KESELAMATAN PASIEN

GUNAWAN S

PJ. DIKLAT SDI & BINROH RSMB

KOMITE MUTU KESELAMATAN PASIEN RSMB
TIM IT SIMRS

- 2,400 years ago Primum, non nocere

(First, do no harm)
Hippocrates
(460-335 BC)
IGNAZ PHILIPP SEMMELWEIS (1847)
Puerpueral fever vs chlorinated lime Hand
Wash
gunawansudiarto

Hospital Industry
THE CHANCE OF A HOSPITAL
ACCIDENT: 1 IN 300
10,000 TIMES MORE SAFER
TO TRAVEL IN AN AEROPLANE
THAN TO BE IN A HOSPITAL
SOURCE: WHO

PENGERTIAN
APAKAH KESELAMATAN
PASIEN RS ?
Sistem ini mencegah terjadinya cidera yg
disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tdk
mengambil tindakan yg seharusnya diambil.
(KKP-RS)

Identifikasi & mengontrol risiko yg

dapat mencederai pasien
Membuat asuhan pasien aman.

PERUBAHAN PARADIGMA
1.
2.
3.
4.

ABAD 20
Otonomi
Praktek tunggal
Belajar terus
Tak pernah salah

1.
2.

3.
4.

5.
6.

Pengetahuan
Physician-centered
5.
6.
gunawansudiarto

ABAD 21
Kerja Tim / Sistim
Praktek
berkelompok
Peningkatan terus
Pemecahan
masalah
multidisiplin
Perubahan
Patient-centered
5

Dimana kesalahan dibuat ? (Type of

Errors)
Diagnostic
Kesalahan atau keterlambatan Diagnosis
Tidak menerapkan Tes yg sebenarnya
diindikasi
Menggunakan Tes / Terapi yg sdh tdk
dipakai
Treatment

bertindak atas hasil monitoring atau

Tidak
Kesalahan pada Operasi, Prosedur atau Tes
tes
hasil
Kesalahan pada pelaksanaan Terapi
Kesalahan metode penggunaan suatu obat
Keterlambatan dlm pengobatan / merespon thd hasil tes yg
abnormal
Asuhan yg tidak layak / diindikasi

Preventive

Tidak memberikan terapi profilaktik

Monitoring atau follow up yg tidak adekuat pd suatu
pengobatan

Other

Gagal melakukan komunikasi

(Leape, Lucian; Lawthers, Ann G.; Brennan, Troyen A., et al.
Kegagalan Alat
Preventing Medical Injury. Qual Rev Bull. 19(5):144149,
Kegagalan sistem lain
1993.)
gunawansudiarto
6

Most Common Root Causes of Medical Errors

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Communication problems
Inadequate information flow
Human problems
Patient-related issues
Organizational transfer of knowledge
Staffing patterns/work flow
Technical failures
Inadequate policies and procedures
(AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003. )
gunawansudiarto

UU. No 44 th 2009 Tentang Rumah

Sakit
Keselamatan Pasien : Pasal 43 :
1. RS wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien
2. Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui pelaporan insiden,
menganalisa & menetapkan pemecahan masalah dlm rangka menurunkan
angka KTD
3. RS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yang membidangi
keselamatan pasien yang ditetapkan Menteri
4. Pelaporan IKP pd ayat 2 dibuat secara anonim & ditujukan utk mengkoreksi
sistem dlm rangka meningkatkan keselamatan pasien
5. Ketentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien ayat 1 & ayat 2
Peraturan Menteri
Permenkes 1691 / VIII / 2011 Tentang KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

PELAYANAN BERMUTU
dimulai dengan menjamin
keselamatan pasien
MENGAPA ?

Pasien yang paling berisiko

mengalami kerugian
Batas error untuk tindakan medik
termasuk keperawatan sangat
kecil
Ilmu kedokteran penuh dengan
ketidak pastian
gunawansudiarto

PARADIGMA BARU PELAYANAN

KESEHATAN
t

n
e
i
Pat ieCnatre
d
t
e
e
a
r
r
P
a
e
a
lC
t
o
n
P
d
e
i
e
C
r
a
a
e
g
l
t
a
m
o
n
a
b
ail P
Ce i g
se
a
d
a
m
n
i
a
b
l
k
n
a
a
d
n
Terse ayin
i
a
k
n
l
r
a
e
n
PT
n
a
e
y
i
a
s
l
a
e
P
n
Patient-centered care
sebagai
e
i
as
P
asuhan yang menghormati

dan responsif terhadap pilihan, kebutuhan dan nilai-nilai

pribadi pasien.
Serta memastikan bahwa nilai-nilai pasien menjadi
panduan bagi gunawansudiarto
semua keputusan klinis
10

