplang/Talang
3
Kerusakan Penutup List Plapon
4
Kerusakan Kolom Ring Balok
5
Kerusakan Cat Dinding

6
7
8
9
10

Kerusakan Daun Pintu

Kerusakan Struktur Bawah
Kerusakan Pondasi
Kerusakan Listrik
Kerusakan Rangka Atap

11
12
13
14
15

10

11

Keterangan
12

13

Kerusakan Rangka Plafon

Kerusakan Cat Plafon
Kerusakan Bata/Dinding pengisi
Kerusakan Kusen
Kerusakan Daun Jendela

14

16
17
18

15

16

17

18

Kerusakan Penutup Lantai

Kerusakan Sloof
Kerusakan Air Hujan Rabatan

PRASARANA
No

Jenis Prasarana

No

Jenis Sarana

No

Mata Pelajaran

Tingkat Pendidikan

Kepemilikan

SARANA
Jumlah

Buku & Alat

Jenis Buku/Alat

Status Kelaikan

Jumlah

Nama

Kepemilikan

Status Kelaikan

Panjang (m)

Lebar (m)