Presentasi Kasus

Lenny Puspa Sari

Deslia Anggarini S.
M. Fakhrul Yusman

Identitas

Nama
: An. S. M. C
Jenis kelamin
: Perempuan
Usia
: 5 th 10 bulan
Alamat
: Klaten
Tanggal masuk RS : 17 Januari 2013

ANAMNESIS
Keluhan Utama

Demam

Diagnosis Banding Demam (WHO, 2005)

Demam tanpa tanda lokal
DF/DHF/DSS
Malaria
Typhoid Fever
ISK
Sepsis
Behubungan dgn infeksi HIV

Demam disertai tanda lokal

ISPA
Pneumonia
Otitis media
Sinusitis
Mastoiditis
Abses tenggorokan
Meningitis
Infeksi jaringan lunak & kulit
Demam rematik akut

Diagnosis Banding Demam (WHO, 2005)

Demam dengan ruam
Campak
Rubella
Eksantema subitum
Demam skarlet
DHF
Infeksi virus lain
(chikungunya, enterovirus)

Demam lebih dari 7 hari

Typhoid Fever
TB (milier)
Endokarditis infektif
Demam rematik akut
Abses dalam

Riwayat Penyakit Sekarang

O.S. tiba-tiba demam mulai jam 18.00, tidak diukur

tetapi menurut ibu tidak terlalu tinggi
Diberi paracetamol (1 sendok) di rumah tetapi demamnya
tidak turun malah tambah tinggi
O.S. juga mengeluhkan nyeri perut di bagian ulu hati,
lemas (+), nafsu makan berkurang, mual (-), muntah (-),
pusing (+), pegal-pegal (-), nyeri sendi (-), mimisan (-),
gusi berdarah (-), ruam-ruam merah (-), batuk (-), pilek
(-).
BAB tidak lancar dan BAK lebih jarang daripada
biasanya.

 Demam tidak turun-turun dan tetap tinggi, tetapi

suhu tidak diukur.
O.S. mencret 1 kali, kira-kira 300cc, ampas (-),
cucian beras (-), hanya air, berwarna kuning, lendir
(-), darah (-).
Nyeri perut (+), lemas (+), mual (-), muntah (-),
pusing (-), pegal-pegal (-), nyeri sendi (-), mimisan
(-), gusi berdarah (-), ruam-ruam merah (-), batuk
(-), pilek (-).
O.S. dibawa ke praktek dokter umum dan diberi obat
paracetamol dan obat maag keluhan tidak
membaik, nafsu makan tetap berkurang, BAK juga
berkurang.

 Keluhan menetap, demam tidak turunturun.

Mencret (+) 1 kali sama seperti sebelumnya,
volume sekitar 300cc.
Mual (-), muntah (-), pusing (-), BAK
berkurang.
O.S. dibawa ke puskesmas dan diberi
paracetamol dan obat maag keluhan
tidak membaik

 O.S. datang ke IGD RSST dengan keluhan

demam makin lama makin tinggi dan terus
menerus sejak 6 hari yang lalu (sekarang
demam hari ke 7). Demam dirasakan lebih
tinggi pada malam hari.
Pusing (+), mual (-), muntah (-), nyeri perut
(+), mimisan (-), kejang (-), mencret (-)
BAK terakhir jam 15.00, sudah 2 hari belum
BAB, minum mau, nafsu makan berkurang,
batuk (-), pilek (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

Serupa (-)
Riw demam lama (-)
Riwayat asma (-)
Alergi makanan/obat (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Serupa (-)
Asma (-)
Alergi (-)
Hipertensi (-)
DM (-)

Lingkungan

Tetangga yang sakit serupa (-)

Typhoid fever (-)
DF/DHF (-)
Tinggal di/pergi ke daerah endemis malaria (-)

Silsilah Keluarga
71th

40th

60th

36th

56th

65th

30th

38th

34th

32th

28th
30th

10th

5 th 10 bulan

25th

Riwayat Pribadi
Antenatal Care
Saat hamil (kehamilan kedua/ G2P1A0) ibu
berusia 30th.
Rutin kontrol ke bidan selama masa kehamilan.
Kenaikan BB selama hamil : lupa.
Keluhan mual(+), muntah (+)
Riwayat minum obat selama kehamilan (-)
Riwayat demam saat kehamilan (-), trauma(-),
DM(-), HT(-), kejang(-), mual/muntah
berlebihan(-)