Patient
Centered
Care

Standar Akreditasi
RS
pada badan
Internasional
Asuhan berfokus
Pasien
Quality & Safety
of Patient
Care

Model Patient Centered Care

( Interdisciplinary Team Model Interprofessional Collaboration )

DPJP
Perawat
Clinical/Team
Leader
Review Asuhan
Secara kolaboratif
melakukan sintesa
& integrasi asuhan
pasien

Fisio
terapis

Apoteker

Pasien ,

Keluarga

Radio
grafer

Ahli
Gizi
Analis

Lainnya

Patient centered care

View patients as multi-dimensional
body
connection

spirit

mind

gunawansudiarto

13

PRINSIP DASAR ASUHAN YANG BERMUTU DAN

AMAN
Prinsip dasar keselamatan pasien prinsip
prinsip asuhan yang bermutu dengan
pengelolaan risiko secara benar langkah
langkah :
Melaksanakan tindakan yang benar pada
pasien yang benar; menggunakan cara
yang benar, dan dalam waktu yang benar,
Berkomunikasi dengan baik dengan
pasien/ kel dan dengan anggota tim
kesehatan

Asuhan berbasis evidence dimonitor dan

dievaluasi secara terus menerus
pembelajaran ( continous
learning and improvement)
gunawansudiarto

14

Definisi Mutakhir
Insiden Keselamatan Pasien
KKPRS

1. Kejadian Sentinel : KTD yg mengakibatkan kematian atau

cedera yg serius
2. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) : insiden yang
mengakibatkan pasien cedera
3. KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) : terjadinya insiden yg belum
sampai terpapar ke pasien ( pasien tidak cedera)
4. KTC (Kejadian Tidak Cedera) : insiden sudah terpapar ke
pasien, tetapi pasien tidak timbul cedera
5. KPC (Kondisi Potensial Cedera) =Reportable circumstance:
kondisi / situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan
cedera, tetapi belum terjadi insiden. Contoh :Alat defibrilator
yg standby di IGD, tetapi kmd diketahui rusak ; ICU yg under
staff

KNC / Near Miss

Kejadian Nyaris Cedera

=
1. Dpt obat c.i., tdk
timbul (chance)
2. Plan, diket,
dibatalkan
(prevention)
3. Dpt obat c.i., diket,
anti-nyaEvent
KTD beri
/ Adverse
(mitigation)
Kejadian Tidak
Diharapkan =
Suatu kejadian yg
mengakibatkan cedera yg
tdk diharapkan pada
pasien karena suatu
tindakan (commission)
atau krn tdk bertindak
(omission), ketimbang

Pasien
tidak cedera
Medical Error

(PreventablKesalahan proses
e)
asuhan
Pasien
cedera

(Unpreventa
ble)

gunawansudiarto

Dpt dicegah
Pelaks Plan OF
action
tidak komplit
Pakai Plan action
yang
salah
Krn berbuat :
commission
Krn tdk berbuat :
Proses of
omission

Care
(Non Error) 16

PERAWAT

DOKTER

KOLABORASI

PRAKTIK
KEPERAWATAN

PRAKTIK
KEDOKTERAN

AREA KELABU PADAT RISIKO/ ERROR

( PELIMPAHAN SECARA TERTULIS / STANDING ORDER dan
SESUAI KOMPETENSI )
gunawansudiarto

17

UPAYA KESELAMATAN PASIEN

MERUPAKAN BAGIAN
TAK TERPISAHKAN
( BUILT IN )
PROSES ASUHAN MEDIS /
KEPERAWATAN

gunawansudiarto

18

PROGRAM KESELAMATAN PASIEN BAGIAN

DARI PROSES ASUHAN MEDIS/KEPERAWATAN

gunawansudiarto

19

AKTIVITAS MUTU ASUHAN

KEPERAWATAN
STANDAR DAN
INDIKATOR

gunawansudiarto

20

Implementasi IPSG Pada

Pelayanan Kesehatan

gunawansudiarto

21

1
IDENTIFIKASI PASIEN DG
BENAR

gunawansudiarto

22

IDENTIFIKASI VISUAL DAN VERBAL

MINIMAL 2 IDENTITAS PASIEN
NAMA ( 2 SUKU KATA ) ;
NO. REKAM MEDIS
UMUR ( tanggal lahir)

GELANG NAMA ( TANGAN/ KAKI)

