LAPORAN KASUS

RUMAH SAKIT UMUM PEMERINTAH WAHIDIN SUDIROHUSODO

OLEH : APRIYANTI PURWANINGSIH
SUPERVISOR : Dr. dr. SUSI AULINA, Sp.S (K)

I.

II.

Registrasi
Nama

: Kristiani D. Palinggi

Umur

: 34 tahun

Alamat

: Tanjung Rimoni

Nomor rekam medik

: 66-28-30

Tanggal masuk RS

: 09 - Mei - 2014

Anamnesis
Keluhan Utama

: Lemah seluruh anggota gerak

Riwayat Penyakit Sekarang

Lemah ke-empat anggota gerak dialami secara tiba-tiba sejak 2 minggu sebelum masuk rumah
sakit. Kedua tangan dan kaki tidak kuat untuk melakukan aktivitas sehari-hari dan disertai nyeri
apabila disentuh. Tiga minggu yang lalu, pasien merasakan keram-keram pada kedua tangan dan
kaki secara tiba-tiba pada pukul 5 sore. Keram dirasakan mulai dari siku sampai ke ujung jari
tangan dan mulai dari lutut hingga jari kaki. Keluhan keram juga dirasakan pada bagian wajah
sebelah kanan (pipi). Kemudian satu jam kemudian diikuti rasa gatal yang terasa didalam otot
namun pasien masih dapat beraktivitas. Satu minggu kemudian, pasien mengeluh gangguan pada
otot-otot jari tangan sehingga pasien kesulitan saat memegang barang seperti menggenggam
maupun mengancingkan pakaian. Pasien juga mengalami kesulitan untuk berjalan dan lamakelamaan merasa sulit untuk berdiri. Tidak ada gangguan buang air kecil dan air besar. Muntah
dan nyeri kepala tidak ada. Riwayat trauma kepala, trauma leher dan pinggang disangkal.
Riwayat demam, batuk lama, dan pemakaian obat lainnya juga disangkal. Tidak ada riwayat
hipertensi, kencing manis maupun penyakit jantung.
Sebelumnya pasien dirawat di RS Sorong dan sudah tidak merasakan nyeri apabila disentuh
setelah diberikan obat dari RS namun kelemahan dan keram-keram belum ada perbaikan. Obat
yang diberikan antara lain :
Metiprednisolon 1 ampul/6jam/iv; Mecobalamin 1 ampul/24/iv drips; Gabapentin 300mg 0-1-0;
Amitriptilin 12,5 mg 1-0-1.
III.

Pemeriksaan Fisik
1

Status Umum
o

Keadaan umum

Tanda Vital

Tekanan darah : 130/100 mmHg

Nadi

: 104 x/menit, reguler, kuat angkat

Nafas

: 24 x/menit

Suhu

: 36 0C

Kepala : normocephali

Mata

Telinga : serumen (-/-), membran timpani intak

Thoraks :

: sakit sedang

: Konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-)

Paru

: vesicular, ronki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung : gallop (-/-), murmur (-/-)

Abdomen : datar, tidak teraba pembesaran hati. Bising usus (+) normal

Status Neurologik
o

GCS

: E4 M6 V5

Fungsi kognitif

: dalam batas normal

Rangsang meningeal

: Kaku kuduk n(-) ; kernig sign (-/-)

Nervus kranialis

: pupil bundar isokor, diameter 2,5 mm/2,5mm

Refleks cahaya langsung +/+ ; Refleks cahaya tidak
langsung +/+

Fundus Okuli

: papil edema (-/-)

Nervus kranialis lain

: dalam batas normal

Fungsi motorik

<5

Pergerakan

Kekuatan

Tonus

Refleks patologis

Refleks fisiologis

Refleks fisiologis

<5

<51 <5
BP
R
TP
R
KP
R
AP
R

IV.

V.

VII.

Sensorik

: eksteroseptif dan propioseptif dalam batas normal

SSO

: dalam batas normal

Diagnosis

Diagnosis klinis

: Tetraparese flacid

Diagnosis topis

Diagnosis etiologik

: Susp. ALS

Penatalaksanaan

VI.

