LAPORAN KASUS

Seorang Anak dengan Dengue

Hemorrhagic Fever Grade II dan Status
Gizi baik

PEMBIMBING :
dr. Hartono Sp.A
dr. Slamet Widi Saptadi Sp.A
dr. Zuhriah Hidajati Sp. A Msi Med
dr. Lilia Dewiyanti Sp.A Msi Med
Disusun oleh :
Izka Putri Rahmania ( 406138158 )
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RSUD KOTA SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
22 JUNI 2015 29 AGUSTUS 2015

LAPORAN KASUS
I.

II.

IDENTITAS PASIEN :
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Suku Bangsa
Alamat

:
:
:
:
:
:

An. A
5 tahun
Perempuan
Islam
Jawa
Pucang Gede 1 no. 3 Mranggen, Demak, Jawa Tengah

Orang Tua
Nama Ayah
Umur
Pekerjaan
Pendidikan

:
:
:
:

Tn. B
32 tahun
Karyawan Swasta
SMA

Nama ibu
Umur
Pekerjaan
Pendidikan

:
:
:
:

Ny. M
28 tahun
Karyawan Swasta
SMP

No. CM
Masuk RS
Bangsal

: 330301
: 10 Juli 2015
: NAKULA kamar 1.1

DATA DASAR :
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan dengan alloanamnesis, tanggal 11 Juli 2015
jam 16.00 di ruang Nakula kamar 1.1
Keluhan Utama
: Demam
Keluhan Tambahan
: mual, muntah, nafsu makan
menurun, nyeri ulu hati, mimisan, dan
BAB seperti warna petis
Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum masuk rumah sakit :
Pasien datang dengan keluhan demam tinggi 3 hari SMRS,
demam naik mendadak, demam tinggi terus menerus, tidak
turun meski sudah meminum obat penurun panas. Demam tidak
disertai keluhan menggigil maupun kejang. Menurut ibu pasien,
pasien tampak mengantuk sepanjang hari, nafsu makan dan
minum turun, mual, muntah 5x isi makanan yang dimakan, serta

nyeri ulu hati. Tidak batuk, tidak pilek, tidak mimisan maupun
gusi berdarah, tidak ada bintik merah di kulit, tidak nyeri sendi.
Pasien belum BAB sejak 3 hari, BAK 1x/hari, tidak nyeri, warna
kuning.
1 hari SMRS pasien masih demam tinggi, tampak mengantuk
sepanjang hari, muntah 3x isi makanan yang dimakan, tidak
nafsu makan, serta nyeri ulu hati. BAB 1x pagi hari , konsistensi
lembek, warna seperti petis, tidak ada lendir.
1 jam SMRS pasien mengeluh keluar darah dari hidungnya,
hanya 1x, baru kemudian ibu pasien membawa pasien ke IGD
RSUD Kota Semarang.
Setelah masuk rumah sakit:
Hari pertama dirawat di bangsal Nakula, pukul 16.00 pasien
masih demam tinggi, tampak mengantuk dan hanya tidur,
tampak lemah, tidak nafsu makan, nyeri ulu hati, dan muntah 1x
isi makanan yang dimakan, tampak bintik merah pada kedua
lengan dan kaki. Tidak mimisan, tidak gusi berdarah. Tidak BAB.
BAK 1x/hari, tidak nyeri, warna kuning. Pukul 20.00 pasien
dipindah ke ICU, demam sudah turun, tetapi pasien masih
merasa pusing, mual dan nyeri perut. Pemeriksaan fisik: TD:
110/80mmHg, T 37.7C, HR: 130x/menit, RR: 40x/menit;
abdomen: tampak datar, supel, nyeri epigastrium (+), lingkar
perut=52cm; akral hangat (+/+), petekie (+/+)
Hari kedua dirawat di RS, pasien masih merasa mual dan
pusing, nyeri perut, tampak lemah. Tidak demam, tidak muntah,
tidak sesak, tidak mimisan dan tidak gusi berdarah. Belum BAB,
BAK 3 kali/hari, tidak nyeri, warna kuning. Pemeriksaan fisik: TD
118/82 mmHg, HR: 125x/menit, RR: 32x/menit, T: 36.7C,
palpebra: udem (+/+), abdomen: tampak buncit, tegang, nyeri
epigastrium (+), lingkar perut=58cm; akral hangat (+/+), petekie
(+/+), purpura (+) pada bekas suntikan lengan kanan.