WARNA : merah jambu, biru muda,
(DI ADMISSION)
BARCODE / LABEL NAMA
IDENTIFIKASI MENGGUNAKAN
KARTU/PAPAN ( BISA SALAH PINDAH TT )
GELANG RESIKO : MERAH, KUNING, BIRU
(DNR) DI RUANG PERAWATAN
gunawansudiarto

23

SALAH IDENTIFIKASI
PASIEN TIDAK SADAR/ DISORIENTASI,
PINDAH KAMAR,
PINDAH TT,
PINDAH LOKASI DI RS
IDENTIFIKASI PASIEN PENTING :
MEMBERI OBAT,
PEMERIKSAAN LAB,
TINDAKAN, TREATMEN
OPERASI,
TRANSFUSI DARAH
NOMOR RUANG PASIEN TIDAK BOLEH
DIGUNAKAN UNTUK IDENTIFIKASI PASIEN
gunawansudiarto

24

gunawansudiarto

25

DIMANA : IDENTIFIKASI PASIEN

RAWAT INAP
ONE DAY CARE
UNIT EMERGENCY
RUANG BERSALIN
RUANG PERINATOLOGI
SELAMA PASIEN TRANFERS
TINDAKAN INVASIF

gunawansudiarto

26

PENYEBAB SALAH IDENTIFIKASI

KESALAHAN DALAM PENULISAN DAN

ADMINISTRASI
( LABELING, PENGISIAN DATA,
PENULISAN ANGKA DALAM DIGIT,
PENDOKUMENTASIAN TIDAK LENGKAP )
KESALAHAN DALAM VERIFIKASI
( PROSEDUR VERIFIKASI TIDAK ADA , MIS
DI KAMAR BEDAH, PROSEDUR VERIFIKASI
TIDAK DILAKUKAN )
PROBLEM KOMUNIKASI ( HAMBATAN
BAHASA, KONDISI PASIEN/ GANGGUAN
KESADARAN/MENTAL, KEGAGALAN SERAH
TERIMA/ALIH TUGAS
)
gunawansudiarto
27

2
MENINGKATKAN KESELAMATAN
PASIEN
MELALUI KOMUNIKASI YANG
EFEKTIF
DALAM ASUHAN KEPERAWATAN
gunawansudiarto

28

Communicati
on is Key

That is just
how we do it
here!

70 to 80 % of medical errors
are related to interpersonal
interaction issues.
Ineffective communication
is a root cause for nearly 66
% of all sentinel events
reported.
gunawansudiarto

29

KOMUNIKASI

ELEKTRONIK
VERBAL
TERTULIS

KESALAHAN SERING TERJADI

ORDER VERBAL DAN ATAU

TELEPHON
LAPORAN HASIL TEST ( CRITICAL )

gunawansudiarto

30

gunawansudiarto

31

KEADAAN EMERGENCY

PENERIMA ORDER OBAT REPEAT

NAMA OBAT DAN DOSAGE
( SPELLING)
HINDARI PENGGUNAAN SINGKATAN
PENERIMA ORDER MENCATAT
(TGL,
WAKTU DAN TANDA TANGAN)
TIDAK MENERIMA VOICE MAIL ORDER
HARUS MENERIMA ORDER
LANGSUNG
UPAYAKAN MENERIMA ORDER
SECARA TERTULIS
gunawansudiarto

32

HAND OFF COMMUNICATIONS

( Serah terima informasi pasien antar
perawat dan/staf medis )

RS mengimplementasikan
pendekatan yang standar/ baku
untuk hand-off communications .

gunawansudiarto

33

MODEL SBAR
SEBAGAI STRATEGI UNTUK
MENINGKATKAN KOMUNIKASI
EFEKTIF SAAT SERAH TERIMA
INFORMASI PASIEN
MENINGKATKAN PATIENT SAFETY
gunawansudiarto

34

Tehnik SBAR Memperbaiki Komunikasi

Meningkatkan Keselamatan Pasien

S : Situation

Kondisi terkini yg terjadi

pada pasien

B : Background

Informasi penting apa yg

berhubungan dg kondisi
pasien terkini

A : Assessment

hasil pengkajian kondisi

pasien terkini

R : Recommendation

apa yg perlu dilakukan

untuk mengatasi masalah
gunawansudiarto

Tehnik serah
terima yang
dapat digunakan
pada serah
terima perawat
antar shift,
perawat ke
dokter saat
melaporkan
kondisi pasien,
dokter ke
dokter.
35