Kesan ANC : baik

Natal Care
Persalinan spontan, usia kehamilan cukup bulan
(9 bulan), warna air ketuban jernih, dibantu oleh
bidan
BBL 3400kg, PB 49cm
Bayi langsung menangis kuat, wajah tidak tampak
kebiru-biruan

Kesan NC : BBLC, CB, SMK, spontan

Postnatal Care
Control rutin di bidan
Perawatan tali pusat baik, infeksi (-), perdarahan
(-), kuning (-)
Imunisasi dasar lengkap

Kesan PNC : Baik

Riwayat Makan

0-6 bulan : ASI eksklusif

6 bulan-12 bulan : ASI + bubur Sun
12 bulan-2 tahun: ASI, susu, nasi, sayar, lauk
2 tahun-sekarang:
Makan 2-3x/hari nasi, sayur, ayam, ikan, buah,
mie instant, suka jajan
Minum 4 gelas/hari air, susu

Kesan : riwayat asupan gizi cukup

Riwayat Perkembangan
Social Senyum 3 bln
Bahasa Berbicara lancar 24 bln
Motoric kasar Tengkurap 4 bln
Duduk 6 bln
Merangkak 9 bln
Berdiri 12 bln
Berjalan 12 bln
Motoric halus memegang obyek 4 bln

Kesan : Perkembangan cukup baik

Imunisasi
Menurut ibu, anak mendapatkan imunisasi
dasar program pemerintah sesuai jadwal dan
lengkap

Kesan : Imunisasi lengkap

Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Anak tinggal di rumah bersama ayah, ibu dan kakak

Pekerjaan ayah: buruh
Pekerjaan ibu: ibu rumah tangga
Rumah permanen dengan dinding tembok, atap
genting. Anggota keluarga 4 orang
Sumber air berasal dari sumur dgn sanyo. WC
terdapat di dalam rumah, menggunakan bak mandi
dan sering dikuras
Air minum berasal dari air sumur yang dimasak
Kesan : Sosial, ekonomi menengah ke bawah,
kondisi lingkungan cukup baik

Anamnesis Sistem

Termoregulasi: demam (+), lemas (+)

CNS: kejang (-), penurunan kesadaran (-), pusing (+)
CV: sesak (-), nyeri dada (-)
Resp: batuk (-), pilek (-), sesak (-), pembengkakan di
dagu-leher (-)
GIT: muntah (-), penurunan nafsu makan (+), nyeri
perut ulu hati (+), BAB tidak lancar
Muskuloskeletal: gerakan yang tidak disadari (-), bengkak
sendi (-), nyeri sendi (-)
Urogenital: BAK berkurang
Integumentum: ikterik (-), ruam (-), kulit mengelupas (-)

Eksklusi DDx Demam dari Anamnesis

Demam tanpa tanda lokal
DF/DHF/DSS
Malaria
Typhoid Fever
ISK
Sepsis

Demam disertai tanda lokal

ISPA
Pneumonia
Otitis media
Sinusitis
Mastoiditis
Abses tenggorokan
Meningitis
Infeksi jaringan lunak & kulit
Demam rematik akut

Eksklusi DDx Demam dari Anamnesis

Demam dengan ruam
Campak
Rubella
Eksantema subitum
Demam skarlet
DHF
Infeksi virus lain
(chikungunya, enterovirus)

Demam lebih dari 7 hari

Typhoid Fever
TB (milier)
Endokarditis infektif
Demam rematik akut
Abses dalam

Pemeriksaan Fisik
KU : CM, lemah
VS : HR 100x/mnt, RR 20x/mnt, T 39,9C
Status gizi

BB : 18kg
TB : 105cm
TB//U : 0SD<Z<-1SD
BB//U : 0SD<Z<-1SD
BMI= 16,3, BMI // U = 0SD<Z<1SD

Kesan : Gizi baik

Pemeriksaan Fisik
Rumpel-leede test (-)
Leher : Limfonodi tidak teraba
Thorax :
Jantung :
Inspeksi : iktus cordis tampak di SIC V LMCS, dbn
Palpasi : iktus cordis teraba di SIC V LMCS, thrill (-)
Perkusi : cardiomegaly (-)
Auskultasi : S1 S2 (+), murni, reguler, bising(-), gallop (-)

Paru :
Ins : simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-)
Palp : NT(-), pengembangan paru simetris
Perk : sonor +/+
Aus : vesikuler +/+, ronchi-/-, wheezing -/-

Pemeriksaan Fisik
Abdomen :