Hari ketiga dirawat di RS, pasien masih mengeluh mual dan

nyeri perut. Tidak demam, tidak muntah, tidak sesak, tidak
mimisan dan tidak gusi berdarah. Belum BAB, BAK 2 kali/hari,
tidak nyeri, warna kuning. Pemeriksaan fisik: TD 110/81 mmHg,
HR: 112x/menit, RR: 28x/menit, T: 36.5 C, palpebra: udem (+/+),
abdomen: tampak buncit, tegang, nyeri epigastrium (+), lingkar
perut=58cm; akral hangat (+/+), petekie (+/+), purpura (+)
pada bekas suntikan lengan kanan.
Hari keempat dirawat di RS, pasien masih mengeluh nyeri
perut. Nafsu makan dan minum sudah kembali seperti semula.
Tidak demam, tidak muntah, tidak sesak, tidak mimisan dan
tidak gusi berdarah. BAB 1x, warna coklat, konsistensi padat. BAK
3 kali/hari, tidak nyeri, warna kuning. Pemeriksaan fisik: TD
109/83 mmHg, HR: 111x/menit, RR: 28x/menit, T: 36.5 C,
palpebra: udem (+/+), abdomen: tampak buncit, tegang, nyeri
epigastrium (+), lingkar perut=58cm; akral hangat (+/+), petekie
(+/+), purpura (+) pada bekas suntikan lengan kanan.
Hari kelima dirawat di RS, pasien sudah tidak merasa mual
dan nyeri perut. Nafsu makan dan minum sudah kembali seperti
semula. Tidak demam, tidak muntah, tidak sesak, tidak mimisan
dan tidak gusi berdarah. BAB & BAK tidak ada keluhan.
Pemeriksaan fisik: TD 110/80 mmHg, HR: 109x/menit, RR:
27x/menit, T: 36.5 C, palpebra: udem (+/+) , abdomen:
tampak buncit, tegang, nyeri epigastrium (+), lingkar perut=55
cm; akral hangat (+/+), petekie (+/+), purpura (+) pada bekas
suntikan lengan kanan.
Hari keenam dirawat di RS, pasien pindah ruang ke bangsal
Arimbi, pasien sudah tidak ada keluhan, nafsu makan dan minum
sudah kembali seperti semula. BAB dan BAB tidak ada keluhan.
Pemeriksaan fisik: TD 109/83 mmHg, HR: 111x/menit, RR:
28x/menit, T: 36.5 C, palpebra: udem (-/-), abdomen: tampak
datar, supel, lingkar perut=53cm; akral hangat (+/+), petekie (+/
+), purpura (+) pada bekas suntikan lengan kanan.

Tanggal

Perjalanan Penyakit dan Diagnosis

10/7/15

22.45

Pengobatan dan
Tindakan

Pasien masuk IGD RSUD Kota

(advice dr. Ari)

U:

Semarang

Th:/

BB:

S: panas 3 hari, perut sakit, muntah, bibir

R/S:

kering, BAB 1x lembek warna spt petis

O : KU/KESS

: TSS/CM

HR:

Kepala

RR:

menutup

t:

Mata

: cekung +/+

N:

Hidung

: NCH (-)

Thorax

: UUB sudah

: simetris (+)

retraksi min

2x0,5A

Inj ceftriaxon
3x400mg

PO: PCT syr

3X1,5Cth
Program:/

cor:/ BJI-II req, m (-), g (-)

p:/ SNV+/+,
rh-/-, wh-/Abdomen

: BU (+)

Ekstremitas

: akral dingin -/-,

Inf RL 15 tpm
Inj ranitidin

pantau KU

dan tanda vital

cek DR dan
Widal

CRT <2s
A: GEDS
20/7/15
U: 4 th10bl

1.0

WIB

(advice dr.Jaga IGD)

Pasien dipindahkan ke bangsal Nakula

Th:/

4 bed 1.2

2 lpm

Inf RL 15 tpm
Inj ranitidin

BB:22kg
R/S:0/3

S: - diare >5x ,ampas (+), lendir (-),

darah (-)

HR:118x/m
RR:24x/m
t: 38,7C
N: i/t kuat

- muntah +
- panas hari ke-2
O: KU/KESS
Kepala

: TSS/ CM
: UUB sudah

2x0,5A

Inj ceftriaxon
3x400mg

Inj PCT
250mg

PO: PCT syr

TD: 110/70

menutup
Mata

: cekung +/+

Mulut

: sianosis -

Hidung

: NCH (-)

