JUDUL : SINDROM THORAKS OUTLET

Karl-August Lindgren,MD,PhD
Sinonim

Sindrom Tulang Rusuk Cervical

Sindrom Costoclavicular
Sindrom Calenus Auticus

ICD-9 Code
353.0 Thoracic Outlet Syndrome

Definisi
Sindrom

toraks outlet adalah gejala kompleks yang disebabkan oleh

kompresi atau iritasi struktur neurovaskular ketika mereka meninggalkan dinding

toraks melalui outlet sempit. Outlet toraks berisi banyak struktur dalam ruang
tertutup. Dasar outlet toraks dibentuk oleh tulang rusuk pertama dan fasia sibson,
yang melekat pada proses melintang dari vetebra serviks ketujuh, pleura dan
tulang rusuk pertama. Outlet superior dibatasi oleh otot subclavius dan klavikula,
di anterior dibatasi oleh otot scalene anterior dan posterior oleh otot scalene
tengah. Pleksus brakialis dan arteri subclavian melewati tulang rusuk pertama
antara otot scalene anterior dan tengah (Fig. 91 1)
Kompresi neurovaskular terjadi paling sering pada tiga tingkat:

di outlet toraks superior,bagian posterior dibatasi oleh tulang belakang,

anterior oleh manubrium, dan lateral oleh tulang rusuk pertama

di masa vakum costoscalene, anterior dibatasi oleh otot scalene anterior,
posterior oleh otot scalene tengah, dan bagian caudal dengan tulang rusuk

pertama; dan
di bagian costoclavicular, berbatasan lateral oleh tulang selangka, posterior
oleh scapula, dan medial dengan tulang rusuk pertama.
Gejala klinis dari sindrom outlet toraks dibagi ke dalam kategori

berdasarkan struktur tekanan. Sindrom outlet toraks neurologis sering disebabkan

oleh distal akar C8-T1 atau proksimal fiber yang lebih rendah dari pleksus yang
membentang di atas sebuah congenital band yang kencang yang membentang dari
ujung tulang rusuk dasar serviks ke tulang rusuk pertama. Bentuk paling umum
dari sindrom outlet toraks adalah sindrom outlet toraks neurologis yang
diperdebatkan. Istilah diperdebatkan telah dipilih karena begitu banyak dari
prinsip-prinsip dasar dari sindrom ini dalam perdebatan. Gejala yang disebabkan
oleh vena kompresi murni (sindrom outlet toraks vena) terjadi di 1,5% dari pasien
dan diwujudkan sebagai Trombosis vena subclavian aksilaris, biasanya pada
pasien muda yang terlibat dalam aktivitas fisik yang kuat yang menekankan gerak
lengan dan bahu atas (seperti kriket, Tenis, dan baseball). Sindrom outlet toraks
arteri sangat langka dan dapat diduga jika pasien dengan claudicatio lengan,
dingin, dan iskemia jari atau tangan. Individu yang memiliki abnormalitas tulang
atau variasi fibromuscular di ruang ini dan mengalami trauma memiliki risiko
pengembangan dari sindrom outlet toraks.Variasi anatomi dan anomali mungkin
memainkan peran sekunder pada etiologi. Congenital band dan ligamen yang
diamati pada sebagian besar pasien sindrom outlettoraks, dan sembilan jenis yang
berbeda telah diakui. Dalam sebuah studi kadaaver, hanya 10% memiliki anatomi
Co-financing normal, dan disarankan pada fiber band yang mempredisposisi
untuk gejala sindrom outlet toraks setelah stres atau cedera. Variasi dalam pleksus
brakialis yang mungkin mempengaruhi gejala-gejala dari sindrom outlet toraks
juga disajikan. Servikal iga dianggap sebagai faktor predisposisi; Namun, servikal
iga ada sejak lahir. Pada 80% pasien dengan tulang rusuk servikal, gejala tidak
berkembang sampai setelah injury leher. Sindrom outlet toraks pasca-traumatic
telah disajikan dalam beberapa artikel.
Menurut Roos, anomali yang selalu menjadi alasan di balik gejala
sindrom outlet .toraks. Namun, hanya sedikit bedah lainnya telah mengamati
anomali tersebut. Dalam kasus

tulang rusuk pertama, costovertebral dan

costotransverse memungkinkan jumlah rotasi berlangsung sepanjang sumbu

panjang tulang rusuk. Selain itu, tulang rusuk ini telah melekat pada anterior dan
tengah scalene otot, bergerak dengan meningkatkan thorax atau oleh meregangkan
dan berputar pada servikal tulang belakang. Akibatnya, tulang rusuk pertama ini
lebih stres dan tegang daripada salah satu rusuk lainnya, dan terbesar pada sendi