3
MENINGKATKAN KEAMANAN
HIGH- ALERT MEDICATION
( OBAT YANG
MEMERLUKAN
KEWASPADAAN TINGGI) ,
gunawansudiarto

36

PENGEMBANGAN MEDICATION SAFETY

( HIGH ALERT MEDICATION/HAM )

MEMBUAT STANDAR PROTOKOL, SOP,

GUIDELINE YG MENGATUR INSTRUKSI
/PERESEPAN OBAT HAM, PENYIMPANAN,
PENYIAPAN, PEMBERIAN OBAT RISIKO
TINGGI :
DOSIS DAN CARA PENGGUNAAN HAM YG BENAR
LANGKAH PENYIAPAN DAN PEMBERIAN OBAT MASING

MASING HAM
MENGGUNAKAN POMPA INFUS MENCEGAH ALIRAN
BEBAS
AKSES OBAT HAM MEMINIMALISASIKAN STOK OBAT
MEMISAHKAN LETAKNYA /LOKASI
EDUKASI PETUGAS TANDA /STIKER KHUSUS

OBAT-OBATAN LOOK ALIKE SOUND ALIKE

gunawansudiarto
(LASA)

37

CONTOH :

INSULIN
OPIATES AND NARCOTICS
INJECTION POTASSIUM CHLORIDE/
PHOSPHATE CONCENTRATE
CONCENTRATED ELECTROLITYS
INTRAVENOUS ANTICOAGULANCE
(HEPARIN)
SODIUM CHLORIDE SOLUTION >
0,9%
gunawansudiarto

38

KEAMANAN MEDICATION

MENURUNKAN CIDERA PADA PASIEN

TERKAIT PENGGUNAAN OBAT
ANTICOAGULANT THERAPY
MEMELIHARA DAN KOMUNIKASI
SECARA AKURAT INFORMASI
OBAT- OBATAN PASIEN
MELAKUKAN ASESMEN TERTULIS
OBAT- OBATAN PASIEN YG DIBAWA
DARI LUAR RS
( FAKTOR RESIKO )
gunawansudiarto

39

Memindahkan konsentrat elektrolit

(termasuk pada potasium klorida,
potasium fosfat, sodium klorida>
o.9%) dari ruang perawatan.

gunawansudiarto

40

PEMBERIAN OBAT
ORDER DR
BENAR OBAT
BENAR DOSIS,
BENAR CARA,
BENAR WAKTU,
BENAR ORANG
CEK ALERGY OBAT
JELASKAN TUJUAN DAN
KEMUNGKINAN EFEK OBAT
CATAT / DOKUMENTASI
kerjakan SESUAI SAK/ SOP
CHEK

gunawansudiarto

41

LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE)

NORUM ( NAMA OBAT RUPA MIRIP)

CARA MEMBEDAKAN:
1. TALLMAN LETERING
2. BERI LABEL LASA/NORUM

hidraALAzine
ceREBYx
vinBLASTine
chlorproPAMID
E
glipiZIde
DAUNOrubicine

hidrOXYzine
ceLEBRex
vinCRIStine
chlorproMAZINE
glYBURIde
dOXOrubicine

gunawansudiarto

42

gunawansudiarto

43

Look-Alike High Alert

Drugs
LOOK ALIKE
HIGH ALERT

gunawansudiarto

44

CONTOH STIKER OBAT HIGH ALERT PADA BOTOL INFUS

gunawansudiarto

45

MENCEGAH SALAH ORANG, SALAH

TEMPAT,SALAH
PROSEDUR TINDAKAN PEMBEDAHAN

gunawansudiarto

46

MENGAPA TERJADI :
KURANG EFEKTIF KOMUNIKASI DIANTARA
ANGGOTA TIM OPERASI
PASIEN TIDAK DILIBATKAN DALAM PEMBERIAN
TANDA ==> LOKASI OPERASI ( MARKING SITE)
PROSEDUR VERIFIKASI PRA OPERASI KURANG
BAIK
KURANG ADEKUAT ASESMEN PASIEN
KURANG ADEKUAT REVIEW REKAM MEDIS
BUDAYA YG KURANG MENDUKUNG KOMUNIKASI
TERBUKA DIANTARA ANGGOTA TIM
PENGGUNAAN SINGKATAN
TULISAN YANG KURANG TERBACA

gunawansudiarto

47

DATA JCI (2001) 150 KTD TERKAIT

WRONG SITE SURGERY, WRONG PROCEDURE SURGERY,
WRONG PERSON SURGERY

OPERASI TULANG ( 41%)