Thorax

: simetris (+)

1x20mg
Program:/

pantau KU
dan tanda vital,

retraksi (+)
cor:/ BJI-II req,

monitor tanda-tanda

m (-), g (-)

dehidrasi dan

p:/ SNV+/+,

kejang

rh-/-, wh-/Abdomen

3X1,5Cth

Zinkid

: datar, supel, BU

(pengawasan)

cek DR ulang

(+)
Ekstremitas

: akral dingin -/-,

CRT <2s
A: GEDS
Obs. Febris
vomitus

05.00 WIB
S: - diare berkurang
HR:118x/m

frekuensinya,ampas (-), lendir

RR:24x/m

(-), darah (-)

t: 37,8C

- muntah - panas hari ke 2

N: i/t kuat
TD: 100/70

O: KU/KESS

: TSS/ somnolen

(advice dr.Lilia, SpA)

Th:/

2 lpm

Inf RL 15tpm
Inj Ceftri

: UUB sudah

2x500mg

Extra

Mata

: cekung +/+

obsansentrin 0,5A

Extra PCT inj

Mulut

: sianosis -

Hidung

: NCH (-)

Thorax

: simetris (+)

Kepala
menutup

retraksi (+)

125mg
Program:/

pantau KU

Abdomen

cor:/ BJI-II req,

dan tanda vital,

m (-), g (-)

monitor tanda-tanda

p:/ SNV+/+,

dehidrasi dan

rh-/-, wh-/-,

kejang

: datar, supel, BU

(+)
Ekstremitas

: akral dingin -/-,

(pengawasan)

terapi
antibiotik 5 hari
berturut-turut

CRT <2s
A: GEDS
Hipertermi
07.30 WIB

(advice dr.Lilia, SpA)

S: -muntah sering

Th:/

- panas hari ke 2
O: KU/KESS

: TSB/ somnolen

pindah ICU
HES

: UUB sudah

220cc/10mnt

Inf

Mata

: cekung +/+

RL220cc/1jam

02 masker 6

Mulut

: kering (+)

Hidung

: NCH (-)

Thorax

: simetris (+)

Kepala
menutup

diganti

retraksi (+)
cor:/ BJI-II req,
m (-), g (-)
p:/ SNV+/+,
rh-/-, wh-/-,
Abdomen

: datar, supel, BU

(+)
Ekstremitas
CRT <2s
LP: 70cm
A: GEDB

l/mnt

Zink Stop!

Inj Ceftri

: akral dingin +/+,

metronidazol
2x500mg

Lacto B 2x1
sachet
Program:/
Cek DR, GDS,
elektrolit CITO!

advice dr.Lilia, SpA)

08.30 WIB di Ruang ICU

Th:/

HR:155x/m

S: BAB cair 2X, panas hari ke 2

RR:43x/m

O: Terpasang NGT

guy440r 880cc

t: 38,8C

KU/KESS

succ/10mnt
Bila masih

: Lemah/ somnolen

N: i/t

Kepala

: UUB sudah

lemah

menutup

spO2: 92%

Mata

: cekung +/+

Mulut

: kering (+)

Hidung

: NCH (-)

Thorax

: simetris (+)

Inf RL

dehidrasi, diulangi

retraksi (+)
cor:/ BJI-II req,
m (-), g (-)

lagi.

Smecta 2x1
sachet

Inf guyur
880cc sudah masuk

Natrium 5meq

Kalium 5meq

Inf RL
230cc/jam

p:/ SNV+/+,
rh-/-, wh-/-,
Abdomen

Program:/
Evauasi 4 jam

: datar, supel, BU

(+)
Ekstremitas

: akral dingin +/+,

CRT >2s
LP: 70cm
A: GEDB

advice dr.Lilia, SpA)

Th:/

13.00 WIB
S: BAB cair 2X, panas hari ke 2
O: Terpasang NGT
HR:173x/m

KU/KESS

RR:40x/m

Kepala

t: 38,8C

menutup

N: i/t

: Lemah/ somnolen

Inf RL total

154cc/jam

Inf Kaen3b +
NaCl 3% + KCL

: UUB sudah

100cc/jam

Sucralfat

Mata

: cekung +/+

lemah

Mulut

: kering (+)

3x1cth

Ranitidin

SpO2: 98%

Hidung

: NCH (-)