costotransverse. Perubahan osteoarthritic yang ditemukan lebih sering di sendi

costotransverse dari tulang rusuk pertama. kurangnya ligamen pendukung unggul
mungkin menjelaskan mengapa ini sendi tulang rusuk pertama yang relatif lebih
lemah daripada tulang rusuknya.
Ketinggian iga selama inspirasi meningkatkan diameter anteroposterior
thorax atas. Jangkauan gerak ini berkurang pada orang tua. Gangguan fungsi
aperture toraks atas akan mempengaruhi gejala-gejala sindrom outlet toraks.
Subluxation dari tulang rusuk pertama pada sendi costotransverse menyebabkan
gerakan terbatas pada tulang rusuk pertama. Pad ma pasien dengan sindrom outlet
toraks, C8 dan T1 akar saraf yang paling sering terkena. Akar ini merupakan
bagian dari pleksus brakialis terdekat sendi costotransverse. Ganglion stellate
terletak di sekitar sendi costotransverse pertama dan memiliki banyak koneksi ke
akar C8 dan T1. Minimal trauma berhubungan dengan pekerjaan berulang yang
statis, terutama pada wanita muda, dapat menyebabkan stres abnormal di atas
aperture dan tulang rusuk pertama buruk stabil dapat subluxate pada sendi
costotransverse. Subluxation pada sendi costotransverse pertama dapat mengiritasi
akar saraf C8 dan T1 muncul di depan bersama ini. Iritasi ini bisa menjelaskan
rasa sakit didominasi subjektif dan kehilangan sensori dalam distribusi ulnar.
Kelemahan dari tangan dan berbagai gejala sindrom nyeri regional yang kompleks
yang menyerupai dapat dijelaskan oleh iritasi ganglion stellate.

Gejala
Sindrom outlet toraks neurologis menyajikan riwayat panjang gejala
sensori terutama di sepanjang lengan medial, terkait dengan kelemahan tangan
dan kerusakan, terutama dari otot-otot tenar (Fig 91-2). Diatas adalah jenis
pleksus disajikan oleh Roos, terasa nyeri selama pleksus brakialis meradiasi dari
telinga, melalui daerah servikal anterior, atas klavikula ke bagian atas dada,
posterior ke daerah rhomboid dan area scapula, melintasi trapezius, dan ke luar
lengan ke aspek radial lengan distribusi C5-6. Pada jenis pleksus bawah, nyeri
dirasakan di fosa supraclavicular dan infraclavicular, meradiasi ke bagian atas dari
belakang dan dari kulit aksila ke lengan bagian dalam sepanjang distribusi saraf
ulnar.
3

Sebaliknya, sindrom outlet toraks neurologis membantah memiliki satu

pun karakteristik ini. Gejala yang paling umum adalah rasa sakit dan parestesia
pada distribusi ulnar dan mati rasa, kesemutan, kelemahan, atau disfungsi tangan.
Daftar gejala menghubungkan sindrom outlet toraks neurologis yang panjang.
Pasien sering diberitahu oleh dokter mereka bahwa gejala mereka yang berlebihan
atau keluhan mereka tidak nyata. Kondisi dingin, mudah kelelahan, iskemia jari
atau tangan dan pucat yag bertambah dianggap gejala dari arteri. Pembengkakan,
perubahan warna dan perasaan berat di tangan dianggap gejala dari vena.
Pembengkakan, hyperesthesia, warna, dan alternatif dingin alternatif dan hangat
juga bisa menjadi tanda-tanda sindrom nyeri regional yang kompleks. Traksi pada
ganglion stellate juga telah dianggap sebagai kemungkinan penyebab nyeri pada
pasien ini. Secara umum, ketiadaan terjadinya emboli perifer, kebanyakan 'gejala
vaskular' atau 'Fenomena Raynaud' mungkin mengakibatkan iritasi saraf simpatis
bukan dari kompresi dari arteri subclavia outlet toraks. Fitur umum gejala adalah
intermiten dan provokasi melalui penggunaan lengan atas setingkat bahu.
Perburukan dari gejala sering terjadi setelah dan bukan selama latihan.

Pemeriksaan Fisik
Diagnosis sindrom outlet toraks adalah klinis, yang didasarkan pada
riwayat yang terinci dan pemeriksaan fisik. Ini membutuhkan waktu dan usaha.
Bertahun-tahun tidak bisa
pasien.