Inspeksi : datar, DP//DD

Auskultasi : BU (+) normal 10 x / menit,
Perkusi : timpani (+), ascites (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (+) ulu hati, hepar dan
lien tidak teraba

Pemeriksaan Fisik
Ekstremitas :
Akral hangat, nadi teraba kuat, CRT < 2 , edema (-),
petechiae (-)

Kepala :
Mata : edema (-), konjungtivitis (-), konjungtiva
anemis (-), sklera ikterik(-), mata cowong (-)
Telinga : discharge(-)
Hidung : discharge (-), nasal flare (-), epistaxis (-)
Mulut : mukosa bibir kering (+), lidah kotor (+),
cyanosis (-), gusi berdarah (-)
Faring : hiperemis (-)

Resume Anamnesis dan Px Fisik

Dari anamnesis didapatkan :
Demam makin lama makin tinggi, terus-menerus sudah 7
hari, dirasakan lebih tinggi pada malam hari
Lemas (+)
Pusing (+)
Nyeri perut ulu hati (+)
Mimisan (-), gusi berdarah (-)
BAB tidak lancar: mencret (+) 1x/hari selama 3 hari,
lendir (-), darah (-), 1xmencret 300cc, waktu masuk
RS belum BAB selama 2 hari
Di keluarga & lingkungan tidak ada yang sakit serupa

Resume Anamnesis dan Px Fisik

Dari pemeriksaan fisik didapatkan
Demam suhu 39,9C
Gizi baik
Rumple-leede test (-)
Cor & Pulmo dbn
Abdomen : NT (+) ulu hati, hepatosplenomegali
(-), ascites (-)
Petechiae (-)
Lidah kotor (+)

Eksklusi DDx Demam dari Pemeriksaan Fisik

Demam tanpa tanda lokal
DF/DHF/DSS
Malaria
Typhoid Fever
ISK
Sepsis

Assessment
Typhoid Fever dd DF

Planning Diagnostic
Pemeriksaan Darah Rutin
Pemeriksaan Serologi:
Widal
Kadar IgM dan IgG
Blood Culture selective medium 10% aqueous
oxgall atau nutritious medium tryptic soy broth
dan di inkubasi pada suhu 37C selama 7 hari

Pemeriksaan Penunjang (Darah Rutin)

WBC (103/L)
RBC (106/L)
HGB (g/dL)
HCT (%)
MCV (fL)
MCH (fL)
MCHC (pg)
PLT (103/L)
RDW (fL)
PDW (fL)
MPV (fL)
P-LCR (%)
Diff
LYM%
MXD%
NEUT%
LYM# (103/L)
MXD# (103/L)
NEUT# (103/L)

17-1-2013

18-1-2013

Range normal

3,6
4,15
11
32,2
77,6
26,5
34,2
91
33
18,4
11,7
39,9

4,8
4,07
10,7
31,9
78,4
26,3
33,5
83
35,3
17,4
11,7
41,6

6-17,5
4.1-5.3
11.3-14.1
33-41
80-99
27-31
33-37
150-450
35-47
9-13
7.2-11.1
15-25

31,9
5,7
62,4
1,1
0,2
2,3

39,1
7,1
53,8
1,9
0,3
2,6

19-48
0-12
40-74
1-3.7
0-1.2
1.5-7

Pemeriksaan Penunjang
Widal (17/1/2013)
S. Typhi O: 1/320
S. Typhi H: 1/160

Diagnosis Kerja
Typhoid Fever

Planning Therapy

Monitor KU/VS/BC/tanda-tanda shock

IVFD RL 3cc/kgBB/jam 14 tpm
Paracetamol 10mg/kgBB/x 180mg (k/p)
Inj. Chloramphenicol 25mg/kgBB/x 4x450mg
Check DR/12 jam

Planning Diet
Diet: bubur 3x1 porsi
E: 90kkal/kgBB/hari 1620 kkal/hari
P: 3g/kgBB/hari 54g/hari
C: 3cc/kgBB/jam 14 tpm

Planning Edukasi
Short-term:
Bed rest
Kebutuhan cairan dan nutrisi dicukupi
Makan makanan yang mudah dicerna
Setelah demam reda, dapat segera diberikan makanan
yang lebih padat dengan kalori cukup
Long term:
Hindari makan & minum di tempat yang tidak hygienis
Mencuci tangan dengan sabun sebelum makan
Memasak air hingga matang sebelum di minum

Terima Kasih