OPERASI BEDAH UMUM (20%)
BEDAH SYARAF ( 14%)
OPERASI BEDAH UROLOGI (11 %)
OPERASI WAJAH, BEDAH JANTUNG,
MATA DAN THT

gunawansudiarto

48

MASALAH PEMBEDAHAN

SALAH PASIEN
SALAH LOKASI OPERASI
SALAH PROSEDUR
INFEKSI TEMPAT OPERASI
TERTINGGALNYA BENDA
ASING DALAM TUBUH
PASIEN
gunawansudiarto

49

PROTOKOL PENCEGAHAN
( JCI): Salah Orang, Salah
Lokasi, Salah prosedur/
Tindakan Operasi
1) PENANDAAN ( MARKING SITE )
LOKASI OPERASI
2) PROSES VERIFIKASI PRE
OPERASI
3) TIME OUT PRACTICE
gunawansudiarto

50

CONTOH PENANDAAN

gunawansudiarto

51

Sebelum Pasien Meninggalkan Kamar

Operasi
1.

2.

Perawat melakukan konfirmasi secara verbal,

bersama dr dan anestesi
1. Nama prosedur,
2. Instrumen, gaas/ kasa verband, jarum
lengkap
3. Speciment telah di beri label dengan PID
tepat
4. Apa ada masalah peralatan yang harus
ditangani
Dokter kpd perawat dan anestesi, apa yang
harus diperhatikan dalam recovery dan
manajemen pasien
gunawansudiarto

52

5
MENCEGAH PASIEN
JATUH
gunawansudiarto

53

Melakukan pengkajian ulang

secara berkala mengenai risiko
pasien jatuh, termasuk risiko
potensial yang berhubungan
dengan jadwal pemberian obat
serta mengambil tindakan
untuk mengurangi semua
risiko yang telah
diidentifikasikan tersebut.
gunawansudiarto

54

ASSESSMENT RISIKO JATUH

MONITOR SEJAK ADMISSION
MONITORING KETAT PASIEN RISIKO
TINGGI ( beri tanda/GAMBAR pada TT :
hijau, kuning, merah)

Atau Gelang Kuning

LIBATKAN PASIEN/ KEL . DALAM
PENCEGAHAN PASIEN JATUH
Laporan peristiwa pasien jatuh
gunawansudiarto

55

TOOL ASESSMENT PASIEN JATUH :

1. SKALA JATUH MORSE (
MORSE FALL SCALE)
2. SKALA HUMPTY DUMPTY

gunawansudiarto

56

PENILAIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN ANAK

DENGAN SKALA HUMPTY DUMPTY
Parameter

Kriteria

Di bawah 3 tahun
Umur

3 - 7 tahun
7 - 13 tahun
> 13 tahun

Jenis Kelamin

Laki-laki
Perempuan

Diagnosa

Kelainan Neurologi
Perubahan dalam oksigenasi (Masalah
Saluran Nafas. Dehidrasi, Anemia,
Anoreksia, Sinkop/sakit kepala, dll)

Faktor Lingkungan

Skoring3 tgl
.

Skoring4
Tgl ..

2
1
2
1
4
3

Diagnosis Lain

1
3

Lupa keterbatasan

Mengetahui kemampuan diri

Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayianak

Pasien menggunakan alat bantu atau box

atau mebel.

Di luar ruang rawat

Skoring2 tgl
..

Pasien berada di tempat tidur

Skoring 1 saat
masuk tgl ..

Kelainan Psikis/ Perilaku

Tidak sadar terhadap keterbatasan

Gangguan Kognitif

Skor

2
1

Tingkat risiko dan tindakan :

Skor 7-11: Risiko Rendah Untuk Jatuh
Skor 12: Risiko Tinggi Untuk Jatuh
Skor Minimal : 7
Skor Maksimal : 23

PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA

DENGAN SKALA JATUH MORSE

SKALA JATUH MORSE

No

1
2
3

4
5

Nama Pasien:
Risiko

Riwayat jatuh, yang baru atau dalam 3 bulan

terakhir
Diagnosis Medis Sekunder > 1
Alat bantu jalan:
Bed rest/ dibantu perawat
Penopang/ tongkat/ walker
Furnitur
. Terpasang infus/ terapi
antikoagulansi
Cara berjalan/ berpindah
Normal/ bed rest/ imobilisasi
Lemah
Terganggu
Status Mental:
Orientasi sesuai kemampuan diri
Lupa keterbatasan diri
Jumlah Skor

Umur:
Th
Skala
Skoring 1
Saat Masuk
Tgl .............