Pada

diagnosis dan terapi inefektif bayak terjadi pada

pemeriksaan

fisik,

individu

secara

keseluruhan

harus

dipertimbangkan. Harus diingat bahwa banyak pasien memiliki beberapa keluhan

psikologis. Pemeriksaan klinis menyeluruh termasuk penjelasan yang logis untuk
gejala yang sering akan meringankan beban psikis.
Pemeriksaan fisik dimulai dari inspeksi pada bagian leher, bahu, dan
ekstremitas atas. Warna, atrofi otot, edema, suhu dan kuku akan diperiksa.
Pemeriksaan ini memerlukan pasien untuk diperiksa secara cermat dengan
melepaskan pakaian. Tulang belakang leher kemudian diperiksa untuk
menyingkirkan gejala servikal original yang disebabkan oleh cakram servikal atau
foramen spondylarthrotic intervetebral. Distribusi radikulasi nyeri yang khas di

C5-C8 menunjukkan bahwa iritasi akar saraf ada. Distribusi lokal nyeri dengan
ekstensi leher menunjukkan masalah sendi facet.
Pemeriksaan neurologis dilakukan termsuk tes sensorik,tes kekuatan otot
(CS-8), dan refleks. Tanda tinel (tinel sign) untuk menyingkirkan Carpal Tunnel
Sindrom. Palpasi dari nerves medial, ulnar dan radial dari aksila ke tangan dapat
menunjukkan nyeri tekan. Nyeri tekan ini akan hilang jika terapi yang berhasil
diberikan.
Hampir semua uji klinis pada pemeriksaan pasien dengan sindrom toraks
outlet bertujuan untuk memprovokasi gejala yang dirasakan oleh pasien, anggapan
bahwa struktur yang mengompresi dapat memicu menyebabkan ternyadinya iritasi
bundel neurovaskular di daerah outlet toraks selama tes. Manuver tersebut tidak
dapat diandalkan secara umum.15 Uji klinis ekstensif digunakan adalah tes
Adson.16 Pasien duduk, tangan bertumpu pada paha, Kedua pulse radial yang
secara bersamaan diraba. Selama inspirasi paksa, hyperekstensi leher, dan
memutar kepala ke sisi yang terkena, Pulse radialis tidak teraba, dan Auskultasi
dilakukan untu k supraclavicular bruit. Tes telah berubah selama bertahun-tahun.
Pada tahun 1927, saat Adson menggambarkan tesnya, perubahan vaskular
dianggap pathonomonic dari sindrom outlet toraks. Kemudian, neurologis
perubahan terjadi lebih sering daripada pembuluh darah, dan ini dapat dideteksi
lebih baik ketika kepala dirotasikan kontralateral daripada sisi ipsilateral, seperti
yang awalnya dijelaskan
Nadi radialis oblierasi atau subsclavian bruit ditemukan dalam 69% dari
pasien normal. Semua studi dengan jelas menunjukkan bahwa pulse obliteration
dengan lengan dan kepala pada berbagai posisi normal mencari dan tidak ada
kaitannya dengan sindrom outlet toraks. Dalam tes hyperabduction, gejala yang
direproduksi oleh hyperabduction lengan. Namun, lebih dari 80% dari individu
normal mengalami obliterasi dai pulse radialis selama tes ini. Dalam manuver
militer yang berlebihan, juga disebut tes eden, gejala yang direproduksi dengan
menarik kembali acromioclavicular bersama dalam posisi militer yang berlebihan
\"attention\". Sruktur neorovascular dapat dikompresi antara tulang rusuk pertama
dan klavikula, tanpa faktor predisposisi anatomi. Manuver ini juga disebut sebagai

tes costoclavicular. Arteri kompresi ditemukan dalam 60% asimptomatik pada

individu yang melakukan tes ini.
Pada tes rotasi abduksi-eksternal, juga disebut roos tes atau elevated arm
stress test (EAST), tangan berada di posisi 'stick up ' dan kemudian berulang kali
dibuka dan ditutup selama 3 menit. Roos pertama menggambarkan prosedur ini
pada tahun 1966, ia menganggap gejala menjadi kompresi arteri dan plexus
brachialis dan prosedur ini disebut sebagai tes claudicatio. Pada tahun 1974, Roos
yakin sindrom outlet toraks itu adalah neurologis daripada pembuluh darah tetapi
pernyataan bahwa prosedur EAST adalah prosedur yang paling dapat diandalkan.
Roos juga telah mengklaim bahwa prosedur EAST memiliki spesifisitas yang
besar, dengan hasil positif pada sindrom outlet toraks tapi aecara umum hasil
negatif pada CTS dan radiculopathy servical. Namun, dalam sebuah studi kontrol,
ditemukan bahwa prosedur EAST merupakan tes yang baik untuk CTS. Hasilnya
positif 92% pasien dengan CTS dan 74% dari kontrol normal. Posisi kompresi
selama semua tes ini adalah fenomena umum dalam subyek normal, dan
pengurangan pulse pada tes Adson, manuver costoclavicular dan tes hyperabduksi
dianggap normal daripada yang patologis. Tidak ada tes yang secara tegas
menetapkan ada atau tidak adanya sindrom thoraks outlet torak. Tulang rusuk
dan rekan-rekannya digunakan pada indeks sindrom thoraks outlet untuk
menetapkan diagnosis sindrom outlet toraks. Menurut penulis ini, pasien dengan
sindrom outlet toraks harus memiliki setidaknya tiga dari empat gejala atau tandatanda:
1. Riwayat perburukan gejala dengan lengan dalam posisi elevasi
2. Riwayat parasthesia pada segmen C8-T1;
3. Nyeri tekan pada pleksus supraclavicula brachial; dan
4. positif 'hand-up' (rotasi abduksi-eksternal) pada hasil tes.
Fungsi aperture toraks atas harus dianalisis dengan tes rotasi cervical
lateral fleksi. Tes ini dilakukan sebagai berikut. Tulang belakang cervical pada
posisi netral pertama secara pasif dan secara maksimal diputar dari sisi yang