Mecobalamin 1 ampul/24 jam/im

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Laboratorium :

EMG

Lumbal punksi

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium ( 10 Mei 2014; 17:45 WITA)

o

Leukosit

: 10.5 x 103 / L

Eritrosit

: 5.19 x 106 / L

Hb

: 14.5 g/dL

Hematokrit

: 43.2 %

Trombosit

: 377 x 103 / L

SGOT

: 44 L

SGPT

: 31 L

GDS

: 99 mg/dL

Ureum

: 21 mg/dL

Kreatinin

: 0.6 mg/dL

EMG

Simpulan : tidak menunjang suatu ALS dan GBS

VIII.

Lumbal Pungsi : tidak berhasil dilakukan

Follow up

Tanggal 12 Mei 2014 (hari ke-4)

S : Lemah keempat anggota gerak
Keram-keram pada kedua telapak tangan dan kaki
Posisi kedua tangan meliuk-liuk dan kaki tegang
O:

Tekanan darah : 130/90 mmHg

Nadi

: 80x/menit

Nafas

: 20 x/menit

Suhu

: 36,5 0C

GCS

: E4 M6 V5

Fungsi kognitif

: dalam batas normal

4

Rangsang meningeal

: kaku kuduk (-) ; kernig sign (-/-)

Nervus kranialis

: pupil bundar isokor diameter 2,5 mm/2,5mm

Refleks cahaya langsung +/+ ; refleks cahaya tidak
langsung +/+

Nervus kranialis lain

: dalam batas normal

Fungsi motorik

<5

Pergerakan

Kekuatan

Tonus

Refleks fisiologis

Refleks patologis

Refleks fisiologis

Sensorik

: dalam batas normal

SSO

: dalam batas normal

<5

<51 <5
BP
R
TP
R
KP
R
AP
R

A : Tetraparese flacid ec susp. ALS (dd/GBS)

P :

Mecobalamin 1 ampul/24 jam/im

Haloperidol 0,5mg

Clobazam tab

Trihexyphenidil tab

2 x 1 caps

Tanggal 17 Mei 2014 (hari ke-9)

S : Keram-keram pada kedua telapak tangan dan kaki
Terasa lemah pada keempat ekstemitas
Nyeri pada daerah LP
O:

Tekanan darah : 130/90 mmHg

Nadi

: 80x/menit

Nafas

: 20 x/menit

Suhu

: 36,5 0C

GCS

: E4 M6 V5

Fungsi kognitif

: dalam batas normal

Rangsang meningeal

: kaku kuduk (-) ; kernig sign (-/-)

5

Nervus kranialis

: pupil bundar isokor diameter 2,5 mm/2,5mm

Refleks cahaya langsung +/+ ; refleks cahaya tidak
langsung +/+

Nervus kranialis lain

: dalam batas normal

Fungsi motorik

<5

Pergerakan

Kekuatan

Tonus

Refleks patologis
Sensorik

Refleks fisiologis

Refleks fisiologis

<5

<51 <5
BP
R
TP
R
KP
R
AP
R

: dalam batas normal

Distonic posture
Tes jari hidung jari

: terganggu bilateral

SSO

: dalam batas normal

A : Tetraparese flacid ec susp. syringomyelia

P :
o

Mecobalamin 1 ampul/24 jam/im

Haloperidol 0,5mg

Clobazam tab

Trihexyphenidil tab

Diazepam 2 mg 0-0-1

Reotal SR 400mg 1-0-1

Rencana MRI kepala (proses di cerebellum)

3 x 1 caps

Hasil MRI Kepala (20 Mei 2014 ; 12:45)

Tidak tampak lesi hipointens maupun hiperintens intracranial pada T1WI / T2WI
dan FLAIR.

Sulci dan gyri dalam batas normal

Posisi interhemisphere fissure tampak normal di midline

Sistem ventrikel dan ruang subarachnoid dalam batas normal

6

Cerebellum, pons dalam batas normal

Kedua orbita : bentuk, ukuran intensitas dan posisi dalam batas normal baik
bulbus okuli, lensa, nervus, muskular dan jaringan retrobulber lainnya.