3x0,5A

Thorax

: simetris (+)

retraksi (+)

sachet
cor:/ BJI-II req,
m (-), g (-)
p:/ SNV+/+,

Program:/
Evauasi 4 jam
Cek DR, GDS,
elektrolit

rh-/-, wh-/-,
Abdomen

Lacto B 3x1

: datar, supel, BU

(+) meningkat
Ekstremitas

: akral dingin +/+,

Spastik, CRT >2s

LP: 70cm

advice dr.Lilia, SpA)

A: GEDB

Th:/

80cc/jam

Nacl 5mq +

16.00 WIB
S: BAB cair 2X, ampas (+), pamas
HR:173x/m

(+) hari ke 2, distensi abdomen

RR:40x/m

(+).

t: 38,8C

O: Terpasang NGT

N: i/t

Cairan NGT berwarna coklat

lemah

KU/KESS

SpO2: 98%

Inf RL

: Lemah/ apatis

KCL 5mq @7,5

mEq/kgBB/hari

Inf Dopamin
3mEq/kgBB/hr

Inj
Meropenem

: UUB sudah

2x800mg

Inj Amikasin

Mata

: cekung +/+

Mulut

: sianosis -

2x120mg

Inj Dexa 3x1A

Inj

Hidung

: NCH (-)

Thorax

: simetris (+)

Kepala
menutup

retraksi (+)
cor:/ BJI-II req,
m (-), g (-)
p:/ SNV+/+,
rh-/-, wh-/-,
Abdomen

: datar, supel, BU

Metronidazol
2x500mg

Inj Ranitidin
3x20mg

Inj PCT
3x120mg

PO:

Novalgyn
3x1cth

(+) meningkat
Ekstremitas

Sukralfat

: akral dingin +/+,

Spastik
CRT >2s
LP : 75cm
A: Syock Sepsis
Imbalance Elektrolit
Curiga meningitis TB
Curiga meningitis Tifosa

3x2cth

Diazepam
2x3,5mg

Lacto B
3x1sachet

Zinc 1x20mg

Smecta STOP!
Program:/
X-foto RLD
Konsul Bedah
untuk Vena seksi
Cek DR,
elektrolit, IgM
Salmonella, UR,
FR, PTT, APTT
Konsul Sp.S

21/7/15

11.00 WIB

(visit dr.Hartono

S: Penurunan Kesadaran, sesak

Sp.A)

U: 4th 10bl

O: Terpasang NGT

Th:/

BB:22kg

Cairan NGT berwarna coklat

R/S:1/4

Dilakukan Pemasangan Intubasi

A: obs. Penurunan kesadaran ec.

HR:194x/m

Syock Sepsis

RR:48x/m

Imbalance Elektrolit

t: 38,1C

Susp. DHF

N:i/t cukup

GEDS

Sp

Gagal nafas

94%

Inf RL

10cc/kgBB/1jam

Lanjut Inf RL
80cc/kgBB/jam

Inj
Meropenem
2x800mg

Inj Metro
2x500mg

Inj Amikasin
2x125mg

Inf PCT
200mg
Program:/
Cek DR, elektrolit,
BGA.

16.00 WIB
S: pasien sopor, nafas spontan (+)
O: Terpasang NGT dan VM
HR:230x/m

Cairan NGT hematemesis

RR:38x/m

KU/KESS

: TSB/Sopor

t: 41C

Kepala

: UUB sudah

N:i/t cukup

menutup

Sp

Mata

: cekung +/+

Mulut

: kering (+)

Hidung

: NCH (-)

Thorax

: simetris (+)

98%

Th:/

Inj Ca

Gluconase 2x5cc ac
aqua

Loading RL
200cc dalam 1 jam
(advice dr.Lilia Sp.A)
Loading

cor:/ BJI-II req,

Gelofusin 160cc

m (-), g (-)

dalam 10 mnt,

p:/ SNV+/+, rh+/

diulang 2x bila HR

+, wh-/-,
: datar, supel, BU

(+) meningkat
Ekstremitas

Sp.A)

retraksi (+)

Abdomen

(advice dr.Hartono

: akral dingin -/-,

Spastik
CRT <2s

tidak turun.

Selanjutnya
Gelo 160cc/jam

Extra inj
kalnex 125mg +
methyl 0.5A

Dexa STOP!
Ganti

A: obs. Penurunan kesadaran ec.