sedang diperiksa, dan kemudian, dalam posisi ini, perlahan tertekuk sejauh
mungkin, bergerak telinga ke arah dada. Hal ini dilakukan di kedua arah.
Pembatasan bloking gerakan bagian lateral fleksi menunjukkan hasil tes positif;
gerakan bebas menunjukkan hasil tes negatif (Fig. 91-3). Tes ini menunjukkan
kelainan fungsi aperture dada bagian atas. Tes ini merupakan indikasi subluxation
dari tulang rusuk pertama pada sendi costotransverse. Tes telah digunakan untuk
mengidentifikasi pasien yang tidak mendapatkan dari operasi serta membaik
dalam follow up 2 tahun setelah pengobatan konservatif.
Pada seri operasi, itu merupakan hipotesis yang tersisa, tonggak tulang
rusuk pertama subluxation dan itulah sebabnya gejala bertahan setelah operasi.
Pentingnya panjang tonggak yang tersisa juga telah ditekankan oleh penulis lain.
Ini merupakan kewajiban untuk menganalisis fungsi aperture toraks atas dan tidak
hanya mengandalkan manuver provokatif yang dapat mengakibatkan intervensi
bedah tidak perlu

Keterbatasan Fungsi
Pasien dengan gejala dari sindrom outlettoraks memiliki kesulitan dalam
bekerja dengan gerakan horisontal, seperti membersihkan jendela dan memasang
tirai. Pekerjaan statis, seperti bekerja dengan keyboard, mungkin akan sulit karena
parestesia dan kesulitan dalam mengontrol gerakan lengan. Banyak pasien tidak
dapat "bergantung" di tangan. Tidur terganggu karena rasa sakit dan kesemutan
setelah mengerahkan tenaga pada siang hari.

Studi diagnostik
Pemeriksaan radiologis dalam sindrom outlet toraks dapat mendeteksi
melalui rusuk servikal,anomali tulang pada tulang rusuk pertama atau kedua,
tumor, atau droopy shouldersindrom. Insiden kompresi arteri dari klinis yang
signifikan sangat rendah, dan arteriografi tidak boleh digunakan dalam diagnosis
sindrom outlet toraks, kecuali pada pasien dengan tanda-tanda kompresi atau
iskemia. Kompresi arteri kompresi dalam outlet toraks dapat dideteksi dengan
ultrasonografi Doppler. Magnetic resonance imaging telah digunakan untuk
mendeteksi anomali, tetapi ini tidak berhubungan dengan gejala. Pencitraan
7

resonansi magnetik fungsional menunjukkan jarak lebih kecil antara tulang rusuk
pertama dan klavikula, tapi makna yang signifikan akan ditampilkan. Sebuah studi
kineradiographic dapat mendeteksi gerakan abnormal struktur atas aperture, tetapi
hal ini bisa dideteksi dengan tes klinis.
Somatosensori membangkitkan potensi dapat komponen neurokompresi
dari outlet toraks sindrom dan memberikan penilaian yang obyektif. Teori dari
'double-cash' sindrom menunjukkan bahwa kompresi saraf pada satu tingkat
membuat saraf seluruh lebih rentan terhadap cedera kompresi pada tingkat lain.
Gejala setelah operasi carpal tunnel yang tidak sukses menghilang setelah eksisi
tulang rusuk pertama. Fenomena double-crush harus diambil catatannya dan
pemeriksaan neurophystologic harus dilakukan untuk menyingkirkan kompresi
saraf pada sisi distal dari outlet toraks, seperti saraf terjepit pada karpal tunnel.