Sinus-sinus paranasalis dan air cell mastoid yang terscan dalam batas normal

Tulang-tulang yang terscan intak.

Kesan : tidak tampak kelainan intracranial pada MRI Brain ini.

Tanggal 24 Mei 2014 (hari ke-16)

S : Keram-keram pada kedua telapak tangan dan kaki
Terasa lemah pada keempat ekstemitas
O:

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi

: 74 x/menit

Nafas

: 20 x/menit

Suhu

: 36,5 0C

GCS

: E4 M6 V5

Fungsi kognitif

: dalam batas normal

Rangsang meningeal

: kaku kuduk (-) ; kernig sign (-/-)

Nervus kranialis

: pupil bundar isokor diameter 2,5 mm/2,5mm

Refleks cahaya langsung +/+ ; refleks cahaya tidak
langsung +/+

Nervus kranialis lain

: dalam batas normal

Fungsi motorik

<5

Pergerakan

Kekuatan

Tonus

Refleks patologis
Sensorik

Refleks fisiologis

Refleks fisiologis

<5

<51 <5
BP
R
TP
R
KP
R
AP
R

: dalam batas normal

Distonic posture
Tes jari hidung jari

: terganggu bilateral

SSO

: dalam batas normal

A : Tetraparese flacid ec ?
8

P :

IX.

X.

Mecobalamin 1 ampul/24 jam/im

Haloperidol 0,5mg

Clobazam tab

Trihexyphenidil tab

Diazepam 2 mg 0-0-1

Reotal SR 400 mg 1-0-1

Konsultasi ke Rehabilitasi Medik

3 x 1 caps

Diagnosis Akhir

Diagnosis klinis

: Tetraparese flacid

Diagnosis topis

Diagnosis etiologik

:?

Diskusi
Seorang pasien perempuan usia 34 tahun dengan keluhan lemah ke-empat anggota gerak
dialami secara tiba-tiba sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Kedua tangan dan kaki tidak
kuat untuk melakukan aktivitas sehari-hari dan disertai nyeri apabila disentuh. Tiga minggu yang
lalu, pasien merasakan keram-keram pada kedua tangan dan kaki secara tiba-tiba pada pukul 5
sore. Keram dirasakan mulai dari siku sampai ke ujung jari tangan dan mulai dari lutut hingga jari
kaki. Keluhan keram juga dirasakan pada bagian wajah sebelah kanan (pipi). Kemudian satu jam
kemudian diikuti rasa gatal yang terasa didalam otot namun pasien masih dapat beraktivitas. Satu
minggu kemudian, pasien mengeluh gangguan pada otot-otot jari tangan sehingga pasien
kesulitan saat memegang barang seperti menggenggam maupun mengancingkan pakaian. Pasien
juga mengalami kesulitan untuk berjalan dan lama-kelamaan merasa sulit untuk berdiri.
Sebelumnya pasien dirawat di RS Sorong dan sudah tidak merasakan nyeri apabila disentuh
setelah diberikan obat dari RS namun kelemahan dan keram-keram belum ada perbaikan. Pada
pemeriksaan fisik kami menemukan pergerakan menurun pada keempat ekstemitas, kekuatan <5,
tonus menurun dan refleks fisiologis menurun di keempat ekstremitas.
Kami mencurigai suatu penyakit ALS atau GBS sehingga dilakukan pemeriksaan EMG
dan lumbal punksi untuk menegakkan diagnosa. Hasil EMG menunjukkan tidak menunjang suatu
ALS dan GBS. Lumbal punksi tidak berhasil dilakukan dan pasien menolak untuk dilakukan
9

lumbal punksi ulang. Pada pemeriksaan fisik lanjut, ditemukan tes jari hidung jari yang terganggu
bilateral disertai ataksia sehingga dicurigai suatu proses di cerebellum dan dilakukan MRI kepala.
Hasil MRI menunjukkan kesan tidak tampak kelainan pada MRI kepala tersebut.

10