No. Rekam Medik:

Skoring 2
Skoring Skoring
Tgl ........
3
4
Tgl ..... Tgl ...

Nama Ruangan:
Skoring Skoring
5
6
Tgl ........ Tgl .......

Tidak 0
Ya 25
Tidak 0
Ya 15
0
15
30
Tidak 0
Ya 25
0
15
30
0
15

Nama & paraf yang melakukan penilaian

Tidak
berisiko

0-24

Risiko
Rendah

25-50

Perawatan yang baik

Lakukan intervensi jatuh

58
standar

CARA PENILAIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN GERIATRI

Nama Pasien:

Tgl Lahir / Umur:

No

Risiko

1
2

Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak,

berayun)
Pusing/ pingsan pada posisi tegak

Kebingungan setiap saat

Nokturia/ Inkontinen

Kebingungan intermiten

Kelemahan umum

Obat-obat berisiko tinggi (diuretik, narkotik,

sedatif, anti psikotik, laksatif, vasodilator,
antiaritmia, antihipertensi, obat hipoglikemik,
antidepresan, neuroleptik, NSAID)
Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya.

Osteoporosis.

10

Gangguan pendengaran dan atau penglihatan.

11

Usia 70 tahun ke atas

Jumlah

Nama & paraf yang melakukan penilaian

Skala

Skoring 1
Saat Masuk
Tgl .............

Skoring 2
Tgl ........

Th
Skoring 3
Tgl .........

No. Rekam Medik:

Skoring 4
Tgl ........

Skoring 5
Tgl ........

Skoring 6
Tgl .........

4
3
3
3
2
2

2
1
1

Tingkat
Risiko:
1
Risiko Rendah bila skor 1 -3 lakukan intervensi Risiko Rendah
Risiko Tinggi bila skor 4 lakukan intervensi Risiko Tinggi

UPAYA MENURUNKAN RISIKO JATUH

IDENTIFIKASI : OBAT YG BERHUBUNGAN DG

PENINGKATAN RISIKO JATUH : SEDATIF,
ANALGESIK, ANTIHIPERTENSI, DIURETIK,
LAZATIF, PSYCHOTROPIKA
GUNAKAN PROTOKOL ==> PEMINDAHAN
PASIEN SECARA AMAN : BRANKAR, KURSI
RODA, TT
EVALUSI BERAPA LAMA RESPON STAF
TERHADAP PANGGILAN PASIEN ( TOILET,
MAKAN, DLL)
GUNAKAN INSTRUMEN UTK MEMPREDIKSI
RISIKO PASIEN JATUH ==> KOMUNIKASIKAN
DG PASIEN/ KEL; BERI TANDA / WARNA
PERHATIKAN LINGKUNGAN : CAHAYA,
KONTROL SUARA/ gunawansudiarto
KEBISINGAN,
60

PENGAMATAN LINGKUNGAN PASIEN RISIKO JATUH

61

gu
na
wa
nsu
dia
rto

Edukasi Jatuh Pasien

Edukasi Jatuh Pasien

6
PENCEGAHAN
DAN
PENGENDALIAN INFEKSI
gunawansudiarto

64

Reduce the risk of health care

-aquiered infections
Requirement : Comply with
current CDC (Center for Disease
Control) hand hygiene
guidelines
WHO : CLEAN CARE IS
SAFER CARE
GETTING YOUR HANDS ON A
CULTURE OF SAFETY

gunawansudiarto

65

JENIS INFEKSI/ HAIs

Infeksi Saluran Kemih

berhubungan dengan
pemakaian kateter urine
menetap
Infeksi Aliran Darah Primer
berhubungan dengan
pemakaian kateter
intravaskuler
Pneumonia berhubungan
dengan pemakaian ventilasi
gunawansudiarto

66

KENAPA PENTING ?

Cara transmisi dari infeksi

yang paling sering adalah
melalui tangan.
Membersihkan tangan adalah
faktor terpenting didalam
mencegah penyebaran
patogen dan resistensi
antibiotika
Angka kepatuhan yang
gunawansudiarto

67

Waktu kerja antiseptik

Hand wash dengan sabun antiseptik

Pertama kali mencuci tangan pada shift
tersebut membutuhkan 5 menit bagi
antiseptik untuk bekerja
Kedua kali dan seterusnya pada shift tersebut
membutuhkan 3 menit bagi antiseptik untuk
bekerja
Sabun antiseptik membentuk film antiseptik /
biokimia yang melindungi tangan temporer

gunawansudiarto

68

cknowledgement : WHO World Alliance for Patient

Safety
gunawansudiarto

69

gunawansudiarto

71

KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Media transmisi kuman
patogen tersering di Rumah
Sakit (Semmelweis,1861),
Penularan penyakit dari pasien
ke pasien melalui tangan
petugas ( Boyce dan Larson
1995 )
Kebersihan tangan baik dan
benar menurunkan insiden
HAIs ( Boyke dan Pittet 2002 )
Kegagalan kebersihan tangan
menyebabkan multi resisten,
wabah
gunawansudiarto