Diangosa Banding

Radikulopati
Sklerosis Multipel
Syringomyelia
Glenohumeral Instabililty
Tumor cervical tulang belakang
Pancoast Tumor
Myofascial Pain Syndrome pada regio cervikal
Trapazius Strain

Pengobatan Awal
Setelah dilakukan pemeriksaan klinis secara keseluruhan dan berdasarkan
riwayat penyakitnya, apa yang diduga seorang pemeriksa yaitu suatu gejala awal
harus dijelaskan kepada pasien. Manajemen nyeri yang baik tidak hanya
menggunakan obat penghilang rasa nyeri tetapi kebersihan sebelum tidur juga
penting. Tim multiprofessional harus dikonsulkan sehingga semua modalitas
terapi diperhitungkan. ini termasuk physiatrists, fisioterapis, terapis okupasi,
pekerja sosial dan psikolog, juga harus ada kemungkinan untuk berkonsultasi
dengan spesialis dalam, neurologi, psikiatri, bedah toraks dan ahli bedah saraf.

Rehabilitasi

Hasil terapi konservatif bervariasi antara studi yang berbeda. Program

Sillstr6m's dan Celegin menghilangkan 83% pasien dengan gejala-gejala ringan
tetapi hanya 9% dengan gejala berat. Bahkan tingkat kesuksesan 100% telah
dilaporkan ( program physioterapy yang diawasi adalah program latihan evaluasi
bahu pada delapan pasien). Hampir semua penulis telah menekankan latihan untuk
meningkatkan postur tubuh pasien serta latihan yang memperkuat tempurung
bahu (shoulder girdle). namun, hal ini sangat sulit untuk membandingkan
penelitian-penelitian berbeda karena kriteria diagnosis yang jarang disebutkan,
keparahan gejala bervariasi, dan hampir tidak pernah digambarkan jenis terapi.

Prosedur
Selama 20 tahun terakhir, saya merekomendasikan dan menggunakan
pendekatan multidisiplin. Terapi itu sendiri dimulai dari latihan bahu yang
bertujuan untuk mengembalikan gerakan seluruh tempurung bahu (shoulder
girdle) dan menyediakan lebih banyak ruang untuk struktur neurovaskular.
Pemulihan dari gerakan dan fungsi tulang belakang leher sebagai berikut. Latihan
yang bertujuan untuk mengaktivasi otot-otot scalene anterior, medial, dan
posterior adalah bagian paling penting (Fig. 91-4). Latihan ini telah terbukti benar
adanya malfungsi dari tulang rusuk pertama, sehingga untuk menormalkan fungsi
rongga toraks atas dan memungkinkan gerakan normal tulang rusuk pertama.
Peregangan otot-otot bahu melibatkan bagian atas otot-otot trapezius, otot-otot
Sternokleidomastoid, levator scapulae dan otot-otot dada kecil. Latihan
peregangan lebih lanjut diperlukan tergantung pada hasil klinis dalam tiap
individu. latihan yang memperkuat otot serratus anterior harus disertakan
sehingga meningkatkan stabilitas scapula. latihan nerve gliding yang digunakan
untuk memulihkan mobilitas saraf. Pasien harus diamati dalam waktu yang lama
karena umumnya terjadi kekambuhan. Dengan menggunakan program ini, saya
menemukan bahwa 88,1% pasien merasa puas dengan hasilnya, yaitu gejala
mereka telah hilang atau mereda atau penyebab gejala pasti sudah didiagnosis
Follow-up selama 2 tahun ini direkomendasikan pada 87.9% kasus. Pasien
disarankan untuk pensiun karena gejala utama ditemukan bisa menjadi ysng
lainnya selain sindrom toraks outlet penyebab psikiatri, complex regional
9

syndrome. Polyneuropathy, multiple sclerosis, lainnya) Ini juga sudah ditekankan

dalam penelitian. Terapi konservatif adalah pengobatan pilihan dalam sindrom
toraks outlet karena aman dan dapat diimplementasikan sebagai program
pengobatan sendiri .
Jika gejala tidak mereda meskipun fungsi pulih, diagnosis banding harus
ditinjau ulang. Fakta bahwa pengobatan konservatif kurang adekuat dan umumnya
kambuh tidak boleh dianggap sebagai alasan untuk intervensi bedah. Bedah
adalah pilihan yang tepat hanya jika ada tanda-tanda kehilangan motorik yang
signifikan,

atrofi

atau

vaskular

trombosis.

aspek

Psikososial

harus

diperhitungkan. Hal ini sangat penting untuk mengevaluasi tingkat kecacatan

yang disebabkan oleh gejala sindrom toraks outlet dan hubungannya dengan
situasi kehidupan pasien dan kemampuan psikososial.

Pembedahan
Cherington menyatakan bahwa pada tahun 1991, penting bagi ahli bedah
dan dokter layanan primer harus menyadari kerancuan dalam mendiagnosa dan
mengobati sindrom toraks outlet . Kerancuan ini memang dibenarkan karena
beberapa alasan. Formulasi diagnosis dan pembedahan sindrom toraks outlet yang
dilakukan di Amerika Serikat diperdebatkan dengan sindrom toraks outlet
neurologis,

tidak

memiliki

kriteria

objektif

klinis,

radiologis,

atau

elektrodiagnostik. Adson memperkenalkan scalenotomy pada tahun 1927 sebagai

sebuah pendekatan untuk meringankan susunan dari kompresi. Roos menyajikan
reseksi transaxillary dari tulang rusuk pertama dan operasi ini mungkin
merupakan

pendekatan

yang

paling

banyak

digunakan.