Syock Sepsis
Imbalance Elektrolit
Susp. DHF
GEDS
Gagal nafas

methylprednison
3x0.5A

SP Dozmicum
2.5mg/jam

SP Dopamin
diganti Dobutamin
5mg

Usaha PRC
250cc, FFP 3 unit
bila panas sudah
turun (<38c)

Bila HR

<160x/m
gelofusin
5cc/kgBB/jam
Program:/
Cek DR, elektrolit,
22/7/15

08.00 WIB

(visit dr.Hartono,

S: pasien sopor, nafas spontan (+)

SpA)

U: 4th 10bl

O: Terpasang NGT dan VM

Th:/

BB:22kg

Cairan NGT hematemesis

R/S:2/5

KU/KESS

: TSB/Sopor

Kepala

: UUB sudah

5mg

Gelofusin

HR:230x/m

menutup

RR:38x/m

Mata

: cekung +/+

t: 41C

Mulut

: kering (+)

N:i/t cukup

Hidung

: NCH (-)

Sp

Thorax

: simetris (+)

98

retraksi (+)
cor:/ BJI-II req,
m (-), g (-)
p:/ SNV+/+, rh+/
+, wh-/-,
Abdomen

: datar, supel, BU

(+) meningkat
Ekstremitas

: akral dingin -/-,

Spastik
CRT >2s
A: obs. Penurunan kesadaran ec.
Syock Sepsis
Imbalance Elektrolit
Susp. DHF
GEDS
Gagal nafas

Dobutamin

80cc/jam

Amikasin
2x125mg

Meporenem
2x800mg

Metronidazol
2x500mg

Inj ranitidin
3x0.5g

Inj Ca
gluconas 2x8cc

Inj Kalnex 1A

Inj Vit K 1gr

Usaha PRC,
FFP
Program:/

Cek DR,
Elektrolit

22.40 WIB
S: pasien sopor, nafas spontan (+)
O: Terpasang NGT dan VM
HR:176x/m

Cairan NGT hematemesis

RR:28x/m

KU/KESS

: TSB/Sopor

t: 40C

Kepala

: UUB sudah

N:i/t cukup

menutup

Sp

Mata

: cekung +/+

Mulut

: sianosis -

pH: 7.29

Hidung

: NCH (-)

pCO2:

Thorax

: simetris (+)

45.6

retraksi (+)

88%

pO2: 207.9

cor:/ BJI-II req,

HCO3:

m (-), g (-)

20.6

p:/ SNV+/+, rh+/

BE: -5

+, wh-/-,
Abdomen

: datar, supel, BU

(+) meningkat
Ekstremitas

: akral dingin +/+,

CRT >2s
A: Asidosis Respiratoris Kompensata
Penurunan Kesadaran Ec. Syock
Septik
23/7/15

01.30 WIB
S: tidak ada respon
O: nadi tidak teraba
A: Cardaic Arrest
P: RJP
01.40 WIB

(visit dr.dendy)
Th/
lanjut

S: tidak ada respon

O: EKG Asystole
Pupil midriasis total (+/+)
A: PWS

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat dirawat di RS
: disangkal
Riwayat alergi
: disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa
Riwayat Persalinan dan Kehamilan
Anak perempuan lahir dari ibu G1 P0 A0 hamil 39 minggu, lahir
secara spontan ditolong oleh bidan, anak lahir langsung menangis,
berat badan lahir 2900 gram, panjang badan 49 cm, lingkar kepala
saat lahir dan lingkar dada saat lahir ibu lupa.
Kesan : N. Aterm, Berat Badan Lahir Cukup, vigorous baby
Riwayat Pemeliharaan Prenatal
Ibu secara rutin memeriksakan kandungan ke bidan terdekat.
Pasien rutin memeriksakan diri ke bidan 1x/bulan hingga
kelahiran.
Selama ibu hamil, Ibu tidak mengalami sakit apapun saat
kehamilan, tidak mengkonsumsi jamu, obat-obatan macam
apapun ketika mengandung.
Riwayat Pemeliharaan Postnatal
Pemeliharaan post natal dilakukan di bidan terdekat dan anak
dalam keadaan sehat
Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak
Pertumbuhan
Berat badan lahir : 2900 g, Panjang badan lahir : 49cm