72

MENINGKATKAN KEPATUHAN
Komunikasi, edukasi,informasi
Beri umpan balik kepada petugas
Evaluasi kepatuhan kebersihan
tangan
Berikan motivasi
Kesadaran dan akal sehat
Kampanye kebersihan tangan
Audit kepatuhan
gunawansudiarto

73

Bagaimana Proses
Monitoring
keselamatan pasien ?

Pembuatan sistem pelaporan

secara formal

Pelaporan insiden / kejadian

( KTD/ KNC)
ANALISA INSIDEN / INVESTIGASI

Diduga ada kesalahan prosedur

(Alleged misconduct )
Tindakan perbaikan (Action)
gunawansudiarto

74

Formulir Keselamatan
Pasien

APA YANG
DILAPORKAN ?
KTD
KNC
KEPADA SIAPA
MELAPOR ?

gunawansudiarto

75

Upaya Diagnostik &

Solusi
Risk Grading
Matrix
Risk Analysis :
RCA,
FMEA

1
Pelaporan
.
IKP

Patient
Involvement/
Communicatio
n

Implementasi &
Measurement

Pelatihan
Seminar

KTD
Yan RS
yang lebih
aman
Pandua
n
Pedoma
n
Standar

Analisis/Belaj
ar
Riset

Pengembangan
Solusi

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN

( ADVERSE EVENT ) >>HUMAN
penerbangan :ERROR
human error (40-88
%)
anestesi : human error (65-83%)
KTD TIDAK BISA HANYA DIINTERVENSI
INDIVIDU SAJA SYSTEM !!!

WHO : ADVERSE EVENTS AND ERRORS ARE

SYSMTOMS OF DEFECTIVE SYSTEM, NOT DEFECTS
THEMSELVES
SAZAMA : THE FINDING OF HUMAN ERROR IS LIKELY
TO BE THE START OF AN INVESTIGATION , NOT ITS
CONCLUTION
HUMAN ERROR PROXIMATE CAUSE ( PENYEBAB
LANGSUNG) KTD BUKAN AKAR MASALAH
gunawansudiarto

77

PENDEKATAN SISTEM UNTUK

MEMAHAMI BAGAIMANA KTD
TERJADI

KONDISI
LATEN

KONDISI
YG MEMU
DAHKAN
TERJADI
NYA ERROR

KEGA
GALAN
AKTIF

KTD/
AE

SISTEM
PERTA
HANAN
gunawansudiarto

78

HUMAN ERROR : MODELS AND MANAGEMENT

HAMPIR SEMUA KTD MELIBATKAN KOMBINASI :
1. KEGAGALAN SISTEM PERTAHANAN ATAU SISTEM
BARIER ( kebijakan, prosedur, profesionalisme,
teamworks, peralatan, lingk)
2. KEGAGALAN AKTIF /KEGAGALAN PETUGAS ( ACTIVE
FAILURE ATAU UNSAFE ACTS) FAKTOR MANUSIA
KESALAHAN ATAU PELANGGARAN ( a.human error :
slips,lapses, mistake; b.pelanggaran : rutin,
perkecualian )
3. KONDISI YG MEMUDAHKAN TERJADINYA KESALAHAN
( a. tekanan mental dan fisik: beban kerja >>, b.
Gangguan lingkungan : noise, cahaya,suasana kerja;
c. Supervisi,d. kerjasama tim)
4. KONDISI LATEN ( KEGAGALAN ORGANISASI DAN
MANAJEMEN ) : (a. Komitmen org,b. Org dan mnjm,c.
Lingk.kerja, d. Teamwork,e.individu, tugas, faktor
pasien)
gunawansudiarto

79

KEGAGALAN
AKTIF ( ACTIVE
FAILURE )

VIOLATION
(PELANGGARAN)

ERROR

SLIPS DAN
LAPSES

MISTAKES

RUTIN

PERKECU
ALIAN

BAGAN : KEGAGALAN AKTIF ( ACTIVE FAILURE )