Pendekatan

Supraclavicular juga telah disajikan. Beberapa penulis mengklaim hasil

management pembedahan adalah baik atau sangat baik pada lebih dari 90% dari
pasien. bagaimanpun Penelitian yang berbeda sulit untuk dibandingkan karena
berbagai kriteria yang digunakan untuk menilai hasilnya. Selain itu, jumlah pasien
yang berkisar antara 26 sampai 1336 dan rentang waktu follow-up dari 1 bulan
sampai 15 tahun. Beberapa penulis tidak menyatakan waktu rentang follow-up
sama sekali. Pananganan pembedahan kombinasi menggunakan reseksi tulang
rusuk pertama transaxillary dan scalenotomy transcervical dikatakan lebih efektif
10

daripada hanya salah satu diantaranya. Ada beberapa penelitian yang pemeriksaan
lanjutannya telah dilakukan oleh pemeriksa independen yang tidak terlibat dalam
prosedur pembedahan atau pemilihan pasien. Hal ini tampaknya mempengaruhi
hasil setelah pembedahan. Antara prosedur pembedahan yang berbeda,
scalenotomy tampaknya dapat mempercepat kesembuhan pasien. Cuetter dan
Bartozek dan Lindgren telah mengevaluasi ulang pasien yang gagal diobati
dengan pembedahan sindrom toraks outlet. Mereka menemukan bahwa dalam
setiap kasus, penyakit lain atau gangguan fungsional menjelaskan tentang keluhan
pasien.
Kekambuhan setelah prosedur gagal merupakan masalah yang sulit dan
susah diatasi pasien. Ini sangat mengenaskan bagi pasien yang telah dilaporkan
memiliki perubahan nadi pada posisi provokatif dan tidak menimbulkan gejala
lainnya. Bahkan temuan elektrodiagnosis abnormal sebelum operasi tidak bisa
memprediksi hasil dari pembedahan. Hasil jangka panjang pembedahan untuk
sindrom toraks outlet mungkin jauh lebih buruk daripada pencapaian awal. Pasien
dengan gejala neurologis sistematis yang buruk memiliki hasil yang buruk setelah
pembedahan dan sebaiknya pembedahannya harus ditolak atau setidaknya
diberitahu bahwa hasil pasca operasi mungkin akan mengecewakan

Komplikasi penyakit yang potensial

Sangat penting untuk mendeteksi pasien dengan sindrom toraks outlet
pasca trauma. Ini akan memburuk gejalanya seperti penurunan kekuatan otot,
meningkatkan rasa nyeri dan kesemutan di wilayah radicular, serta gangguan yang
tidak spesifik seperti pusing dan nyeri wajah. Dalam kasus pasien ini, seseorang
harus mempertimbangkan pilihan bedahnya. Telah dikatakan bahwa sindrom
toraks outlet neurogenik jarang. Diagnosis yang berlebihan dari sindrom ini
diakibatkan dari kegagalan untuk menyadari bahwa rentang yang luas dari gejala
ini biasanya terjadi pada pasien dengan CTS dan biasanya diluar dari distribusi
anatomi nervus medianus. Kegagalan dalam menyadari hal ini bisa memperkuat
perilaku abnormal pada pasien, khususnya ketika mereka mengalami pembedahan
plexus brachialis atau nervus ulnaris yang tidak dibutuhkan. Dilakukan tanpa
pemeriksaan neurophysiologic dari kelainan neurogenik yang sesuai. Jika tidak
11

ditangani dengan benar, pasien akan menderita untuk jangka waktu lama dengan
gejala lebih dari satu bisa termasuk atrofi otot, pembengkakan di fossa
supraclavicular fosa, postur tubuh abnormal, dan kecenderungan untuk pingsan.
Mati rasa dan kekakuan tangan adalah gejala utama tapi nyeri di daerah oksiputbahu merupakan gejala yang penting . Ini dapat memburuk tanpa terapi yang
tepat.

Komplikasi Pengobatan
Pembedahan untuk sindrom toraks outlet ini tidak berbahaya seperti itu
yang pernah terpikir. Dale menemukan bahwa lebih dari setengah dilaporkan
pembedahan tersebut mengalami cedera plexus brachialis yang cukup parah untuk
menghasilkan kelemahan klinis, hampir seperlima yang bersifat permanen.
Sejumlah besar kegagalan pembedahan sindrom toraks outlet telah dilaporkan
selama dekade terakhir. Lesi plexus brachialis, infeksi, dan kasus perdarahan yang
mengancam jiwa telah diumumkan. Bahkan kematian telah dilaporkan. Franklin
dan rekannya melaporkan bahwa 60% pekerja sulit bekerja 1 tahun setelah
pembedahan dekompresi sindrom toraks outlet.