Berat badan sekarang : 19 kg, panjang badan sekarang : 105 cm

Perkembangan
Senyum
: 2 bulan
Miring
: 3 bulan
Tengkurap : 4 bulan

Duduk
Merangkak
Berdiri

: 7 bulan
: 8 bulan
: 10 bulan

Kesan : pertumbuhan anak baik, perkembangan anak baik

Riwayat Makan dan Minum Anak
Ibu mengaku memberikan ASI sampai usia 6 bulan
Mulai usia 6 bulan, diberikan buah-buahan lunak (pisang) dan
bubur susu
Mulai usia 10 bulan anak diberikan bubur dan nasi tim saring
Mulai usia 1 tahun anak diberikan makan sesuai dengan
makanan keluarga
Pola makan anak saat ini biasa mengkonsumsi nasi, telur, tahu,
tempe, ikan, daging ayam, dan terkadang buah-buahan. Anak
jarang makan sayur. Frekuensi makan 2-3x/hari.
Kesan kualitas dan kuantitas makanan: baik
Riwayat Imunisasi

BCG

: 1x ( 0 bulan,scar (+) )

Polio

: 4x (0,2,4 dan 6 bulan)

DPT

: 3x (2,4 dan 6 bulan)

Hepatitis B

: 3x (0,1, 2 bulan)

Campak

: 1x (umur 9 bulan)

Kesan : Imunisasi dasar diikuti dengan baik dan ibu selalu

mengikuti jadwal KMS
Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah dan ibu pasien bekerja sebagai karyawan swasta. Penghasilan
keluarga digunakan untuk menanggung 1 anak. Biaya pengobatan
ditanggung pemerintah (BPJS NON PBI)
Kesan : Sosial ekonomi cukup
Data Perumahan
Kepemilikan rumah : Kontrak

Keadaan rumah : Dinding rumah tembok, 2 kamar tidur, 1 kamar

mandi, 1 dapur, limbah dibuang ke septik tank dan selokan yang
ada
Keadaan lingkungan : perumahan yang berdekatan dan padat
PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 11 Juli 2015 di ruang Nakula
Anak perempuan usia 5 tahun 10 bulan (70 bulan), BB = 19 kg kg,
TB = 115 cm
Kesan Umum : Compos mentis, tampak sakit sedang, tampak
lemah
Tanda Vital :
Nadi = 132 x/menit ; isi dan tegangan cukup
Laju Napas = 32 x/menit
Suhu = 38,4C (Aksilla)
Status Internus
Kepala
: Mesocephal
Mata
: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata
cowong -/-, refleks pupil langsung dan tidak langsung +/+, pupil
isokor 3mm
Hidung
:
Telinga
:
Mulut
:
Tenggorok
:

nafas cuping hidung -/-, sekret -/discharge -/bibir kering +, bibir sianosis -, trismus
ukuran tonsil T1-T1, kripta tidak melebar, detritus -,

uvula terletak di tengah, mukosa faring tidak hiperemis

Leher
: simetris, pembesaran kelenjar getah bening -, kaku
kuduk
Thoraks :
Paru :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: pergerakan dinding kanan dan kiri simetris

: stem fremitus pasien sama kuat
: sonor pada kedua lapang paru
: suara pernafasan vesikuler +/+, Rhonki -/-,

wheezing -/Jantung :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: Iktus kordis tidak tampak

: Iktus kordis teraba pada ICS ke 5
: batas atas ICS 3 linea parasternal sinistra
batas kanan ICS ke 5 parasternal dekstra
batas kiri ICS 5 lateral mid clavicularis sinistra

Auskultasi

: Bunyi Jantung 1 dan 2 reguler, murmur -, gallop

Abdomen :
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

: datar
: bising usus (+) normal
: timpani
: supel, turgor kulit cepat kembali, nyeri

tekan epigastrium (+), hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Genitalia

: Perempuan dalam batas normal, labium mayor

menutupi labium minor

Anorektal
: dalam batas normal
Kulit
: ruam (-), petekie (+)
Ekstremitas : Superior akral dingin -/-, akral sianosis -/-, edema
-/-, CRT <2/<2
Inferior akral dingin -/-, akral sianosis -/-, edema
-/-, CRT <2/<2
Pemeriksaan neurologis
R. fisiologis : dalam batas normal
R. patologis : tidak ditemukan refleks patologis
Pemeriksaan tanda rangsang meningeal
Pemeriksaan kaku kuduk : negatif
Pemeriksaan Laseque : negatif
Pemeriksaan Kernig : negatif
Pemeriksaan Brudzinsky 1 : negatif
Pemeriksaan Brudzinsky 2 : negatif
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal

