BLANKO KUASA

(YANG AKAN DIHADIRKAN SEBAGAI KUASA DALAM SIDANG)

Perkara Nomor : _________/Pdt. ___ /20 ___/PA.TA.

PEMBERI KUASA
1. Nama

: __________________________________________________________

2. Umur

: _____________ tahun, Agama Islam

3. Pendidikan : __________________________________________________________
4. Pekerjaan : __________________________________________________________
5. Alamat

: Dusun __________________________________ RT _____ RW _____

Desa _____________________________________________________
Kecamatan ________________________________________________
Kabupaten Tulungagung

6. Sebagai

: Pemohon / Penggugat / Termohon / Tergugat *)

PENERIMA KUASA
1. Nama

: __________________________________________________________

2. Umur

: _____________ tahun. Agama Islam

3. Pendidikan : __________________________________________________________
4. Pekerjaan : __________________________________________________________
5. Alamat

: Dusun __________________________________ RT _____ RW _____

Desa _____________________________________________________
Kecamatan ________________________________________________
Kabupaten Tulungagung

6. No. KTP

: __________________________________________________________

7. Hubungan keluarga dengan pemberi kuasa : (beri tanda silang X pada pilihan dibawah ini)
= Saudara kandung

= Saudara Ipar

= Orangtua kandung

= Saudara Sepupu/Misan

= Paman

= .....................................

Catatan :
1. Mohon data identitas ini diisi dengan benar.
2. Harus melampirkan Fotokopi KTP yang berlaku & Surat Keterangan Hubungan Keluarga dari
Kepala Desa / Kelurahan setempat.

*) Coret yang tidak perlu