DAFTAR PUSTAKA
1. Roos DB. Thoracic outlet and carpal tunnel syndromes. In Rutherfford RB, ed.
Vascular Surgery. Phialadelphia, WB Saunders, 1984:708-724.

12

2. JuvenonT, Satta J, Lailata P, et al . Anomalies the thoracic outlet are frequent in

the general population. Am I Surg I995;170; 33-37
3. Natsis K, Totlis T, Tsikaras P, et al. Variations of the course of the upper trunk
of the brachial plexusq and their clinical Significance for the thoracic outlet
syndrome: a study on 93 cadavers. Am Surg 2006;72:l88-192.
4. Sanders RJ, Hammond SL. The significance and management of cervial ribs
and anomalous first ribs. J Vasc Surg 2002;36:51-56
5. Crotti FM, Carai A, Carai M, et al. Post-traumatic thoracic outlet syndrome
(TOS). Acts Neurochir Suppl 2005,92:13-15.
6.Alaxandre A, Coro L, Azuelos A, et al. Thoracic outlet syndrome due to
hyperextension-hyperflexion cervical injury. Acts Neurochir Suppl 2005;92:2124.
7. Casbas L, Chauffor X, Can J, el al. Post-traumatic thoracic outlet syndromes.
Ann Vasc Surg 2005;19:25-28.
8. Roos DB. The thoracic outlet syndrome is underrated. Arch Neurol
1990;47:327-328.
9. Wilbourn AJ, Porter JM, Thoracic outlet syndromes . in Weiner MA, ed.
Spine: State of the An Reviews, Philadelphia, Hanley & Belfus,1988:597-626.
.

10. Shulman J, Brachial neuralgia. Arch Phys Med Rehabil 1949;30:150-153

11. Lindgren K-A, Leino E. Subluxation of the first rib: a possible thoracic outlet
syndrome mechanism. Arch Phys Med Rehabil 1988;692-695
12. Lindgren K-A. Leino E, Manninen H. Cineradiographyof the hypomobile first
rib. Arch Phys Med Rehabil 1989;70:408-409
13.Lindgren K-A. The thoracic outlet syndrome and the first rib (disertation).
Kuopio and Helsinki Universities, 1992

13

14. Lindgren K-A. Conservative treatment of thoracic outlet syndrome : a 2-year

follow-up. Arch Phys Med Rehabil 1997;78:373-378.
15. Plewa MC, Delinger M. The false-Positive rate of thoracic outlet syndrome
shoulder maneuvers in health subjects. Acad Emerg Med 1998;5:337-342
16. Adson AW, Coffey JR, Cervical rib. A method of anterior approach for relief
of symptoms by division of the scalene anticus. Ann Surg 1927;85:839-857.
17. Gilroy J, Meyer JS, Compression of the subclavian angry as a cause of
ischemia brachial neuropathy. Brain 1963;86:733-746.
18. Wright IS. The neurovascular syndrome produced by hyperabduction of the
arms. Am Heart J 1945;29: 1-19.
19. Falconer MA, Weddel G. Costodavicular compression of the subclavian artery
and vein. Lancet 1943;2:539-544
20. Roos DB. Transaxillary approach for the first rib resection to relieve thoracic
outlet syndrome. Ann Surg 1966;163:354-358
21. Costigan DA, Wilbourn AJ, The elevated arm stress test: specificity in the
diagnosis of the thoracic outlet syndrome. Neurology l985;35(Suppl 1):74-75
22. Sallstrom J, Gjores JE, Surgical treatment of the thoracic outlet Syndrome.
Acta Chir Scand 1983;149:555-560.
23.Ribbe E. Lindgren SHS, Norgren L. Clinical diagnosis of thoracic outlet
syndrome evaluation of patients with cervicobrachial symptoms. Manual Med
1986;2:82-85.
24. Lindgren K-A, Leino E, Manninen H, Cervical rotation lateral flexion test
in brachialgia. Arch Phys Med Rehabil l992;73:735~737.
25. Lindgren K-A, Leino E. Lepantalo M, et al. Recurrent thoracic outlet
syndrome after first rib resection. Arch Phys Med Rehabil l991;72:208-210.
26. Lindgren K-A. Reasons for failures in the surgical treatment of the thoracic
outlet syndrome. Muscle Nerve 1995;18:1984-1986.