Hb

Ht

Leukosit

Trombosit

10/7/2015

15.2

44,40

3.000

68.000

11/7/2015
Pagi

16.5

47.50

4.900

27.000

11/7/2015
Sore

17.3

49.60

6.300

23.000

12/7/2015
Pagi

15.5

46.10

10.800

15.000

12/7/2015
Sore

14.7

43.20

11.100

11.000

13/7/2015

14.5

42.60

13.200

14.000

14/7/2015

10.7

37.30

12.700

30.000

15/7/2015

8.9

26.50

6.500

67.000

16/7/2015

9.3

26.60

12.800

77.000

Pemeriksaan Rontgen RLD (11/7/2015)

Kesan: cor tak tampak kelainan; pulmo PEI 2%
PEMERIKSAAN KHUSUS
Data Antopometri
Anak perempuan usia 5 tahun 10 bulan (70 bulan), BB = 19 kg kg,
TB = 115 cm
Pemeriksaan status gizi
WAZ : BB median = 19 20.3 = - 0.56 (normal)
SD low
2.30
HAZ : TB median = 115 115.1 = - 0.02 (normal)
SD low
4.80
WHZ
: BB median = 19 20.3 = - 0.76 (normal)
SD low
1.7
Kesan : Status gizi baik
III.

RESUME
Telah diperiksa seorang anak perempuan usia 5 tahun 10
bulan dengan berat badan 19 kg dan panjang badan 115 cm dengan
keluhan
Pada pemeriksaan fisik didapatkan:
Kesan Umum : Compos mentis, tampak sakit sedang, tampak
lemah
Tanda Vital :
Nadi = 132 x/menit ; isi dan tegangan cukup
Laju Napas = 32 x/menit
Suhu = 38,4C (Aksilla)
Status Internus
Mulut
: bibir kering +
Kulit
: petekie (+)
Abdomen :

Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

: datar
: bising usus (+) normal
: timpani
: supel, turgor kulit cepat kembali, nyeri

tekan epigastrium (+), hepar tidak teraba, lien tidak teraba,

lingkar perut: 48 cm
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan:

IV.

DIAGNOSA BANDING :
Demam 3 hari
A. Menurut :

Demam dengue

Gastroenteritis

ISPA

Infeksi telinga

B. DD/ demam dengue:

Demam chikungunya

Demam tifoid

Leptospira

Malaria

C. DD/ DHF:

Demam chikungunya

ITP

Anemia Aplastik

Perdarahan spontan

DHF

ITP

Status Gizi Baik

V.

DIAGNOSA SEMENTARA
Dengue Hemorrhagic Fever Grade II dengan Efusi Pleura
Status Gizi Baik

VI.

TERAPI :
Infus RL 140cc/jam (7cc/kgBB/jam) selama 4 jam
Injeksi:

Ranitidine

Vitamin C

1 x 100 mg IV

Parasetamol

3 x II cth

Sucralfat

3 x I cth

x 10 mg IV

PO:

Program :

Jika keadaan klinis tidak terdapat perubahan atau

memburuk --> infus volvulen 200cc/jam (10cc/kgBB/jam)
selama 4 jam

Jika terjadi perbaikan --> lanjutkan dengan infus RL

100cc/jam (5cc/kgBB/jam) selama 4 jam --> lanjutkan
dengan infus RL 60cc/jam seterusnya sampai kondisi
pasien stabil

VII. PROGNOSIS :
Quo ad vitam
Quo ad sanationam
Quo ad functionam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

VIII. USULAN :
Pantau keadaan umum pasien, TTV dan diuresis setiap jam
Pantau laboratorium darah rutin (Hb, Ht, Leukosit dan
Trombosit) setiap pagi dan sore
IX.

NASIHAT :
Menjelaskan bahwa anak curiga tersangka infeksi virus
dengue

Menjelaskan tentang pemeriksaan yang akan dilakukan

berulang untuk memantau kadar trombosit.

Menjelaskan mengenai perjalanan penyakit
Menjelaskan tentang tanda-tanda bahaya (letargi, nyeri perut,

shock)
Menghindari makanan yang berwarna merah atau coklat.
Menjelaskan bahwa fase kritis pada anak ini pada hari ke-4-7
tanda-tanda bahaya DHF Letargi, sakit perut
berlebihan, perdarahan hebat.