MANUSIA/PETUGAS SEBAGAI PENYEBAB KTD
gunawansudiarto

80

A key to improving patient safety is

honest reporting of errors by health
care professionals (O'Connell, White,
& Platt, 2003)
When health provider make mistakes,
they are held accountable for their
actions
Learning and Continuous
Improvement
gunawansudiarto

81

Quality Improvement
Practice

Penggunaan yang wajar profilaksis pencegahan tromboembolisme vena bagi

yang beresiko (DVT)
Penggunaan betabloker perioperatif
Penggunaan barier steril maksimum waktu pemasangan CVC untuk mencegah
infeksi
Penggunaan yang wajar antibiotik profilaksis untuk mencegah infeksi
pascabedah
Mengharuskan pasien mengingat kembali dan menyatakan bahwa ia telah
diberitahukan semua saat proses informed consent
Penghisapan sekresi subglotik terus menerus mencegah VAP
Penggunaan tempat tidur dekubitus untuk mengurangi tekanan
Penggunaan penuntun ulltrasound realtime saat pemasangan akses sentral
mencegah komplikasi
Pasien mengatur sendiri warfarin untuk mencapai antikoagulasi yang memadai
dan mencegah komplikasi
Pemberian nutrisi yang memadai dengan penekanan makanan enteral dini
pada penyakit kritis dan pasien pembedahan
Penggunaan CVC yang disalut antibiotik untuk mencegah infeksi
gunawansudiarto

82

KESIMPULAN
1.
2.
3.
4.

5.
6.

6 Sasaran Keselamatan Pasien (IPSG)

Ketepatan Identifikasi pasien
Komunikasi yang efektif
Keamanan Obat (yang patut diwaspadai)
Kepastian tepat pasien, tepat lokasi, tepat
prosedur
Pengurangan resiko Infeksi Rumah Sakit
Pengurangan resiko pasien jatuh

gunawansudiarto

83

DAFTAR PUSTAKA

Rhodes RS, Greenberg CC. Patient safety in surgical care: a systems approach. In
Ashley SW (eds) Americn College of Surgeons SURGERY 7 2014 pp 27- 42. Decker
Intellectual Property

Darmawan Hadi,CS, Menuju Pelayanan Kesehatan yang aman ,: Kapita Selkta

Keselamatan pasien rumah sakit, Yogyakarta, Kanisius, 2009

JCAHO, Patient Safety Standard, 2005

Vincenti, Charles, Clinical Risk Management, London, BMJ,Publishing Group,

1995

Phillips, Nancymarie Fortunato. Berry & Kohns operating room technique. 12 th ed

Elsevier Mosby 2013:12, 13, 23, 370 385

Lumenta, N. Kebijakan Nasional Implementasi Keselamatan Pasien Rumah Sakit

di Indonesia. Kongres PABI IV Bandung 13-17 Mei 2014

Djan, F. Hospital Risk Management For Improving Surgical

Patient Safety . Kongres PABI IV Bandung 13-17 Mei 2014
gunawansudiarto

84

International
InternationalPrinciples
Principlesfor
forHealthcare
HealthcareStandards,
Standards,
AAFramework
Frameworkof
ofrequirement
requirementfor
forstandards,
standards,3rd
3rdEdition
EditionDecember
December2007,
2007,
International
InternationalSociety
Societyfor
forQuality
Qualityin
inHealth
HealthCare
Care/ /ISQua
ISQua
th
Joint
JointCommission
CommissionInternational
InternationalAccreditation
AccreditationStandards
Standardsfor
forHospitals
Hospitals44th
Edition,
Edition,2011
2011

Instrumen
InstrumenAkreditasi
AkreditasiRumah
RumahSakit,
Sakit,edisi
edisi2007,
2007,Komisi
KomisiAkreditasi
AkreditasiRumah
Rumah
Sakit
Sakit/ /KARS
KARS
The
ThePatient
PatientSafety
SafetyAdvisory
AdvisoryGroup
Groupadvises
advisesThe
TheJoint
JointCommission
Commissionon
onthe
the
development
developmentand
andupdating
updatingof
ofNPSGs,
NPSGs,2012
2012
World
WorldHealth
HealthOrganization.
Organization.World
Worldalliance
alliancefor
forpatient
patientsafety,
safety,implementation
implementation
st
manual
manualsurgical
surgicalsafety
safetychecklist
checklist(1
(1sted).
ed).Safe
Safesurgery
surgerysaves
saveslives.
lives.
www.who.int/patientsafety/challenge/safe.surgery/en/
www.who.int/patientsafety/challenge/safe.surgery/en/

gunawansudiarto

85