14

27. Geven LI, Smit Al. Ebels T. Vascular thoracic outlet syndrome. Longer
posterior rib stump causes poor outcome. Eur J Cardiothorac Surg
2006;30:232-236.
28. Ambard-Chalela E, Thomas GI, Johansen KH. Recurrent neurogenic
thoracic outlet syndrome. Am J Surg 2004:l87:505-510
29. Mingoli A, Sapienza P, di Marzo L, et al. Role of First rib stump length in
reccurent neurogenic thoracic outlet syndrome. Am J Surg 2005;190:156
30. Demondion X, Vidal C, Harbinet P, el al. Uluasonographic assessment of
arterial cross-sectional area in the thoracic outlet on postural maneuvers
measured wily power Doppler ultrasonography in both asymptomatic and
symptomatic populations. J Ultrasound Med 2006;25:217-224.
31. Panegyres PK, Moore N, Gibson R. et al. Thoracic outlet syndromes and
magnetic resonance imaging Brain 1993;116:823-841.
32. Cherington M, Wilbourn AJ, Shill J, et al. Thoracic outlet syndromes and MRI
Brain l995;118:819-820.
33. Smedby O, Rostad H, Klaastad O, et al Functional imaging of the thoracic
Outlet syndrome in an open MR scanner. Eur Radiol 2000;10:597-600.
34. Machleder HI, Moll F, Nuwer M, el al. Somatosensory evoked potentials in
the assessment of thoracic outlet compression syndrome. J Vasc Surg
l987;6:177-184
35.Lundborg G. The 'double cash' and 'reversal double crush' syndrome. ln
Lundborg G, ed. Nerve Injury and Repair. New York, Churchill Livingstone,
1988:142-143.
36. Wilhelm A. Wilhelm F. The thoracic outlet syndrome and its importance for
hand surgery. Handchir Mikrochir Plast Chir 1985;17:173-187.
37. Sallstrom J, Celegin Z. Physiotherapy in patients with thoracic outlet
syndrome.

Vasa

l983;12:257-261.

15

38. Kenny RA, Traynor GB, Withington D, et al. Thoracic outlet syndrome; a
useful exercise treatment option. Am J Surg 1993;165:282-284.
39. Lindgren K-A, Manninen H, Rytkonen H. Thoracic outlet syndrome-a
functional disturbance of the thoracic upper aperture? Muscle Nerve
1995;18:526-530.
40. Wehb MA, Schlegel JM. Nerve gliding exercises for thoracic outlet
syndrome. Hand Clin 2004;20:51-55.
41. Lindgren K-A. Conservative treatment of thoracic outlet syndrome: a 2-year
follow-up.Arch Phys Med Rehabil 1997;78:373-378.
42. Muizelaar JP, Zwienenberg-Lee M. When it is not cervical radiculopathy:
thoracic outlet syndrome-a prospective study on diagnosis and treatment. Clin
Neurosurg 2005;52:243-249.
43. Cherington M. Thoracic oudet syndrome: rise of the conservative viewpoint.
Am Fam Physician 1991;43:1998-1999.
44. Atasoy E. Combined surgical treatment of thoracic outlet syndrome:
transaxillary first rib resection and transcervical scalenotomy, Handchir
Mikrochir

Plast

Chir

2006;38:20-28.

45. Gockel M, Vastamaki M, Alaranta H. Long-term results of primary

scalenotomy in the treatment of thoracic outlet syndrome. J Hand Surg Br
l994;19:229-233.
46. Cuetter AC, Bartoszek DM. Thoracic outlet syndrome: controversies,
overdiagnosis, overtreatment and recommendations for management. Muscle
Nerve

l989;12:410-419.

47. Lindgren K-A. Reasons for failures in the surgical treatment of thoracic
outlet syndrome. Muscle Nerve 1995;18:1484-1486,
48. Colli BO, Carlotti CG, Assirati JA, et al. Neurogenic thoracic outlet
syndromes: a comparison of true and nonspecific syndromes after surgical
treatment.

Surg

Neurol

2006;65:262-272.

16

49. Lepantalo M, Lindgren K-A, Leino E, et al. Long-term outcome after

resection of the First rib for thoracic outlet syndrome. Br J Surg l989;76:12551256.
50.Altobelli GC, Kudo T, Haas BT, et al. Thoracic outlet syndrome: pattern of
clinical success after operative decompression. J Vasc Surg 2005;42:122- 128.
51.Degeorges R, Reynaud C, Becquemin J-P. Thoracic outlet syndrome surgery:
long term functional results. Ann Vasc Surg 2004;18:558-565.
52. Burke D. Symptoms of thoracic outlet syndrome in women with carpal tunnel
syndrome. Clin Neurophysiol 2006;117:928-931
53. Dale WA Thoracic outlet compression syndrome. Arch Surg 1982;117:14371445.
54. Franklin GM, Fulton-Kehoe D, Bradley C. et al. Outcome of surgery for
thoracic outlet syndrome in Washington State workers compensation.
Neurology 2000;54:1252-1257

17